ICU中以护士为主导的谵妄预防方法：基于NICE指南的感觉调节随机对照试验

谵妄（delirium）是可预防但在重症监护室（ICU）环境中普遍存在的并发症，不成比例地增加患者发病率和医疗成本。虽然环境干扰（如光线/噪音）是可改变的危险因素，但尽管有指南推荐，护士主导的非药物策略在日常实践中可能实施不足。本研究旨在评估一种简单的整体性护理干预——眼罩和耳塞——降低ICU患者谵妄发生率的效果。该研究于2024年5月至9月在土耳其伊斯坦布尔一家公立医院的成人综合重症监护室开展了一项随机对照试验（randomised controlled trial, RCT）。患者被分配至干预组（夜间使用眼罩和耳塞，同时辅以谵妄预防指南）或对照组（仅使用谵妄预防指南）。谵妄评估采用Richmond躁动-镇静量表（Richmond Agitation Sedation Scale, RASS）和护理谵妄筛查量表（Nursing Delirium Screening Scale, Nu-DESC）。研究共随机分配190例患者。干预组中有10例未接受干预，其中9例不愿继续，1例接受气管插管。最终分析纳入180例患者（每组90例）。干预组谵妄发生率较对照组降低62%（7.8% vs. 20%, p = 0.001）。此外，干预组谵妄发生时间更晚（2.57 ± 0.79 vs. 1.89 ± 0.85天, p = 0.001），且Nu-DESC评分组间差异显著（p = 0.001）。结论表明，在NICE（National Institute for Health and Care Excellence）一致性谵妄预防指南基础上，夜间使用眼罩和耳塞与ICU患者谵妄发生率降低和发生时间延迟相关。作为一种可扩展的非药物方法，该干预提供了一种可行、低成本的方案，使护士能够通过整体性、以患者为中心的护理主导谵妄预防。进一步研究有助于阐明其在不同ICU环境中的可推广性。

该论文发表于《Nursing in Critical Care》，旨在探讨以护士为主导、基于NICE（National Institute for Health and Care Excellence）指南的感觉调节干预对ICU（intensive care unit，重症监护室）患者谵妄（delirium）预防的效果。

**研究背景与意义**

谵妄是一种严重的神经精神综合征，以急性起病的注意力、意识和认知波动性障碍为特征。在普通患者中发病率约为30%，但在ICU患者中可高达70%–90%。ICU谵妄与死亡率增加、住院时间延长密切相关。高龄、泌尿道或呼吸道感染、跌倒史及既存认知障碍均为危险因素。临床上，谵妄表现为三种亚型：亢进型（躁动不安）、低亢型（嗜睡及反应性降低）和混合型。其中低亢型谵妄在危重患者中最为常见，却也最常被漏诊，导致识别和治疗延迟。环境因素——如持续噪音、不间断人工照明、不良气味、感觉超负荷、缺乏认知刺激、社会隔离、活动受限及睡眠障碍——在危重患者谵妄的发生和持续中起重要作用。ICU谵妄的病理生理学为多因素性，涉及炎症、神经递质失衡及与危重疾病相关的应激反应。预防被认为是谵妄管理中最有效的方法。NICE指南推荐了多种非药物干预措施用于谵妄预防，其中睡眠卫生被认为是最有效的方法之一，包括优化患者环境、控制光线和噪音水平、集中进行护理操作、保护睡眠周期等。既往研究表明，耳塞和眼罩可改善ICU患者的睡眠卫生，但将此类方法与NICE推荐的全部预防措施联合应用的研究尚有限。

**研究设计与方法**

该研究采用单中心随机对照试验设计，于2024年5月至9月在土耳其伊斯坦布尔一家三级大学医院的84张床位成人综合ICU（Level-3）中进行。该ICU每月收治约200例患者。基于预估20%的谵妄发生率、90%置信水平和5%误差范围，计算所需样本量为157例。在1004例入院中，250例符合纳入标准，最终180例同意参与并被随机分组。纳入标准包括：年龄≥18岁；无运动、感觉或听力障碍及沟通问题；ICU入院24小时内；RASS评分在−1至+1之间；Nu-DESC评分<2；耳眼部无伤口或感染；愿意使用眼罩和耳塞。排除标准包括：镇静状态或数据收集期间需要镇静；因气管插管无法沟通；已诊断精神疾病；严重影响沟通的听力损失。患者按医院信息系统自动生成的条形码号码奇偶性进行简单随机化（偶数至干预组，奇数至对照组），该流程为预设规则，临床医生无法影响分组。该试验为开放标签设计。

干预措施方面，两组均实施基于NICE指南的"谵妄预防指南"（Delirium Prevention Guide），该指南包含定向力维护、睡眠卫生、疼痛控制、水化、感觉辅助设备使用及早期活动等非药物干预内容，由ICU医护团队每日同一时间完成，主要责任归属护士。指南使用前对全体ICU护士进行了为期4天的培训，并通过病例练习确保RASS和Nu-DESC评分的一致性。干预组在此基础上额外于每晚午夜至凌晨6点使用眼罩和耳塞（仅5例患者要求15分钟休息），眼罩为个人重复使用，耳塞每日更换。对照组除不使用眼罩和耳塞外，其余步骤完全相同。Nu-DESC由责任护士每班（昼夜各一次）应用，对疑似谵妄患者增加评估并经主管医生和护士确认。一旦发生谵妄，数据收集及眼罩耳塞使用即终止，但常规临床谵妄监测继续。

数据分析采用IBM SPSS Statistics（version 27）。连续变量以均值±标准差（最小值–最大值）表示，正态性采用Shapiro-Wilk检验；组间比较采用独立样本t检验（非正态分布时采用Mann-Whitney U检验）。分类变量以n（%）表示，采用卡方检验或Fisher精确检验。采用logistic回归模型探索选定危险因素与谵妄发生的相关性，估计比值比（odds ratio, OR）及95%置信区间（confidence interval, CI）。检验水准设为p < 0.05。

**研究结果**

人口学特征显示，两组在年龄、性别、入院诊断和合并症方面无显著差异（p > 0.05），但入院诊断分布差异显著（p < 0.001），对照组癌症相关诊断比例更高（44.4%）。干预组术后监测为最常见入院诊断（42.2%）。基线时两组均无患者需要侵入性机械通气或非侵入性通气支持，物理约束使用均为0。

主要结果显示：干预组谵妄发生率为7.8%，对照组为20%，差异显著（p = 0.001）。Nu-DESC评分0分与≥2分者组间差异显著（p = 0.001）。干预组谵妄平均发生时间为2.57 ± 0.786天，对照组为1.89 ± 0.847天，差异显著（p = 0.001）。谵妄在第一日及第四日后均未在两组中观察到。组间仅第二夜出现显著差异（p = 0.033）。谵妄发生日在各天均具统计学意义（p = 0.001），平均Nu-DESC评分亦差异显著（p = 0.001）。

在评估的谵妄危险因素中，对照组意识波动发生率更高（28.9% vs. 16.7%, p = 0.036），而干预组镇痛药使用报告率更高（47.8% vs. 37.8%, p = 0.011）。相关性分析显示，干预组中谵妄发生与年龄≥65岁呈弱相关，与多种合并症呈中度相关，与GCS（Glasgow Coma Scale，格拉斯哥昏迷量表）评分<15呈强相关；谵妄风险随年龄增加6.7倍，随合并症增加4.5倍，随GCS降低增加1.25倍。对照组中，谵妄发生与意识波动、异常血钠值及低饱和度呈弱相关，与GCS<15呈中度相关；风险分别增加5.9倍、1.2倍、2.0倍和1.4倍。

**讨论与结论**

该研究讨论了眼罩和耳塞在预防ICU患者谵妄中的效果。高水平刺激如人工光和噪音会扰乱睡眠并促进谵妄发生。既往研究已证明减少环境刺激可降低谵妄风险。该研究发现干预组谵妄率（7.8%）显著低于对照组（20%），两组主要区别在于夜间眼罩和耳塞的使用，而基线特征及NICE一致性非药物睡眠卫生措施的实施具有可比性。该研究的关键贡献在于评估了一种务实的、以护士为主导的感觉调节干预叠加于结构化谵妄预防指南之上，而非与无任何标准化非药物预防的常规护理比较。此外，对照组仅使用"谵妄预防指南"的谵妄发生率低于部分文献估计，可能反映了指南基础预防应用于所有患者的获益；在此较低风险背景下，眼罩和耳塞的额外减效提示与常规预防策略联用时可能具有增量效益。

研究人员观察到ICU住院时间在干预组较对照组更短。已知谵妄使恢复过程复杂化，需要更多观察和干预，因此发生谵妄的患者ICU住院时间延长。虽然ICU住院时间受多种因素影响需谨慎解读，但此差异与谵妄延长ICU住院和增加资源使用的证据一致。

意识波动和疼痛是谵妄的重要影响因素。对照组认知功能障碍率高于干预组。疼痛与谵妄存在强关联，但二者关系复杂：镇痛药特别是阿片类药物可能增加谵妄风险。该研究中疼痛以二元患者报告指标（有/无）捕获，镇痛药暴露仅记录为是/否，缺乏疼痛强度测量及详细镇痛药物类/剂量数据，故无法就疼痛控制充分性或镇痛方案对谵妄结果的具体贡献得出结论。

谵妄发生时间在两组间也存在差异。对照组在第二日夜间谵妄发生率高于干预组（p < 0.05）。夜间睡眠质量差和睡眠-觉醒周期紊乱会破坏褪黑素-皮质醇平衡，为谵妄发生铺平道路。干预组使用眼罩和耳塞通过减少夜间刺激改善了睡眠和休息，可能降低了夜间时段的谵妄易感性。Nu-DESC评分显示对照组谵妄严重程度低于干预组，但减少谵妄发生率的干预不一定能减轻一旦发生时的严重程度，且谵妄事件较少时严重程度比较可能检验效能不足。

老年和合并症是已知的谵妄危险因素。对照组中意识波动、异常血钠值和氧合受损患者的谵妄风险增加。NICE指南指出维持电解质平衡和优化氧合对预防谵妄至关重要。既往研究将异常血钠值与谵妄相关联，包括术后环境。氧合不足与谵妄的关系在ICU和术后环境中尤为重要，脑氧合降低可能通过诱发脑灌注不足、氧化应激和炎症过程促进谵妄，尤其在老年或高风险手术患者中。两组中GCS均是增加谵妄发生率的变量，低GCS评分作为意识受损的指标也会增加谵妄风险。

该研究的局限性包括：单中心设计可能限制可推广性；开放标签设计无法完全排除实施和评估偏倚；未进行正式的评价者间可靠性测试；未直接测量睡眠质量；未应用正式谵妄风险预测评分，衰弱状态和详细手术分型未系统记录，无法调整这些已建立的谵妄预测因素，残留混杂可能存在。

研究结论为：在该研究中，在NICE谵妄预防指南指导下加用眼罩和耳塞应用，与ICU住院患者谵妄发生率降低相关。眼罩和耳塞干预是一种可行、低成本且无创的应用。该研究强调了环境干预在谵妄管理中的重要性，并提示结构化、基于指南的护理可能有助于改善临床结局。