价值导向医疗（Value-Based Medicine, VBM）的实施标志着医疗服务模式从按服务量付费向以医疗质量为核心的报销体系转型。其核心目标是在循证医学与患者中心理念指导下，将干预措施与可持续的资源利用相匹配，同步提升医疗质量并控制日益增长的卫生支出。研究人员将价值导向医疗框架应用于腹主动脉瘤（Abdominal Aortic Aneurysm, AAA）的全病程管理，重点探讨了改善患者预后、优化资源配置及降低医疗支出的潜在路径。研究人员开展了全面的文献综述，评估了近期关于AAA管理的临床指南、经济学分析及真实世界实践数据，涵盖筛查、监测、干预时机选择、术式决策（腔内动脉瘤修复术Endovascular Aneurysm Repair, EVAR与开放手术修复Open Surgical Repair, OSR）及随访策略。现有真实世界数据显示，在筛查覆盖率、监测强度、修复指征阈值、术式与器械选择以及EVAR术后影像学监测等方面存在显著的实践异质性，导致结局不一致及资源利用效率低下。尽管EVAR因围手术期并发症率低、住院时间短而在择期AAA修复中占据主导地位，但其后续的监测成本、内漏处理及再干预费用可能抵消其相对于OSR的初始经济学优势。研究识别的关键价值驱动因素包括：风险匹配的筛查策略、基于解剖特征与器械风险的规范化监测、高级影像学的审慎应用、优化的围手术期路径及精细化的器械选择。潜在的节约机会包括：利用预测分析实现个体化监测、在证实瘤囊回缩后降级常规计算机断层扫描（Computed Tomography, CT）、戒烟干预、药物优化治疗，以及与预期寿命和患者偏好相一致的规范化共同决策。通过将VBM原则整合至AAA管理中，依托区域卓越中心建设、捆绑支付模式、透明化成本结构及智能化监测策略，有望构建一条务实的实施路线图，从而实现更安全、经济可持续且以患者为中心的AAA管理，最终推动临床结局与成本效益的双重提升。
非标准缩写与首字母缩略词
本节列出了文中使用的非标准缩写，包括CMS（Centers for Medicare & Medicaid Services，医疗保险和医疗补助服务中心）、DRG（Diagnosis-Related Group，诊断相关组）、ESVS（European Society for Vascular Surgery，欧洲血管外科学会）、EVAR（endovascular aneurysm repair，腔内动脉瘤修复术）、OSR（open surgical repair，开放手术修复）、VBM（value-based medicine，价值导向医疗）及VQI（vascular quality initiative，血管质量倡议）。
研究方法
本研究为叙述性综述，旨在总结AAA全病程管理（涵盖影像学、修复方式选择、随访及支付实施）的当代证据。研究人员检索了PubMed/MEDLINE和Google Scholar中2014年1月至2025年8月的英文文献，同时纳入了奠定AAA管理基础的2014年之前的里程碑式试验与指南。通过筛选标题和摘要确定相关性后进行全文评估，纳入标准优先考虑临床指南、共识文件、比较有效性研究、成本效益分析、队列研究及与AAA影像学、监测路径、围手术期规划、结局、资源利用或成本相关的实用性试验，排除了病例报告、非腹主动脉瘤性疾病（如孤立性胸主动脉疾病）、非人类研究及无临床应用价值的纯技术影像学物理学研究。本综述为叙述性综述，未声称达到系统评价和荟萃分析首选报告项目（PRISMA）的系统完整性级别，但详细报告了研究方法以提高研究选择与结果的可重复性与透明度。所有货币单位均为美元，若来源于既往年份的出版物，则按来源报告的物价年份呈现。文中严格区分医院成本（资源使用核算）、收费（账单金额）及报销/支付（支付方允许金额），术语使用与来源保持一致。美元金额均按来源出版物所述的物价年份（或明确指定的数据收集年份）报告。在涉及支付方视角时，明确标注数据反映的是医疗保险允许金额、商业支付金额还是医院核算成本，不在不同视角间进行换算。
背景与理论基础
AAA是典型的可通过全病程价值管理显著降低整体医疗支出的疾病，其诊疗费用主要由医疗保险覆盖。大型人群观察性研究表明，近几十年来未破裂AAA的患病率有所增加，推测这与诊断性放射影像学检查（尤其是偶然发现）的使用增加有关。与此同时，主动脉瘤干预措施——特别是腔内治疗的数量也呈上升趋势。与其他慢性血管疾病不同，早期发现未破裂AAA可通过一次低成本检查提供明确的循证干预机会以预防灾难性破裂事件。美国CMS已将为认定为高风险人群的受益人提供一次性终身腹部超声检查纳入覆盖范围。基于随机试验的人群建模和长期随访显示，此类筛查每筛查1000人可预防0.5至1.5例破裂死亡，并具有可接受的成本效益比。然而，尽管经济学效益显著，筛查的实际覆盖率仍不理想，仅有不到一半符合条件的医疗保险受益人接受了该项检查。在积极落实CMS福利政策的整合型医疗系统中，筛查已使破裂相关死亡率降低了约40%，并将诊疗模式从急诊修复转变为择期修复，凸显了其在VBM中的重要价值。
AAA护理全病程中的VBM机遇
择期AAA修复本质上是一种预防性干预，旨在通过阻断破裂风险来改善预后，但手术本身亦可能带来一系列负面后果，包括手术相关并发症、术后监测及再干预，这些均与患者伤害及额外支出相关。一旦确诊AAA，监测策略即启动，并指导后续决策：（1）药物优化治疗，（2）修复时机，（3）器械选择，以及（4）术后监测影像的具体方式与频率。尽管已有AAA管理临床指南，但这些决策点的实际应用缺乏统一规范，呈现出显著的地区差异与学科差异。自2020年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布指南以来，EVAR与OSR的临床结局与成本比较一直存在争议。NICE建议仅在开放手术相对禁忌（如腹腔条件差）或因显著内科或麻醉风险无法耐受OSR时才采用EVAR。价值导向框架强调应基于患者结局相对于总医疗成本的比较来评估治疗方案。从这个角度看，EVAR早期的围手术期优势可能被高昂的下游监测影像和再干预费用所抵消，导致其长期总成本与开放手术相近。VBM视角强调必须权衡EVAR的短期获益与其随时间推移的总医疗成本。多个学会发布的AAA管理临床指南均强调风险靶向筛查的重要性，并推荐分层影像随访，但真实世界数据显示对这些建议的依从性并不一致，导致了资源浪费和潜在的患方伤害。在治疗阶段，EVAR目前在择期手术中占据主导，主要归因于患者偏好、医师培训背景与专业特点、微创特性、住院时间短及恢复快。贯穿全文的定量基准数据总结如下：EVAR平均住院成本为32052美元，OSR为36091美元；标准EVAR支架移植物价格为8000至28000美元；复杂EVAR植入物器械成本为28470美元；EVAR术后影像监测计划为术后30天基线CT血管造影（CTA），12个月时行CT/超声，之后每年影像监测；OSR术后影像通常按需进行，ESVS允许无症状患者推迟至术后5年再行影像检查；EVAR术后再干预率为1年时6%，3年时16%；时间跨度假设涵盖30天、1年、3年、5年及8年以上（EVAR）或15年以上（OSR）。VBM从人群视角出发审视从诊断到终身监测的全病程。当代美国分析表明，EVAR的器械、影像及再干预成本可抵消其相对于OSR的围手术期节省，形成潜在的支付方“价值缺口”。重要的是，这一“价值缺口”对EVAR术后监测的强度和模式高度敏感。当代学会指南推荐早期横断面影像以确定植入后基线（如术后约30天内CTA），随后在6至12个月时重新评估，并进行长期年度监测。然而，这些路径日益允许在低危表型患者中用双功超声替代常规CTA，而将横断面影像升级仅保留给临床或影像触发的情况。主要AAA临床指南的关键差异体现在筛查对象、筛查手段、择期修复直径阈值、术前监测频率、共同决策侧重及术后随访策略上。基于当代循证管理指南建议和真实世界经济证据，研究人员构建了一个务实的框架，可供医疗系统和政策制定者用于对标质量、减少不必要的变异，并使支出与AAA全病程（从筛查到必要的手术干预及终身随访）中以患者为中心的结局保持一致。
筛查与监测挑战
现有文献广泛认同应使用基于临床风险特征的超声进行AAA诊断，如“欢迎来到医疗保险”计划和Viborg筛查所示。尽管证据充分，但在实施层面仍存在巨大鸿沟，导致诊断遗漏或延迟。价值导向医疗的概念强调质量域与成本域的整合。质量域涵盖临床结局、患者体验、提供者满意度和人群健康，而成本域反映主要的资源消耗驱动因素，包括住院时长（Length of Stay, LOS）、器械成本、急诊科（Emergency Department, ED）就诊、再入院及再干预。大多数筛查指南推荐对65至75岁有吸烟史的男性进行一次腹部超声检查。2024年美国放射学会适宜性标准将灰阶超声列为“通常适宜”，仅在超声结果不确定时才推荐CT或磁共振成像。应用循证筛查指南的主要挑战在于提高其在更广泛的医疗社区（尤其是在碎片化的医疗保险和商业保险环境中）的采纳率。美国退伍军人事务部可能是目前大规模、一致性实施筛查计划最成功的典范。在整合型医疗系统中，利用最佳实践咨询和基于人工智能（Artificial Intelligence, AI）的工具识别高危患者并提醒医务人员，有助于提高高价值筛查的执行率。责任医疗机构的经济激励应与合理使用保持一致。
监测与二级预防
一旦确诊主动脉病变，管理目标包括（1）适当且具有成本效益的AAA生长监测，以及（2）延缓瘤体进展的二级预防措施。由于医务人员认知不足、医疗碎片化、患者依从性差及资源限制，对监测方案的依从性参差不齐。除临床终点外，AAA监测还给患者带来可测量的负担。反复检查和漫长的“观察等待”可能增加焦虑，改变感知健康状况，并影响健康相关生活质量，特别是在沟通不一致或随访分散的情况下。从VBM角度来看，监测路径的设计应既符合指南要求又以患者为中心，在确保安全的前提下尽量减少不必要的就诊和检查，并强调就生长预期、破裂风险及触发干预的具体指征进行清晰的告知。在实际执行中往往滞后于政策：私人保险理赔数据显示，只有不到一半符合条件的美国男性接受了推荐的超声监测，且不同机构间差异显著。VBM方法优先考虑符合指南、基于风险分层的监测，并将超声作为默认模式。虽然提高依从性可能会在短期内增加超声使用，但该策略仍能通过支持及时的择期管理和减少破裂病例（其围手术期发病率、死亡率及总医疗费用均显著更高）来提高整体价值。与此同时，在超声足以评估的情况下限制常规横断面影像，是减少低价值医疗的补充机会。拥有全国性筛查的国家显示出AAA死亡率下降和未破裂动脉瘤检出率增加。一旦确诊，应实施减缓AAA进展的二级预防措施。戒烟在延缓AAA生长中的作用得到广泛认可，是血管外科学会、ESVS、美国心脏协会/美国心脏病学会的1级推荐。观察性荟萃分析提示他汀类药物治疗与较慢的AAA生长（约每年减少1毫米）、较低的破裂风险及改善的围手术期/长期生存率相关；然而，研究的异质性和残留混杂因素限制了因果推断，且尚缺乏大规模的生长修饰随机对照试验（小型围手术期随机对照试验显示了有利的组织生物标志物变化，但未观察到临床终点）。尽管如此，鉴于该人群心血管疾病的患病率高，仅为此适应症单独使用他汀类药物治疗也经常是合理的。“低价值影像”是指监测强度超过指南一致路径，且不太可能改变临床管理或改善AAA相关结局的影像检查。非循证的过度使用高级影像（如反复CT而非超声）增加了不必要的成本和患方伤害（辐射、造影剂、焦虑）。低价值影像既发生在术前监测阶段，也发生在术后监测期间。符合指南的监测要求将双功超声作为一线随访，仅将CT保留用于结果不确定的情况；然而，登记数据显示高达60%的常规随访仍使用了增强CT。操作上，CTA（或其他横断面影像）最适用于双功超声结果不确定/受限、瘤体间隔增大或快速增长、怀疑EVAR并发症（如内漏、移位、扭结、肢体闭塞）、双功超声结果模棱两可且会改变管理决策，或计划进行再干预/处理复杂解剖结构时。当不希望使用碘造影剂时，可根据临床问题考虑非增强CT、磁共振血管造影或对比增强超声。每次腹部CT通常带来约5至10毫西弗（mSv）的辐射；支付层面的成本和患者的费用分担因合同和机构而异。与基于风险的超声方案相比，反复的CT并未被证明能提高无破裂生存率，但却使影像支出翻倍，并增加了患者报告的焦虑和肾毒性风险，尤其是在慢性肾脏病队列中。大量研究聚焦于确定动脉瘤手术干预的最佳临床指标。迄今为止，最大横径是公认的AAA破裂风险替代指标。超声测量瘤壁应变/应力以及CT测量的瘤囊体积是目前探索破裂风险评估替代方法的代表。ESVS和美国心脏病学会/美国心脏协会指南鼓励在不同时间间隔使用超声进行术前监测：3.0至3.9厘米每3年，4.0至4.9厘米每年，5.0至5.5厘米每6个月。证据表明，一旦确诊AAA，出于“极度谨慎”可能会过度使用CT扫描，导致支付方、患者和医疗系统的不必要成本增加及患者焦虑。除最大直径外，新兴的四维超声应变指标与CTA衍生的壁应力相关，可能完善生物力学风险分层；而基于CT的体积测量（单独或与血流指标结合）在多个队列和系统评价中比单纯直径更能预测瘤囊生长和壁应力上升；这些工具目前仍作为辅助手段，尚未成为指南标准。
干预时机
当代指南在基于直径和生长速度的择期AAA修复触发点上趋于一致，并根据性别进行了细微调整。2022年美国心脏病学会/美国心脏协会主动脉疾病指南建议，对于无症状患者，男性最大瘤囊直径达到≥5.5厘米或女性≥5.0厘米时应进行修复，若6个月内生长≥0.5厘米或出现症状则应提前。2024年ESVS指南赞同男性55毫米的阈值，但建议女性≥50毫米时即考虑修复，因为女性的破裂风险按比例更高；年扩张速度≥10毫米也应促使重新评估和可能的早期干预。一旦达到标准，ESVS提倡采用“快速通道”路径，在8周内完成修复，对于瘤体>70毫米的患者窗口期应更短，以最小化间期破裂风险。当扩张迅速（每年≥10毫米或6个月内≥5毫米）时，也可考虑提前修复，因为加速生长预示着破裂风险升高。VQI（血管质量倡议）密歇根数据和小型动脉瘤试验表明，在当代接受的4.0至5.5厘米阈值之前进行治疗并无生存获益。尽管早期随机试验（EVAR-1和DREAM）显示EVAR相较于OSR具有围手术期生存优势，但更长时间的随访显示这种早期获益逐渐减弱，总体生存率趋于一致，且EVAR后的再干预率更高。随后的证据，包括OVER试验，同样显示EVAR相较于OSR并无持续的长期生存优势，这强调了晚期结局受覆膜支架耐久性及持续监测和再干预需求的影响。在真实世界的医疗保险经验中，Schanzer及其同事报告41%的患者出现瘤囊增大，特别是当EVAR在器械使用指南范围外进行时，凸显了耐久性作为长期价值关键决定因素的重要性。这些偏离公认循证实践的临川行为，在不提高医疗质量的同时增加了总体医疗成本，并可能引入患方伤害。从VBM视角来看，不符合指南的早期修复和超说明书使用EVAR通过增加器械和监测成本，并使患者暴露于不必要的并发症风险中，却未带来可测量的生存或患者中心结局改善，从而降低了价值。
实现修复：EVAR与OSR
共识认为，管理的目标是完全且永久地隔绝瘤囊。然而，AAA患者的管理总体目标不仅是排除动脉瘤病变，还必须限制患者发病率。OSR提供了持久的隔绝效果，无需终身放射学监测及其累积辐射效应。国家医疗保险登记数据显示，80%的AAA采用EVAR治疗。造成这一临床模式的几个因素包括：（1）治疗医生的专业背景；（2）外科培训医生和实践中的血管外科医生接触AAA开放手术的机会日益减少。目前，OSR可能更适用于（1）解剖学上复杂的瘤颈（长度、血栓、成角、钙化）；（2）年龄较轻且合并症风险状况良好；（3）患者偏好；（4）缺乏腔内资源的情况。它具有较高的围手术期发病率和较长的恢复期，但长期的动脉瘤相关再干预率低于EVAR，且移植物耐久性在15年后仍得到证实。OSR与较低的长期动脉瘤相关死亡率相关。EVAR目前在美国超过80%的择期病例中实施，其围手术期死亡率<1%，中位住院时间为2天，但需要严格的影像随访以检测内漏、移位或瘤囊增大。晚期并发症在8年时侵蚀了早期的生存优势。当代分叉型和分支型EVAR器械的发展将继续扩大EVAR技术的应用范围。住院指数分析显示，尽管供应品和可变成本较高，但EVAR较高的供应/器械支出常被较短的住院时间和较低的固定（间接）成本所抵消。在Gupta等人的研究中，尽管供应品和可变成本更高，EVAR的平均住院成本比OSR低4039美元（2015年美元）；在研究期间，EVAR成本增加了18.5%，而OSR成本保持稳定。虽然住院指数的成本差异理论上可以覆盖有限的随访影像费用，但长期成本由更广泛的下游路径驱动，包括触发的影像检查和再干预。系统评价也反映了这种混合情况：Nargesi等人发现EVAR仅在高危患者中更具成本效益，因为再干预和监测随着时间的推移缩小了其优势；而Canning等人的高容量中心分析报告显示，当器械价格通过谈判大幅降低时，EVAR的成本/质量调整生命年（QALY）比更有利。门诊EVAR项目可能进一步将1年成本较住院治疗降低，凸显了机构后勤保障的影响。然而，在资源有限的环境中，OSR总体上成本更低，因为EVAR的器械成本超过了其围手术期的节省。在当代跨越5个高容量中心的复杂EVAR（分支EVAR/开窗EVAR/烟囱EVAR）中，中位植入物器械（医院供应品）成本为28470美元（2024年美元），约占加权医疗保险报销额（35755美元）的80%，烟囱EVAR甚至占约90%，凸显了高复杂度腔内修复的报销压力。然而，价值评估应针对合适的开放手术对照（即需要肾动脉上阻断和重建的开放肾旁修复）进行解读，后者可能带来更长的手术时间、更大的生理应激和更高的围手术期肾损伤风险及相关下游成本。实用的、基于事件的干预措施已显示出成效，包括器械成本降低30.8%，影像成本降低92.9%（包括后期处理减少99%），术前入院率下降50%且无住院时间惩罚，为改善价值提供了一条可行路径。临床实践指南敦促各中心根据外科医生和设施的能力匹配术式：拥有高EVAR量、杂交手术室、锥形束CT及获得分支或开窗移植物能力的医院，可以安全地将微创选择扩展到复杂解剖结构中；而高容量的开放手术项目即使在具有挑战性的病例中也能取得优越结局。多项人群研究表明，当AAA修复在高容量医院（≥60-100例修复/年）并由受过专门培训的团队进行时，死亡率更低、住院时间更短、并发症更少。实际上，这主张建立区域主动脉疾病卓越中心，提供全方位的AAA护理（EVAR和OSR），按术式（EVAR与OSR，以及总AAA量）追踪量和结局，并标准化转诊路径，以便从低容量或农村医院转诊的患者在需要先进资源时能高效转移。然而，区域化可能给患者和照顾者带来不小的旅行和时间成本，特别是对于农村人口、交通不便以及需要终身监测的患者。因此，基于价值的区域化应包括明确的准入保障措施，针对紧急情况的的标准化转诊路径，以及在适当情况下允许常规监测和药物优化在当地进行的共管模式，并制定透明的转诊标准，确保“正确场所”的护理不会成为及时治疗的障碍。VQI登记处可以提供识别此类区域中心的数据。在许多情况下，非正式的转诊模式已经通过临床自然选择有机地形成了区域中心。这些机构应在VBM原则的指导下运作，通过多模式治疗提供高质量的长期临床结局，同时践行成本管理。将VQI手术记录与医疗保险理赔相关联，已将再干预检出率提升至92%，为区域中心提供了可靠的质量报告基准（1年时6%，3年时16%）和价值改进周期的具体触发点。
手术编码与支付方报销
本文特意将VBM的讨论限制在AAA这一最普遍和广泛治疗的主动脉病变大类。胸腹主动脉和主动脉弓动脉瘤的腔内治疗为这一讨论增添了另一层复杂性。Greenberg等人描述了开窗和分支主动脉修复的早期经验，其中大部分是在研究者发起的研究性器械豁免试验范围内进行的。当代已发表的数据证实了腔内治疗对降主动脉瘤的相对临床结局优势。弓部和胸腹部分支及开窗器械的临床可用性引发了新一轮的器械迭代，但尚未从比较器械成本与临床结局的角度进行明确分析。Brinster等人针对复杂腔内主动脉瘤修复的早期财政审查表明，目前的医疗保险报销水平不足以抵消手术成本。2015年，美国CMS在医疗保险严重诊断相关组（Medicare Severity-Diagnosis Related Group, MS-DRG）框架内重新分类了EVAR，淘汰了DRG 237/238，并创建了更具体的主动脉/辅助DRG。CMS预计此次重新分类后医院报销将增加，非复杂EVAR增加约15%，复杂EVAR增加约24%。向《国际疾病分类第十版》（ICD-10；2015年10月）的过渡及随后的现行 procedural terminology（CPT）更新，更精确地区分了OSR与EVAR。值得注意的是，2018年对肾下AAA腔内修复的CPT代码集进行了全面改革，引入了基于解剖结构的EVAR修复CPT代码34701-34708和辅助/延长覆膜支架CPT代码34709-34716。这些代码区分了例如主-双髂移植与主-单侧移植，甚至标记了破裂与非破裂动脉瘤修复。此类增强确保了资源密集型病例（如开窗或分支EVAR及急诊破裂修复）被分配相应更高的报销率，使支付与手术的复杂性和资源使用保持一致——反映了所涉及的实际成本和风险，而不受早期一刀切代码的限制。在医疗保险MS-DRG系统下，记录主要合并症或并发症可将AAA修复住院归入权重更高的DRG并获得更高支付（例如，2015年后的EVAR MS-DRG 268伴有主要合并症或并发症，而269则无）。一项针对2010年至2015年进行的择期肾下EVAR的单中心审查发现9.6%的错编率，所有错编案例均为低编。符合MS-DRG 237标准但被分配至MS-DRG 238的患者代表了“错失的计费机会”，所有错编病例累计错失的计费机会为587799美元（2015年美元）。低编在各机构中可能未被充分认识，是审计反馈及文件记录/编码流程改进的实际目标。商业保险公司同样在其支付合同中采用了更精细的编码，通常效仿CMS的代码定义和报销逻辑。充分记录AAA修复复杂性的医院可以协商更高的病例费率或针对成本极高的病例调用异常支付，从而提高成本回收率。此外，将基于价值的采购指标整合到报销框架中，使得细致的编码变得更加关键。准确的程序和诊断编码通过实现适当的风险调整来支持这些项目：确保医院是根据患者的危重程度而非单纯的原始结局来评判和支付。
修复后监测与三级预防
AAA修复后的监测必须检测隐匿性并发症，包括内漏、移植物移位、瘤囊扩张，同时将成本、辐射暴露和患者负担降至最低。专业学会指南推荐在EVAR术后30天内进行CTA以建立植入后基线，随后在12个月时进行增强CT或双功超声，之后继续监测。在当代指南中，长期随访可以是风险适应的，对选定的低风险表型采用双功超声优先的监测，并定期进行横断面影像检查（例如在某些路径中术后5年的晚期CTA）以重新评估迟发性并发症。相比之下，OSR的晚期衰竭风险较低，2024年ESVS指南支持对无症状患者推迟至术后5年再进行影像检查，这反映了开放手术移植物的耐久性。十年间累积的年度CTA辐射剂量可能超过50毫西弗（mSv），反复的造影剂检查带来了巨大的下游成本。研究人员认为，仅在术后约12个月瘤囊回缩≥5毫米、无内漏证据且双功超声质量足够好、瘤囊直径稳定或改善的情况下，才适合仅进行双功超声监测。应维持常规CTA（或在不希望使用造影剂时使用磁共振血管造影/对比增强超声）的例外情况包括：无法获得高质量可靠的超声、超说明书植入/复杂瘤颈解剖、内漏史、复杂EVAR结构（如开窗/分支/烟囱）或既往再干预。每隔
