胆囊腺癌（GBC）的发病机制尚未被充分阐明。尽管其与肠上皮化生（IM）的关联已被认可，但目前缺乏将GBC与最常见的化生类型——假幽门腺化生（PPM）相关联的证据。鉴于PPM与痉挛性多肽表达型化生（SPEM，一种已确认的胃前驱病变）在形态学上的相似性，研究人员提出三叶因子2（TFF2）阳性的PPM可能是GBC的细胞起源。此外，研究人员还探讨了新兴治疗靶点紧密连接蛋白18（CLDN18）在该过程中的作用。通过对37例GBC、30例胆道上皮内瘤变（BilIN）、20例胆囊内乳头状肿瘤（ICPN）、26例IM及20例PPM样本进行免疫组织化学（IHC）分析，研究人员观察到CLDN18表达与脉管侵犯呈负相关，而TFF2表达与肿瘤分化程度呈正相关。18.9%的GBC病例存在CLDN18过表达（≥75%的肿瘤细胞染色强度≥2⁺）。该研究首次提供证据表明，CLDN18在胆囊癌变的前驱阶段特异性激活，严格局限于具有肠表型的病变（IM、BilIN、ICPN），而在正常上皮和PPM中完全呈阴性。这种“全或无”的表达模式确立了CLDN18作为识别高危胆囊前驱病变的理想生物标志物，尤其适用于识别已发生易恶变肠分化的PPM。此外，高表达CLDN18的GBC亚群可识别出可能从CLDN18靶向治疗中获益的患者。
《Virchows Archiv》发表的这项研究聚焦于胆囊腺癌（GBC）这一恶性程度极高的胆道肿瘤。GBC起病隐匿，多数患者确诊时已处于晚期，5年总体生存率不足5%，术后复发率高达64%，临床预后极差。目前已知GBC是一种典型的炎症相关性癌症，其发生与胆结石、胰胆管合流异常等因素导致的慢性黏膜损伤密切相关，经典发病路径为“化生-异型增生-癌”序列。然而，在胆囊常见的三种上皮化生（假幽门腺化生PPM、胃小凹化生、肠上皮化生IM）中，传统观点认为PPM仅为修复性改变，与癌变无关，而IM才是高风险病变。同时，紧密连接蛋白18（CLDN18）作为新兴的治疗靶点已在胃癌等领域显示出潜力，但其在胆囊癌变谱系中的作用尚未明确。针对这些认知缺口，研究人员提出假设：胆囊PPM可能类似胃痉挛性多肽表达型化生（SPEM），具有致瘤潜能，且CLDN18可作为胆囊前驱病变的生物标志物和治疗靶点。通过对多阶段病变样本的系统分析，研究人员证实了CLDN18在胆囊癌变“PPM向IM转化”这一关键节点的特异性激活，构建了全新的胆囊癌变模型，为早期识别和靶向干预提供了重要理论依据。
为开展此项研究，研究人员构建了包含37例GBC、30例胆道上皮内瘤变（BilIN）、20例胆囊内乳头状肿瘤（ICPN）、26例IM及20例伴PPM的慢性胆囊炎的组织样本队列，样本来源于深圳市中医院等多家合作机构2013年至2024年的存档标本。关键技术方法包括：采用苏木精-伊红（H&E）染色进行组织形态学分析与病理分级；应用免疫组织化学（IHC）检测CLDN18、TFF2及CDX2的蛋白表达水平，并通过H评分系统进行半定量分析；利用免疫荧光技术验证蛋白共定位关系；最后采用统计学方法分析蛋白表达与临床病理特征的相关性。
病理特征
研究纳入的37例GBC患者中，男女比例为1:1.6，中位年龄65岁，51.4%有胆结石病史。62.2%的患者处于I-II期（肿瘤局限于胆囊壁），37.8%处于III-IV期。组织学分化以中分化为主（51.4%），45.9%的病例同时存在PPM和多灶性不完全IM，75.7%的浸润癌旁黏膜可检出BilIN。
GBC中TFF2和CLDN18的表达谱及其临床相关性
免疫组化分析显示，TFF2表达与肿瘤分化呈显著正相关（P=0.006），高/中分化肿瘤阳性率（80.8%）显著高于低分化肿瘤（27.3%）。CLDN18表达与脉管侵犯呈负相关趋势，无脉管侵犯者阳性率（56%）高于有脉管侵犯者（25%），但与淋巴结转移等参数的相关性未达统计学显著性。按临床试验标准（≥75%肿瘤细胞染色强度≥2⁺），18.9%的GBC患者为CLDN18.2高表达。
胆囊各病变类型中TFF2表达的对比分析
TFF2在各病变中呈梯度表达，PPM中表达最强，在GBC、BilIN、ICPN及IM中表达逐渐降低，但在各组间的差异无统计学意义。所有病变旁的正常黏膜均未检测到TFF2表达。
胆囊各病变类型中CLDN18表达的对比分析
CLDN18表达在不同病变类型间存在显著差异。正常胆囊上皮和PPM始终呈阴性，而GBC、BilIN、ICPN及IM均表现出不同程度的阳性。PPM与其余四组病变的CLDN18表达差异具有极显著统计学意义（P<0.001），证实CLDN18是肠表型病变的特异性标志物。
良性胆囊病变中TFF2和CLDN18的动态表达模式
在PPM向IM过渡的区域，研究人员观察到动态时空表达模式：肠分化标志物CDX2在IM区域强核表达；TFF2在PPM、移行区及IM区域广泛胞质表达；CLDN18则特异性定位于IM区域及移行带细胞，不表达于PPM。免疫荧光双染进一步证实，CLDN18与CDX2在IM上皮及移行区细胞中共定位，表明CLDN18在化生过程中逐步激活。
胆囊前驱病变中TFF2与CLDN18的空间共表达及其对肿瘤进展的意义
在ICPN和BilIN等前驱病变中，TFF2与CLDN18存在显著的空间共表达。ICPN的肿瘤性腺体中，TFF2呈弥漫胞质阳性，CLDN18沿基侧膜呈线性染色；BilIN中，共表达细胞主要定位于基底至腔面的极性区域，且在高级别病变中更为显著。
CLDN18/TFF2共表达模式与GBC肿瘤分化的关联
高/中分化腺癌中常观察到CLDN18+/TFF2+共表达（50%），而低分化癌中该模式显著丢失，36.4%的低分化肿瘤仅表达其中一种标记物。同一肿瘤内可见低分化（CLDN18-/TFF2-）与中分化（CLDN18+/TFF2+）区域共存，证实共表达缺失与肿瘤去分化直接相关。癌旁IM区域的TFF2表达弱于良性胆囊炎IM，而CLDN18表达更强，提示肿瘤微环境中黏膜修复功能受损及紧密连接重塑。
讨论
讨论部分指出，本研究发现的CLDN18“全或无”表达模式挑战了PPM仅为良性修复的传统观点。CLDN18在PPM向IM转化的移行带细胞中被激活，标志着细胞群体已进入肠型、癌前轨迹。虽然CLDN18在BilIN中表达率（80.0%）高于浸润性GBC（45.9%），提示其在侵袭过程中可能部分丢失，但其持续表达定义了起源于TFF2⁺ PPM并经历肠转化的特定细胞谱系。研究还比较了胆道系统的异质性，发现CLDN18在肝外胆道（胆囊、肝门部胆管癌）的表达显著高于肝内胆管癌（iCCA），这可能与胚胎起源（前肠）、化生倾向及驱动基因（KRAS/EGFR通路）的差异有关。此外，CLDN18不仅是识别高危癌前病变的理想生物标志物，其作为细胞表面蛋白的特性也为GBC的靶向治疗提供了可能，18.9%的高表达患者可能受益于Zolbetuximab等抗CLDN18.2单抗疗法。TFF2与CLDN18共同构成了“修复与转化”的双重叙事，其中CLDN18是恶性潜能的关键哨兵。
结论
综上所述，本研究首次全面表征了CLDN18在胆囊前驱病变谱系中的表达，确立CLDN18在PPM向IM转化过程中特异性激活，并在随后的肿瘤阶段持续存在。其“全或无”的表达模式使其成为识别高危胆囊前驱病变（尤其是已发生易恶变肠分化的PPM）的理想生物标志物。研究人员提出了精细化的胆囊癌变模型：“TFF2⁺ PPM → CLDN18⁺/TFF2⁺ IM → 异型增生 → 癌”，其中CLDN18激活是标志着向肠型、肿瘤谱系转变的关键分子开关。这些发现不仅推进了对GBC发病机制的理解，也支持将CLDN18纳入胆囊前驱病变的常规病理评估，并提示特定GBC患者亚群可能从CLDN18靶向治疗中获益。
