使用环形引流术管理皮肤脓肿

**摘要（通俗语言总结）**

皮肤和软组织感染，即皮肤脓肿，在初级保健和急性护理环境中是常见的问题。治疗皮肤脓肿的金标准是传统的切开引流（CID）。环形引流技术（LDT）是一种安全有效的替代方法，可以避免过早闭合、填充和重新填充带来的疼痛，并减少后续医疗护理的需求。使用LDT还需要较小的切口，从而形成较小的疤痕，这对于美观效果尤为重要。LDT为患者提供了以患者为中心、美观且高效的治疗选择，在舒适度、依从性和护理结果方面都有所改进，同时对于处理皮肤脓肿的急诊临床医生来说也是一个实用的选择。

**皮肤脓肿**是常见的皮肤和软组织感染，通常通过传统的切开引流（CID）进行治疗。本文描述了环形引流技术（LDT）作为一种安全有效的替代方法。LDT使用较小的切口，并采用环形物代替填充物，有助于防止过早闭合，减少填充和重新填充时的疼痛，并且通常可以减少后续就诊的需要。由于LDT留下的疤痕较小，因此在追求美观效果时特别有用。总体而言，LDT是一种以患者为中心、美观且高效的选择，适用于处理皮肤脓肿的急诊临床医生。

**背景**
皮肤和软组织感染（SSTIs），通常表现为皮肤脓肿，在初级保健和急性护理环境中是一个常见问题（Gottlieb & Peksa, 2018; Stevens et al., 2014; Thompson, 2014），每年估计有1400万次就诊（Ramakrishnan et al., 2015）。管理方法通常包括药物治疗、手术干预或两者的结合，选项包括抗菌剂、传统切开引流（CID）和环形引流技术（LDT）。尽管CID长期以来一直被认为是金标准（Stevens et al., 2014），但新的证据表明LDT同样有效，能够提供类似的临床结果，同时提高患者满意度、减轻疼痛并增强对后续护理的依从性。在急诊护理环境中，LDT能够高效地处理脓肿，无需额外的准备或手术时间，使用容易获得的材料，并便于家庭护理，进一步改善患者的体验（Schechter-Perkins et al., 2020）。

**美国的情况**
皮肤和软组织感染（SSTIs），尤其是皮肤脓肿的发病率在美国持续上升，过去十年门诊就诊量增加了近50%（Kaye et al., 2015）。这些感染最常见于5岁以下的儿童和65岁以上的成人，糖尿病、肥胖、免疫功能低下或近期住院的患者风险更高。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的定植进一步增加了易感性和复发率，大约四分之一的定植患者会经历再次感染（Kaye et al., 2019）。在美国，SSTIs导致了340万次急诊科（ED）就诊，估计费用为4亿美元（Schechter-Perkins et al., 2020）。传统的CID方法常与不适、更多的后续就诊和潜在并发症相关（Brody et al., 2019; Mohamedahmed et al., 2021）。这些限制凸显了需要寻找替代的、基于证据的技术，以保持疗效、减少医疗资源使用并提高患者满意度。LDT作为一种微创、以患者为中心的方法，提供了与CID相当的效果，同时具有更高的舒适度、简化的后续护理和更少的后续需求。Schechter-Perkins等人（2020）发现，在急诊科使用LDT在实现脓肿完全愈合方面不逊于CID，且并发症更少。尽管一些研究较旧，但最近的文献继续引用并扩展了这些基础研究。最新证据一致支持LDT的效果与CID相当或更好，这进一步证明了基于证据的实践的可靠性和临床相关性。

**管理**
皮肤脓肿的管理应基于患者的临床表现。患者常见的症状包括红斑、发热和硬结（Vermandere et al., 2018）。波动的存在证实了真皮内的脓液积聚，有助于区分脓肿和蜂窝织炎（Martinez, 2020）。在急诊环境中，即时超声（POCUS）可以通过解剖可视化帮助准确诊断脓肿和蜂窝织炎，并指导安全的引流操作（Euerle, 2020）。临床评估应确定脓肿的位置、大小和深度，并识别任何全身性表现，如发热、心动过速、低血压或白细胞增多（Stevens et al., 2014）。美国传染病学会的指南将切开引流确定为治疗金标准。抗生素治疗传统上用于高风险患者，包括有全身症状的患者、免疫功能低下者、反复发作的脓肿患者或对切开引流反应不佳的患者（Stevens et al., 2014）。然而，这些指南已有十多年的历史。2018年的最新证据支持使用辅助抗生素，如复方磺胺甲噁唑或克林霉素，可以降低治疗失败率和患者报告的疼痛（Vermandere et al., 2018）。尽管CID有效，但它可能导致较大的疤痕、更多的术后疼痛和需要频繁更换填充物。频繁的后续就诊可能给患者带来负担，尤其是对于有交通或访问障碍的患者（Gaszynski et al., 2018）。LDT提供了一种安全、有效且以患者为中心的替代方法。通过消除填充物的需要，LDT减少了术后疼痛、敷料更换和后续就诊次数，同时提高了患者的舒适度和依从性（Ladde et al., 2020; Mohamedahmed et al., 2021; Salfity et al., 2017）。在儿童和成人人群中的研究表明，LDT的治疗成功率与CID相当或更高，失败率更低，疤痕更小，患者满意度更高（Aprahamian et al., 2017; Brody et al., 2019; Schechter-Perkins et al., 2020; Tsoraides et al., 2010）。通过减少手术不适和后续就诊需求，LDT符合高质量、公平和以患者为中心的护理原则，应被视为初级保健和急诊环境中的首选方法。

**表1：实践和以患者为中心的护理的影响**
- **关键领域**：临床实践的影响
- **可及性和公平性**：减少后续就诊次数
- **扩大可及性，支持公平护理**
- **提高急诊、初级和急性护理的效率**
- **临床效果**：与传统切开引流相当的效果
- **安全、基于证据的选择**
- **在不影响质量的情况下改善工作流程**
- **减轻疼痛**：避免重复填充，减少手术疼痛
- **提高舒适度和整体护理体验**
- **增强对后续护理的依从性**：更高的舒适度促进患者依从性
- **简化管理，支持自主性**
- **患者满意度和以患者为中心的护理**：通过减少疼痛和就诊次数提高满意度
- **建立信任和参与护理**：反映富有同情心、基于价值和以患者为中心的护理实践

**程序**
LDT遵循与CID相同的初始准备原则（表2）。应与患者讨论手术的详细信息，包括好处和风险，并获得患者的口头知情同意。患者应处于舒适的位置，以确保最佳接触脓肿的位置，在麻醉前确认过敏情况。图1展示了LDT推荐的用品，包括多种环形材料选项。然后使用多份聚维酮碘（Betadine）或氯己定棉签以圆周运动彻底清洁伤口。这两种消毒剂都能提供足够的消毒效果，对于对聚维酮碘过敏的患者可使用氯己定（Hanish et al., 2025）。通过将1%利多卡因或其他合适的麻醉剂注入脓肿周围的真皮和皮下组织来实现局部麻醉（表2）。

**与CID的比较**
与CID不同，LDT使用两个小切口来促进持续引流和改善愈合（Gottlieb & Peksa, 2018）。表3列出了LDT所需的标准和替代设备。首先使用无菌手术刀在脓肿边缘做一个切口（图2A）。插入钝头钳探索脓肿腔，排出脓液并破坏内部积聚物以防止再次积聚（图2B）。然后在脓肿的对侧边缘再做一个切口，理想情况下距离第一个切口不超过4厘米。对于较大或不规则形状的脓肿，可以通过一个切口放置多个环形物以确保充分引流。当可行时，与皮肤张力线对齐的切口有助于最小化疤痕形成（Pastorino & Tavarez, 2023）。

**并发症**
LDT使用相关的并发症与CID相似。与任何涉及麻醉和切开的手术一样，患者可能会经历出血和疼痛。脓肿本身和手术切口都可能导致疤痕。此外，治疗失败是一个潜在的并发症，可能需要再次干预、调整抗生素治疗或住院进行静脉注射抗生素。治疗失败定义为由于症状恶化而需要额外干预（Singer et al., 2013），可能表现为持续疼痛、硬结、红斑或引流（May et al., 2015），或全身性症状如发热或白细胞增多（Stevens et al., 2014）。无论采用哪种技术，失败通常是由于探索不完全或未能充分破坏积聚物导致的（Pastorino & Tavarez, 2023）。其他因素还包括不适当的抗菌药物选择和不良的后续护理依从性。无论原因如何，治疗失败都与更高的发病率、需要重复手术和更高的医疗费用相关。某些人群，特别是非常年幼、老年和免疫功能低下的患者，愈合延迟和复发的风险更高（Haran et al., 2017; Olderog et al., 2012）。在成人和儿童人群中，证据表明LDT是CID的有效替代方法，两种方法的治疗失败率没有显著差异（Gottlieb & Peksa, 2018; Ladde et al., 2020; Özturan et al., 2017）。回顾性分析进一步支持LDT作为CID的有效替代方法，显示LDT后的再次干预率较低。报告的再次干预率低于6%，其中许多是计划中的分阶段手术而非真正的治疗失败（Aprahamian et al., 2017; Tsoraides et al., 2010）。在儿科患者中，LDT（Loop Drainage Technique，环形引流技术）的效果更为显著，其失败率始终较低——LDT的失败率为1.5%，而CID（Closed Incision Drainage，闭合切口引流技术）的失败率为7.1%（Gottlieb & Peksa, 2018; Ladde et al., 2020）。并发症的比较：
LDT常见的并发症与CID相似。如果腔体探查不完全或局部化脓情况被破坏，可能导致脓肿无法完全排出，甚至恶化，并可能引发全身性症状。与意外移除碘仿纱布的情况类似，如果结扎不当，引流环也可能松开。此外，还可能出现局部皮肤刺激。这些并发症需要由医疗人员重新评估，以确定是否需要再次进行手术。现有文献中关于LDT和CID并发症率的比较主要基于回顾性分析和系统评价，因此难以得出关于出血或神经血管损伤等具体并发症的明确结论（Gottlieb & Peksa, 2018）。尽管存在这些局限性，但部分研究指出两者在并发症方面可能存在差异。据报道，接受LDT治疗的儿科患者疤痕形成较少，这可能是由于使用了较小的切口（Dettmar, 2019）；同样，在接受LDT治疗的成人患者中也观察到了疤痕面积减小的现象（Gaszynski et al., 2018）。相比之下，采用CID治疗的肛周脓肿术后并发症发生率较高，包括坏死性筋膜炎的发生率增加（Salfity et al., 2017）。

**禁忌症与局限性：**
LDT和CID均可用于治疗皮肤脓肿。在进行任何一种手术前，临床医生必须充分了解相关解剖结构，并谨慎操作以避免损伤周围组织。对于较大或较深的脓肿，尤其是靠近神经血管结构的脓肿，应进一步评估并可能需要咨询外科医生。需要分阶段治疗或复杂护理的脓肿也应由专科医生参与管理（Pastorino & Tavarez, 2023）。在手术前，医生还应检查脓肿内是否有搏动性肿块，因为这种情况需要额外的诊断措施。脓肿的位置也会影响治疗决策，涉及面部、颈部、手部、足部、肛周或乳晕周围区域的脓肿通常需要专科护理。此外，在进行手术前应了解患者的出血病史（Pastorino & Tavarez, 2023）。

**家庭护理指南：**
LDT术后，患者应获得关于伤口护理、并发症迹象及愈合预期的明确口头和书面指导（见表4）。虽然引流环仍留在体内，但患者应每天用温和的肥皂和水轻轻清洁该区域两次，每次清洁时轻轻移动引流环以防止其粘附在皮肤上。伤口应保持清洁，并用绷带松散地覆盖。当脓液停止排出后，患者或护理人员可以在家中自行剪断并丢弃引流环，具体时间取决于脓肿的大小、位置及持续排液情况（通常为3-7天）。医生应建议患者注意观察继发感染或治疗失败的迹象，如疼痛加剧、肿胀、红斑、持续渗出或发热等，这些症状提示需要及时重新评估。

**表4. 患者出院信息**
- 诊断：您被诊断为皮肤脓肿，这是一种皮肤下的脓液积聚。脓液已通过环形引流技术排出，引流环仍留在体内。
- 护理方法：
- 每天用抗菌肥皂和温水清洁该区域两次。
- 每天将引流环上的结扎点左右移动两次。
- 如有必要，可用绷带松散地覆盖伤口以控制渗出。
- 当不再有脓液排出时，可以剪断并丢弃引流环。
- 如果您被开了抗生素，请按照医嘱全程服用。
- 需注意的症状：
- 脓肿可能在48小时内没有明显改善。
- 如果出现以下任何情况，请联系您的医疗服务提供者：
- 48小时后脓肿大小无变化。
- 脓肿增大。
- 体温超过100.5°F（约38.0°C）。
- 静息时心率超过100次/分钟。
- 低血压（收缩压低于95毫米汞柱，舒张压低于65毫米汞柱）。
- 药物无法缓解的疼痛或疼痛难以控制。

**结论：**
LDT是一种有效的、以患者为中心的治疗方法，适用于初级医疗和急性护理环境中的皮肤脓肿治疗。患者术后疼痛较轻，对治疗的满意度更高，有助于实现不同人群的公平治疗效果。由于其使用简单的单次性材料和操作方法与CID类似，LDT易于新医生和经验丰富的医生学习和应用。