目的：尽管外科技术与围手术期管理近期取得进展，肝切除术仍伴随围手术期发病率与死亡率。本研究旨在探讨术后并发症的类型谱、风险因素及管理模式。
方法：研究人员从前瞻性机构数据库中纳入2008年1月至2023年12月期间所有接受肝切除术的患者，分析术后发病率与死亡率数据。
结果：共识别3177例肝切除术，其中1345例（42.3%）为扩大肝切除术（≥3个肝段）。1530例（48.2%）患者出现并发症，其中Ⅲa级460例（14.5%）、Ⅲb级133例（4.2%）、Ⅳa级118例（3.7%）、Ⅳb级13例、Ⅴ级111例（3.5%）。共实施1158次再干预，包括256例再次手术、61例手术翻修、109例内镜操作及732例经皮介入。多因素分析显示，年龄（p<0.001）、需行肝管空肠吻合术（p<0.001）、手术时长（p=0.001）及术中输血（p<0.001）是死亡的独立风险因素。手术翻修与死亡率升高相关（26.6% vs 1.5%，p<0.001）。
结论：需手术翻修的患者亚组预后极差，凸显早期识别、尽可能采用微创并发症管理以及复杂肝手术中谨慎风险分层的重要性。手术翻修应仅用于介入无法成功处理或不可避免的情况。
论文解读：《Langenbeck's Archives of Surgery》发表肝切除术后90天并发症大样本研究
研究背景与意义
自20世纪70年代肝切除术死亡率高达20%以来，技术进步、解剖认知深化、麻醉管理及专科化已将肝切除术发展为肝胆疾病的标准治疗手段，但围手术期并发症发生率仍接近50%，死亡率维持在2%~6%。现有研究存在队列异质性高、结局定义不统一（如30天死亡率、90天死亡率、住院死亡率混用）、并发症分级标准应用不一致等问题，且人口学研究显示的死亡率常高于高容量中心报道，真实世界并发症谱与管理策略仍需系统性证据。为此，德国一家高容量肝胆中心的研究人员开展了一项基于前瞻性数据库的大样本研究，旨在明确肝切除术后90天内并发症的类型谱、独立风险因素及不同管理模式的结局差异，为临床风险分层与并发症处理提供依据。
关键技术方法
研究纳入2008年1月至2023年12月该中心连续3177例肝切除术患者的前瞻性登记数据，按手术时期分为2008—2012年（早期）、2013—2018年（中期）、2019—2023年（晚期）三组。术前评估常规采用腹部CT/MRI及胸部CT，复杂病例辅以三维重建与肝脏体积测定；手术方式涵盖开放与腹腔镜肝切除，肝实质离断采用钳夹挫灭、超声刀等技术，选择性应用Pringle maneuver或全血管阻断；术后并发症采用Clavien-Dindo分级、国际肝脏外科研究组（ISGLS）定义的胆漏与术后肝衰竭（PHLF）标准评定，PHLF同时采用“50–50标准”（术后第5天凝血酶原时间<50%且血清胆红素>50 μmol/L）及Mullen等定义验证。统计分析采用Mann–Whitney U检验、χ²检验及二元Logistic回归，p<0.05为显著性界值。
研究结果
患者特征与手术概况
队列中良性与恶性肝胆疾病分别占14.9%与85.1%，最常见适应证为结直肠癌肝转移（CRLM，39.8%），其次为肝细胞癌（HCC，12.7%）与肝内胆管癌（iCCA，10.3%）。42.3%为扩大肝切除术（≥3个肝段），11.8%需行肝管空肠吻合术（BDA），9.5%同期行血管重建。术中输血率从早期的19.5%降至晚期的6.1%（p<0.001），Pringle maneuver使用率从36.1%降至16.2%（p<0.001）。
发病率
48.2%的患者术后90天内发生至少1项并发症，共记录2658项并发症，以肝胆系统（1141项）、心肺（568项）为主。Clavien-Dindo分级≥Ⅲa的并发症占26.3%，其中胆漏最常见（15.4%），其次为切口感染（8.3%）、症状性胸腔积液（6.2%）。PHLF总体发生率为4.4%，三种定义（ISGLS、50–50标准、Mullen定义）检出的重度PHLF比例一致（约1.8%）。多因素分析确认年龄、BDA需求、手术时长与术中输血是并发症的独立预测因子。
死亡率
90天死亡率为3.5%，显著高于30天死亡率（2.6%）。CRLM患者死亡率最低（1.3%），肝硬化患者为3.6%，腹腔镜手术仅为0.6%；而扩大肝切除术死亡率达7.0%，需行BDA者升至15.0%。独立死亡风险因素与并发症风险因素一致，手术翻修患者的死亡率高达26.6%，而单纯介入治疗的死亡率无显著升高（0.7%）。
并发症管理
23.1%的患者接受1158次再干预：经皮腹腔引流（PAD）占429例（7.0%），经皮经肝胆管引流（PTBD）58例，血管造影栓塞/支架51例，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）67例。手术翻修占8.1%，中位时间为术后6天，指征包括出血（2.1%）、切口裂开（1.3%）、胆漏（1.2%）等，其中23.8%需二次翻修。
讨论与结论
研究显示，90天死亡率较30天死亡率升高34.6%，支持将90天作为肝切除围手术期结局的标准观察终点。与瑞典全国人群队列相比，本中心死亡率略高，主要因胆道恶性肿瘤占比更高（19.1% vs 10.3%）且扩大切除比例更高，印证了肿瘤类型与手术范围对预后的影响。尽管晚期队列手术复杂度上升（如围肝门胆管癌切除比例从5.4%增至8.2%），但死亡率未显著升高，可能与保留肝实质切除比例提升（从31.1%至38.9%）、腹腔镜手术普及（从9%至14.9%）及术中输血减少有关。
讨论强调，手术翻修并非导致死亡的直接原因，而是反映了并发症本身的严重性，因此应优先采用放射与内镜等微创手段处理并发症，仅在危及生命或介入失败时选择手术翻修。研究同时验证了三种PHLF定义在检出重度肝衰竭上的一致性，为标准化评估提供了依据。
结论 ：肝切除术后并发症负担仍较重，高龄、BDA需求、长手术时间与术中输血是不良结局的核心独立风险因素，此类手术需谨慎决策。多数并发症可通过微创介入成功处理，手术翻修应作为最后手段保留给特定危重情况，早期识别与阶梯化管理是改善预院结局的关键。
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