近红外吲哚菁绿成像在胃癌D2淋巴结清扫术中的疗效：一项东西方队列对比的系统评价与Meta分析

准确的D2淋巴结清扫是治愈性胃癌手术的基石。近红外吲哚菁绿（near-infrared indocyanine green, NIR-ICG）荧光成像已作为一种辅助技术出现，可增强淋巴管可视化，可能改善淋巴结获取并支持术中D2淋巴结清扫的评估。然而，这些结果的全球可重复性及其在不同手术场景中的适用性仍不确定。研究人员按照PRISMA指南进行了一项系统评价和Meta分析（PROSPERO注册号：CRD420251166824）。检索电子数据库和临床试验注册库中比较NIR-ICG引导与常规D2淋巴结清扫术治疗胃癌的研究。采用Knapp-Hartung校正的随机效应模型。亚组分析评估了手术量和地理区域。使用Cochrane RoB 2和ROBINS-I工具评估偏倚风险。共纳入11项研究，其中7项满足主要分析的质量阈值（992例患者）。NIR-ICG引导显著增加了淋巴结获取量，优于传统手术（平均差=9.08；95%置信区间7.70-10.46；p<0.001），且未延长手术时间或增加严重并发症。亚组分析显示在低手术量中心获益更大（d_高手术量=0.66 vs d_低手术量=1.68；p=0.01），中国和意大利队列之间结果相当。未检测到显著异质性或发表偏倚。NIR-ICG荧光成像显著改善了淋巴结获取量，并可能在选定场景中支持D2淋巴结清扫的完整性而不影响安全性。该技术在不同手术场景中表现出一致的疗效，对低手术量机构的标准化和培训可能尤为有利。尽管结果令人鼓舞，但仍需谨慎解读并进行更详细的手术结局分析。

本研究发表于《Surgical Oncology》，旨在系统评价近红外吲哚菁绿（near-infrared indocyanine green, NIR-ICG）荧光成像在胃癌D2淋巴结清扫术中的疗效，并比较东西方队列的临床结局。

研究背景方面，准确的淋巴结清扫是胃癌手术肿瘤学质量的关键决定因素之一，D2淋巴结清扫的范围和完整性直接影响患者预后。目前，微创手术方式因其良好效果而被广泛采用，但该手术技术要求高，其质量在很大程度上依赖于外科医师经验、中心手术量及操作标准化程度。NIR-ICG荧光成像已成为增强胃切除术中淋巴解剖可视化的有前景工具。经内镜下黏膜下或术中浆膜下注射后，ICG与血浆蛋白结合并通过淋巴系统转运，在近红外光下实现实时荧光显影。既往研究表明NIR-ICG引导可增加获取的淋巴结数量，近期数据还提示其对长期总生存期有直接积极影响。然而，现有证据大多来源于以中国、日本和韩国为代表的高手术量东方中心，这些地区的外科专业能力、操作标准化程度及患者特征与西方实践存在显著差异，导致研究结果的普适性受到质疑。此外，虽然扩大D2淋巴结清扫范围仅能使部分患者获益，但学界对于NIR-ICG成像究竟应用于提高标准手术完整性还是超越常规指南扩大清扫范围仍存在分歧。基于此，研究人员开展了此项针对东西方队列对比的系统评价和Meta分析。

研究人员采用的主要技术方法包括：按照PRISMA指南进行系统检索，检索数据库包括PubMed、Embase、Scopus和CENTRAL，同时检索ClinicalTrials.gov和EU Clinical Trials等试验注册库，纳入标准基于PICO框架制定，比较NIR-ICG引导D2淋巴结清扫术与传统白光可视化手术；采用随机效应模型结合限制性最大似然估计（restricted maximum likelihood estimation, REML）及Knapp-Hartung校正进行效应量合并；使用Cochrane RoB 2工具评估随机对照试验偏倚风险，使用ROBS-I工具评估非随机研究偏倚风险；进行亚组分析评估手术量（低手术量定义为研究期间纳入少于30例患者）和地理区域（限制为中国和意大利队列进行区域差异分析）的影响，通过Egger回归检验、漏斗图视觉检查及剪补法评估发表偏倚。

研究结果显示，在主要分析中，研究人员将分析限制于达到预设质量阈值的研究（ROBINS-I至少为中度偏倚风险或RoB 2存在一定担忧）。7项研究共992例患者纳入主要分析，结果显示NIR-ICG引导组较传统手术组淋巴结获取量显著增加（平均差=9.08；95%置信区间7.70-10.46；p<0.001），效应量范围为每例患者额外获取5.71至10.7枚淋巴结，且统计异质性极低（τ²=0.00；I²=0%）。所有纳入研究均一致支持吲哚菁绿荧光引导的效果。两组的平均淋巴结计数均超过推荐阈值15枚，但各中心非ICG组平均淋巴结获取量存在显著差异（19.6至40.1枚）。

在低手术量分析中，纳入全部11项研究，采用Cohen's d以校正额外研究的较低质量和较大异质性。总体效应为d=0.68（95%置信区间0.534-0.822；p<0.001），无统计异质性（τ²=0.00；I²=2%）。亚组分析显示高手术量中心效应量d=0.66（95%置信区间0.542-0.771；p<0.001），低手术量中心效应量d=1.68（95%置信区间0.188-3.164；p=0.04），亚组间异质性检验p=0.01，表明低手术量中心可能从NIR-ICG成像中获得更大获益。

在区域差异分析中，排除2项低手术量研究及1项越南研究后，纳入8项研究进行国家间比较。中国与意大利队列结果高度可比：中国d=0.63（95%置信区间0.49-0.77；p<0.001），意大利d=0.60（95%置信区间-0.25-1.46；p=0.07），亚组间无显著差异（p=0.88），尽管意大利亚组因研究数量少而未达统计学显著性。

在手术时间与并发症方面，合并全部11项研究的分析显示，手术时间差异（平均差=-8.47分钟；95%置信区间-21.1至4.147；p=0.163）和术后并发症（风险比=0.02；95%置信区间-0.017至0.049；p=0.257）均无统计学意义。发表偏倚方面，Egger回归检验p=0.666，剪补法未识别缺失研究，表明发表偏倚不太可能影响合并结果。

讨论部分，研究人员指出NIR-ICG引导显著改善胃癌D2淋巴结清扫的淋巴结获取量，且未增加术后并发症风险或延长手术时间，这与既往已发表的Meta分析及多中心研究结果一致。该研究首次严格限定纳入标准为将技术用于验证D2淋巴结清扫完整性，从而实现了极低异质性（I²=0%）。亚组分析提示低手术量中心可能尤其受益于NIR-ICG引导的淋巴结清扫，这可能归因于实时荧光标测的标准化和教学优势，有助于克服微创D2淋巴结清扫的学习曲线。东西方队列间无显著区域差异，进一步表明该技术可在不同手术环境中推广。然而研究人员也强调，在由经验丰富的外科医师实施的解剖学准确的D2淋巴结清扫中，清扫范围理论上应主要依据手术平面和解剖结构而非荧光本身确定，因此淋巴结获取量增加的一种可能解释是荧光改善了本可能次优的清扫的完整性。此外，增强的可视性可能在某些情况下促使超出预期解剖边界的清扫，因此"验证"而非"引导"的方法值得考虑。同时，较高的淋巴结计数可能部分反映了标本中荧光淋巴结的体外识别和改善的获取，而非手术清扫内在完整性的真实差异。

研究结论指出，NIR-ICG荧光成像显著改善淋巴结获取量，并可能在选定场景中支持D2淋巴结清扫的完整性而不影响安全性。该技术在不同手术场景中表现出一致疗效，对低手术量机构的标准化和培训可能尤为有利。尽管结果令人鼓舞，但仍需谨慎解读并进行更详细的手术结局分析。