代谢（功能障碍）相关脂肪性肝病（MAFLD）或代谢（功能障碍）相关脂肪变性肝病（MASLD）是全球范围内最常见且增长最快的慢性肝病病因。自2020年以来，源自澳大利亚的关于MASLD/MAFLD的流行病学研究数量大幅增加。本叙述性综述总结了这些针对该病患病率、自然史、预后评估及管理的关键流行病学研究。澳大利亚现有文献显示，根据命名差异，成人患病率为三分之一至五分之二，且无论采用何种术语，心血管疾病风险均显著升高。当前本地数据支持基于无创纤维化检测的疾病分期策略，管理仍以饮食与生活方式干预为核心，针对性药物治疗已进入研发后期阶段。
1 引言
过去半个世纪，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）——或其修订名称代谢（功能障碍）相关脂肪性肝病（MAFLD）——已成为慢性肝病的首要病因，最新全球荟萃分析显示超过三分之一的成人受此疾病影响。其患病率与肥胖、糖尿病流行同步上升，三者通过共同的致病标志胰岛素抵抗紧密关联，均属于更广泛的心脏代谢综合征组成部分，可导致多器官系统高发病率与早逝风险。2020年前，尽管澳大利亚地区肥胖率高，但针对NAFLD/MAFLD的流行病学与临床负担研究十分匮乏，早期基于国际数据的马尔可夫模型预测澳大利亚该病的发病率与患病率将在本十年持续上升，并伴随显著经济负担。近年来多项标志性研究填补了这一空白，为澳大利亚国家公共卫生讨论提供了关键本地数据，最终推动首部面向基层医生的MAFLD筛查、监测与管理多学会临床实践指南于2025年在《澳大利亚医学杂志》发布。同时，2020年后疾病命名发生转变，MAFLD与MASLD的诊断标准均基于存在代谢功能障碍背景下的肝脏脂肪变性，核心差异在于MASLD需排除其他肝病病因而MAFLD无需此要求，因此MASLD更接近传统NAFLD定义，MAFLD诊断范围更广且可能提示更高不良预后风险。本综述旨在整合澳大利亚关于MASLD/MAFLD流行病学、自然史、预后评估及管理的本土研究证据，聚焦成人人群，并提出未来研究方向。
2 方法学
研究人员检索了PubMed数据库中截至2025年9月发表的、针对澳大利亚人群的NAFLD、MAFLD和/或MASLD相关研究，涵盖流行病学、临床结局与管理领域，同时追溯纳入研究的参考文献。排除儿科与青少年（年龄<18岁）队列，不纳入酒精性脂肪性肝病相关内容。性别分类依据出生时的生物学特征划分为男性/女性。
3 流行病学
澳大利亚成人MASLD/MAFLD粗患病率汇总显示，早期研究多采用丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高作为替代指标，1994–1995年Busselton健康研究中患病率为9%，2011–2012年澳大利亚健康调查为11.2%，但ALT升高对肝脏脂肪变性的诊断敏感性低且特异性不足，不适用于现代流行病学研究。基于影像学这一肝活检脂肪变性的理想替代手段，仅有社区为基础的Raine研究对588名27岁参与者行磁共振成像检查，2016–2018年患病率为17%。脂肪性肝病指数（FLI）是经验证且易获取的肝脂肪变性诊断工具，获主要学会指南推荐用于流行病学研究。2021年起，多项基于Crossroads与澳大利亚糖尿病、肥胖与生活方式（AusDiab）研究的人群数据分析显示，2016–2018年Crossroads II（CR-2）队列中MASLD年龄与性别标准化患病率为35.7%，超重/肥胖、糖尿病、代谢综合征人群的患病率分别达51%、61%与70%，凸显代谢功能障碍与疾病的密切关联；同队列MAFLD粗患病率为47.2%，差异源于MAFLD更包容的诊断标准。AusDiab研究MAFLD患病率为37%，基线人口学与CR-2相当。Crossroads两项研究（2001–2003与2016–2018）的纵向分析显示，MASLD年龄与性别标准化患病率从32.4%（95%置信区间29.5%–35.4%）升至35.4%（95%置信区间31.3%–39.5%），P<0.01，女性升幅高于男性，且与中心性与全身性肥胖率上升、外卖食品消费频率增加平行；该研究同时发现农村地区MASLD患病率高于城市，但AusDiab研究未观察到城乡地理差异。针对≥70岁老年人群的ASPREE研究（2010–2014）显示，FLI定义的MASLD患病率为33.0%，随年龄增长（70–72岁至≥85岁）逐步下降，同队列MAFLD患病率为38%，需注意该研究排除了有临床心血管或脑血管病史的人群，健康程度优于普通老年人群。此外，本地数据显示慢性乙型肝炎患者中合并MASLD的比例为14%–18%，但缺乏丙型肝炎病毒或其他慢性肝病与MASLD共病的相关数据。
4 自然史
4.1 肝脏相关不良结局
肝脏相关主要结局为失代偿期肝病（腹水、肝性脑病、静脉曲张出血），此前需经历肝硬化与肝细胞癌阶段，均为肝移植指征。昆士兰健康数据集链接的回顾性队列研究显示，2007–2019年间超过10,000例MASLD住院患者中位随访4.6年，4.4%进展为失代偿期肝硬化（依据国际疾病分类第十版澳大利亚修订版编码）；糖尿病是疾病进展的关键危险因素，无肝硬化人群中使其风险升高3倍，与肝硬化共存时风险升高14倍；另一项昆士兰研究未发现原住民身份与失代偿期肝硬化进展存在关联。CR-1人群队列链接研究中位随访19.7年显示，代谢综合征危险因素对MASLD与MAFLD的失代偿肝病发病风险具有叠加效应，社区队列中不足0.5%的参与者发生原发性肝癌。西澳大利亚州链接研究纳入1597例MASLD患者，5年累积风险分别为失代偿期肝硬化4.7%（95%置信区间3.5%–6.2%）、肝细胞癌1.4%（95%置信区间0.9%–2.3%）、肝移植0.95%（95%置信区间0.56%–1.61%）、肝病相关死亡2.8%（95%置信区间2.0%–3.9%），多数不良事件发生率低于其他病因肝病（慢性乙型肝炎除外）。另有研究显示，过去三十年间澳大利亚MASLD相关肝细胞癌与肝移植需求显著上升。
4.2 肝外发病与死亡
国际研究一致表明，MASLD/MAFLD患者的肝外发病与死亡——尤其是心血管疾病（CVD）与肝外肿瘤——发生频率高于失代偿期肝硬化进展。CR-1队列分析显示，校正已确立的心脏代谢危险因素后，MASLD与MAFLD仍独立使3点主要不良心血管事件（MACE）风险升高1.5倍，但二者均未独立与心房颤动相关。ASPREE队列分析则显示，中位随访4.4年时MASLD独立使心房颤动风险升高1.5倍；在该老年队列中，MASLD还独立与持续性身体残疾相关，但有趣的是与痴呆风险降低相关。综上，现有澳大利亚文献支持代谢综合征危险因素与MASLD/MAFLD的患病率、严重程度存在双向关联，反之MASLD/MAFLD也会影响代谢综合征的不良结局。尽管疾病相关发病率升高，CR-1普通人群与ASPREE试验队列中均未检测到MASLD/MAFLD个体的心血管疾病相关死亡率或全因死亡率升高，与国际研究结果一致，反映了MASLD/MAFLD疾病谱内的异质性，凸显以患者为中心的风险分层的重要性。
5 预后评估
文献明确证实，肝纤维化分期是MASLD/MAFLD患者肝脏相关不良结局（失代偿或死亡）的首要预测因素。由于肝活检存在有创性、可及性有限、抽样误差、成本高、读片者内与读片者间变异等问题，目前已开发多种无创检测用于肝纤维化分期，可分为血液标志物、影像学标志物或二者联合，以及直接与间接纤维化标志物，用于指导MASLD/MAFLD患者的监测与管理路径。
5.1 纤维化分期判定
昆士兰单中心前瞻性研究纳入2015–2017年间252例MASLD患者，行全面肝纤维化分期（含纤维化-4指数[FIB-4]、NAFLD纤维化评分[NFS]、增强肝纤维化[ELF；西门子医疗]检测、振动控制瞬时弹性成像[VCTE；即FibroScan，Echosens]及19%患者的肝活检），该队列因来自糖尿病门诊或基层识别的高危特征，晚期纤维化/肝硬化比例（15%）高于普通社区人群。研究显示，单独使用FIB-4或NFS对排除显著纤维化的敏感性较低，但二者结果均低时排除率可达90%；ELF（≥9.8）与VCTE（≥8.2 kPa）同时升高对活检证实的晚期纤维化/肝硬化的阳性预测值达96%。西澳大利亚州单中心最大活检证实MASLD研究纳入2004–2018年间271例患者，晚期纤维化比例为31%，结果显示FIB-4对排除晚期纤维化的阴性预测值约为86%，优于其他一线无创检测；同一团队研究证实，糖尿病会削弱无创检测对晚期纤维化/肝硬化的判别能力，仅Hepascore（PathWest）在糖尿病患者中受试者工作特征曲线下面积≥0.80。上述证据支持现行指南推荐将FIB-4用于排除晚期纤维化，FIB-4>1.3时建议转诊至肝病科或行二线专有检测（VCTE、ELF、Hepascore），但目前这些二线检测尚未纳入澳大利亚医疗保险福利计划覆盖，成本成为广泛应用的障碍。
5.2 临床结局预测
多项研究验证了肝纤维化无创检测对临床结局的预测价值。昆士兰前述研究的随访分析（中位随访4.2年）显示，基线VCTE肝硬度测量值升高是无创检测中对肝脏相关事件的最佳预测指标；西澳大利亚州多中心872例MAFLD队列中，Hepascore对肝脏相关事件的预测性能优于一线无创检测；一项研究开发的新评分“NAFLD结局评分”纳入易获取的临床与生化变量，在推导（西澳大利亚州）与验证（国际）队列中对肝脏相关事件的预测性能均优于现有复用肝纤维化无创检测。维多利亚州2008–2019年大型回顾性多中心研究纳入超过6000例行VCTE检查的MASLD患者，链接国际疾病分类第十版临床结局数据，22653人年随访显示，肝硬度测量值升高独立与全因死亡率相关，每增加5 kPa全因死亡率呈阶梯式上升。CR-1队列研究显示，常规血液检测构成的多种无创检测对MASLD与MAFLD个体的全因、心血管疾病相关及肝外肿瘤相关死亡率均具有中到优秀的预测性能；MASLD与MAFLD命名差异不影响FIB-4或NFS结果为不确定或高风险（即建议肝病转诊）的患者比例。ASPREE分析显示，多个肝脏脂肪变性血清替代标志物与MACE、心房颤动及身体残疾相关，且低ALT水平与全因死亡率升高相关。基因风险分层方面，脂质代谢相关基因的多个变异虽与进行性MASLD/MAFLD相关，但在ASPREE老年队列中均未显示与MACE或全因死亡率风险升高相关，可能与生存偏倚及入组时已排除有临床动脉粥样硬化性心血管疾病的人群有关。综上，澳大利亚文献不仅支持现行指南推荐对确诊MAFLD患者使用无创检测进行肝纤维化分期，同时提示FIB-4>1.3应提醒临床医生警惕肝脏与肝外不良结局风险，需加强代谢综合征危险因素管理以降低心血管疾病风险，并落实适龄与性别人群恶性肿瘤监测，但该应用模式的有效性仍需未来研究验证。
6 管理
6.1 饮食与生活方式
数十年来，MASLD/MAFLD的管理基石一直是饮食与生活方式调整，同时评估并治疗代谢综合征危险因素，既预防肝病进展，也降低肝外不良结局（尤其是心血管疾病）的发生风险。减重是核心目标，临床试验显示7%与10%的体重下降可分别实现代谢（功能障碍）相关脂肪性肝炎（MASH）缓解与纤维化逆转，但在无抗肥胖药物与减重手术辅助的情况下，个体与人群层面均难以实现并维持该目标。澳大利亚试点研究将12例活检证实的MASLD成人随机分配至地中海饮食或低脂高碳水化合物饮食（LF-HCD）组6周，洗脱期后交叉换组，结果显示地中海饮食较LF-HCD更能减少定量肝脏脂肪变性并改善胰岛素敏感性标志物；但两项更大样本量（n=42与n=48）的随机对照试验比较地中海饮食与低脂饮食12周的疗效，均未发现两组间肝脏脂肪含量或胰岛素抵抗的差异，仅George团队的研究显示两种饮食均能减少内脏脂肪。ASPREE事后分析显示，更高的地中海饮食依从性与MASLD现患率降低相关。
6.2 新兴药物治疗
全球范围内针对MASH的新型药物治疗管线正在快速发展。胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1）司美格鲁肽的里程碑3期随机对照试验证实，其可改善非肝硬化MASH的组织学脂肪性肝炎并实现纤维化逆转，已在美国获批，但对已确诊MASH相关肝硬化的疗效尚不明确，相关3期试验正在进行中；多种其他GLP-1单药或联合其他肠促胰素/肠内分泌激动剂的疗法也在评估用于纤维化型MASH的疗效。2026年，澳大利亚治疗商品管理局批准司美格鲁肽用于治疗非肝硬化MASH，这是该国首个获批用于该适应症的药品，这类药物有望以单一疗法覆盖代谢综合征的多种不良结局。机制新颖的MASH特异性药物也处于不同研发阶段：甲状腺激素受体β激动剂Resmetirom是美国首个获批的MASH治疗药物，基于MAESTRO-NASH 3期随机对照试验结果；成纤维细胞生长因子21（FGF-21）激动剂早期试验结果积极，甚至显示治疗96周可实现肝硬化逆转，相关3期试验已在澳大利亚启动；联合治疗方案也处于探索阶段，小型概念验证研究显示了不同代谢靶向药物联用的安全性与有效性的初步证据，这对注册试验中存在的无应答人群具有重要意义。目前尚待明确这些药物能否获得澳大利亚治疗商品管理局与药物福利咨询委员会批准用于相关适应症，包括如何基于现有无创检测筛选适用患者、治疗中疗效/无效监测、疗程设定及对硬临床终点的影响。值得注意的是，澳大利亚糖尿病学会针对合并糖尿病的MAFLD患者的临床护理指南已推荐，对共病或合并肥胖的MAFLD患者使用抗肥胖药物，优先选择肠促胰素类似物。
7 澳大利亚研究优先级
尽管过去5年澳大利亚成人MASLD/MAFLD的流行病学数据已大幅完善，仍存在诸多未解问题。未来本地研究应聚焦：不同诊疗场景（基层至三级医疗）的前瞻性研究，纳入代表性不足人群（如澳大利亚原住民与托雷斯海峡岛民），评估代谢综合征参数与人体测量学变化对临床结局的影响，建立并评价新型照护模式，开发MASLD/MAFLD特异性临床结局风险预测工具，以及制作公众教育材料。具体包括：纵向重复数据采集队列（如Busselton或AusDiab）评估人体测量、生化与临床特征变化对肝脏与肝外结局的影响；链接现有数据集与医疗保险福利计划/药物福利计划数据，分析处方药物（如阿司匹林、他汀类、降糖药尤其是肠促胰素类似物）对临床结局的影响；明确澳大利亚MASLD/MAFLD患者的肝外肿瘤风险及肝病对已知危险因素之外的恶性肿瘤风险的贡献；依托DRUID研究等明确MASLD/MAFLD对原住民与托雷斯海峡岛民的影响及其与非原住民人群的差异；使用验证问卷评估不同疾病分期（无纤维化、纤维化、肝硬化）对患者生活质量的影响；开发基层医疗中识别高危（纤维化型）MASH的精准临床预测工具；开发肝细胞癌风险预测工具以确定无肝硬化MASLD/MAFLD患者的监测获益人群；开发与验证纳入MASLD/MAFLD的心血管疾病风险预测工具，并与现行澳大利亚心血管疾病风险计算器进行比较；开展新型服务递送模式的随机试验（如护士主导MASLD/MAFLD门诊、专科门诊、基层两级纤维化分期）评估其安全性、有效性与成本效益；推进睾酮替代治疗男性合并低睾酮MASLD患者的疗效试验；验证MASH特异性疗法对硬临床终点（阻止肝病进展、失代偿、肝移植需求与肝病相关死亡）的疗效。
8 结论
澳大利亚已拥有关于MASLD/MAFLD流行病学、自然史与预后评估的稳健数据。MASLD患病率约为35%，MAFLD因诊断更包容，患病率接近40%。对大多数MASLD/MAFLD患者而言，发病与死亡负担主要来自心血管疾病与肝外肿瘤，而非肝脏相关不良结局。糖尿病是无论是否合并肝硬化，均导致进行性肝病与肝脏相关发病/死亡的重要危险因素。多种易获取的无创肝纤维化替代检测不仅能分期肝纤维化（肝脏相关不良结局的最重要危险因素），还可预测肝外发病与死亡风险。尽管MASH管理正从单纯行为干预向药物治疗转型，但目前澳大利亚的药物应用仍受限于监管限制。
