综述目的：本综述强调了肾上腺内分泌外科和肿瘤学的近期进展，重点介绍了病理学、影像学、围手术期规划和系统治疗的进步。近期发现：在病理学方面，世界卫生组织（WHO）最近完善了肾上腺皮质病变以及嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的分类。在放射学方面，新的分子成像示踪剂和诊疗一体化技术推动了肾上腺功能成像的发展。人工智能（AI）和三维（3D）解剖建模的新应用也辅助了肿瘤诊断和肾上腺手术术前规划。在内分泌肿瘤学方面，肿瘤分子谱分析的扩展和新靶向治疗的应用提高了晚期嗜铬细胞瘤和副神经节瘤患者的无进展生存期。双重免疫治疗适度地提高了肾上腺皮质癌（ACC）患者的无进展生存期。总结：病理分类、影像分析的改变以及靶向系统治疗的新应用改变了肾上腺肿瘤患者的护理，引领外科和内分泌肿瘤学进入精准医学时代。
引言
肾上腺肿瘤是罕见且异质性的实体，其生物学特征和临床过程因肾上腺组织类型、激素活性和恶性潜能而异。肾上腺包含皮质和髓质两种组织类型，产生不同的激素并表现为不同的肿瘤亚型。大多数肾上腺肿瘤的主要治疗手段仍是手术，但肿瘤亚型决定手术方式。由于肾上腺靠近主要血管结构和相邻器官，且位于腹膜后，手术管理具有挑战性。除了手术，药物治疗在晚期肾上腺恶性肿瘤的激素控制和疾病管理中也起重要作用。肾上腺内分泌肿瘤学已进入快速创新期，过去五年中，病理分类、影像分析和系统治疗的变化改善了患者的诊断、围手术期规划和无进展生存期。本综述强调了这些进展如何增强患者和手术结果，并使肾上腺病变患者能够实现精准医学方法。
肾上腺病理学的进展
修订后的世界卫生组织肾上腺皮质肿瘤分类
2022 年，世界卫生组织（WHO）发布了更新的肾上腺皮质肿瘤分类，使病理诊断与临床亚型和遗传变异更好地一致。该更新引入了四种肾上腺皮质结节性病变的新诊断，并将其与潜在遗传突变联系起来：散发性结节性肾上腺皮质疾病（SNAD）、双侧微结节性疾病（BMiNAD）、双侧大结节性肾上腺皮质疾病（BMNAD）和双侧弥漫性肾上腺皮质增生（BDAH）。WHO 还支持醛固酮分泌肿瘤的 HISTALDO 分类，利用 CYP11B2 免疫染色区分肿瘤亚型，重新定义为恶性醛固酮产生肾上腺皮质癌（APACC）、醛固酮产生腺瘤（APA，CYP11B2 阳性 solitary 病变≥1 cm）、醛固酮产生结节（APN，<1 cm 且 HE 染色可见）和醛固酮产生微结节（APM，<1 cm 且 HE 染色与相邻组织无差异）。肾上腺皮质癌（ACC）分类也更加细致，根据每 50 个高倍视野的有丝分裂率≤20 或>20 分为低级别和高级别癌，并强调报告血管浸润、有丝分裂和 Ki67 增殖指数。
修订后的世界卫生组织嗜铬细胞瘤和副神经节瘤分类
类似地，WHO 发布了嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（PPGL）的新分类，并将其与潜在病理生理学联系起来。2022 年更新认识到 PPGL 与潜在种系突变的强关联，见于 30–40% 的患者。现在建议对所有 PPGL 患者进行基因检测，SDHx 肿瘤染色有助于诊断遗传性副神经节瘤 - 嗜铬细胞瘤综合征。2022 年指南建议 S100 和 SOX10 免疫组化分析帮助识别转移性 PPGL。WHO 还强调了报告有丝分裂计数和 Ki67 增殖指数的重要性。另一主要更新是基于遗传突变和潜在生化途径的 PPGL 分子聚类识别：聚类 1（假缺氧 TCA 异常）、聚类 2（激酶相关异常）和聚类 3（Wnt 异常）。这些聚类与不同的突变、遗传条件和不同的恶性风险相关，为靶向系统治疗的应用打开了大门。
肾上腺影像学的进展
功能性肾上腺成像
功能性肾上腺成像的进展反映了对肾上腺肿瘤生物学、遗传突变和受体表达的理解增长。虽然计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）仍是评估肾上腺病变的基石，但核医学和分子成像在肾上腺评估中发挥了越来越重要的作用，特别是对于 PPGL 患者。新型核医学药物旨在通过靶向特定酶途径或受体表达来克服传统示踪剂的局限性。例如，
11 C-Metomidate 结合 11β-羟基化酶（CYP11B1）用于肾上腺皮质肿瘤的选择性成像；
68 Ga-Pentixafor 靶向 CXCR4；
18 F-FDOPA 成像儿茶酚胺分泌肿瘤。诊疗一体化策略在管理转移性或不可切除的 PPGL 中变得日益重要。
131 I-MIBG 通过去甲肾上腺素转运体传递靶向辐射。
177 Lu-DOTATATE 治疗表达生长抑素受体（SSTR）的 PPGL，通过结合生长抑素受体传递靶向β辐射，显著改善了无进展生存期。
人工智能与肾上腺肿瘤诊断
尽管功能性肾上腺成像取得进展，但基于成像区分肾上腺肿瘤亚型仍然困难。人工智能（AI），特别是基于机器学习的图像分类器，显示出解决这些诊断挑战的前景。最近的系统综述确定了八种机器学习算法，可识别肾上腺肿瘤，包括分类不确定病变、功能性与非功能性意外瘤以及良性与恶性肿瘤。其他模型结合成像和临床数据进行预测。尿类固醇代谢组学的前瞻性验证表明，类固醇谱分析与机器学习算法结合可以提高 ACC 与良性意外瘤的鉴别能力。
用于个性化手术规划的三维 (3D) 肾上腺建模
成像技术和 3D 打印的进步使得肾上腺 3D 解剖建模在围手术期设置中的应用成为可能。准确的模型通常需要来自高分辨率 CT 或 MRI 扫描的薄层切片，并注意肾上腺、肿瘤和紧邻结构的分割。虚拟解剖模型可以使用刚性材料 3D 打印。这些重建帮助外科医生预测静脉解剖结构，识别周围器官受累，并制定标本提取策略。这对于大肾上腺肿瘤、血管受累肿瘤、再次手术病例和其他涉及多个术中团队的解剖复杂场景尤其重要。3D 肾上腺模型还有助于沟通手术计划，作为学员和多学科团队的教育工具，并增强术前患者咨询。
晚期肾上腺恶性肿瘤系统治疗的进展
晚期嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的靶向系统治疗
肾上腺切除术是 PPGL 患者的一线治疗和唯一治愈选择。然而，晚期和转移性 PPGL 可能无法切除，需要替代治疗策略。历史上，肿瘤学家用环磷酰胺、长春新碱和达卡巴嗪（CVD）化疗治疗快速进展的 PPGL。Belzutifan 是一种新型缺氧诱导因子 -2
α （HIF-2
α ）选择性抑制剂，是转移性 PPGL 患者的有效口服疗法。2025 年 5 月，FDA 批准 Belzutifan 用于 12 岁及以上局部晚期、不可切除或转移性 PPGL 患者。研究显示，85% 的参与者疾病得到控制，中位无进展生存期为 22.3 个月。舒尼替尼是一种口服酪氨酸激酶抑制剂，也是管理转移性 PPGL 的新型疗法。研究显示，与安慰剂相比，舒尼替尼在 12 个月时的无进展生存率更高。
肾上腺皮质癌免疫治疗的进展
与转移性 PPGL 护理的快速进展相比，肾上腺皮质癌（ACC）药物治疗研究进展较慢。ACC 是一种罕见、侵袭性癌症，五年生存率差，手术是唯一潜在治愈疗法。历史上，ACC 治疗后辅以依托泊苷、多柔比星、顺铂加米托坦（EDP-M）。最近，研究人员研究了免疫检查点抑制剂治疗晚期 ACC。CTLA-4 抑制剂伊匹木单抗联合 PD1 抑制剂纳武利尤单抗显示出一些临床益处，但所有患者报告了显著毒性。研究 PD-L1 抑制剂单独或与细胞毒性疗法联合显示了一些部分缓解，但无进展或无病生存期没有显著改善。Pembrolizumab 与多酪氨酸激酶抑制剂 Lenvatinib 联合在病例报告中显示出更多希望。
未来方向
治疗、解剖和功能性成像模式以及人工智能应用的持续进展将继续塑造基于精准的肾上腺手术和内分泌肿瘤学的未来。预计技术进展可能很快实现数字孪生的创建，允许精确和个性化的围手术期规划及手术排练。新型分子成像示踪剂和诊疗一体化的持续调查将继续推进肾上腺功能成像。分子检测和靶向治疗将在治疗晚期 PPGL 患者中发挥越来越重要的作用。对于 ACC 患者，需要进一步研究以确定靶向治疗的分子生物标志物并预测对系统治疗的反应。
结论
肾上腺内分泌肿瘤学和外科护理正在经历快速转型，迈向生物学信息化的实践模式。病理分类、影像分析、术前规划和系统靶向治疗的重大进展标志着肾上腺病理患者精准医学的未来，并强调了多学科护理的重要性。放射学、核医学、病理学、遗传学、内分泌肿瘤学、肿瘤学和外科之间的护理协调日益 vital。
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