插管而非心脏骤停作为影响心肌梗死相关心源性休克死亡率的风险因素

S. ten Berg | M. Bogerd | M.J.C. Timmermans | E.J. Peters | A.O. Kraaijeveld | S. Akin | C.A. den Uil | E. Lipsic | E.A. Dubois | L.C. Otterspoor | A.E. Engström | A.P.J. Vlaar | J.P.S. Henriques

荷兰阿姆斯特丹大学医学中心心脏病学系

摘要

背景

:心血管造影与介入学会（SCAI）建议为每个心源性休克（CS）阶段的患者添加一个与脑缺氧损伤相关的修正因子。然而，具有有利和不利的院外心脏骤停（OHCA）特征的患者预后存在差异。插管可能涵盖更广泛的重症情况，并且可以预测急性心肌梗死相关的心源性休克（AMICS）患者的死亡率，无论是否伴有OHCA。

目的

:我们的目标是：(1) 通过比较无OHCA的AMICS患者、有利的OHCA AMICS患者和不利OHCA AMICS患者的30天死亡率，来评估在SCAI分类中使用“心脏骤停”作为修正因子的合理性；(2) 评估插管对所有上述三类AMICS患者30天死亡率的影响。

方法

:我们使用了2017年至2021年荷兰心脏登记数据库（Netherlands Heart Registration）中14家医院的数据，其中包括接受经皮冠状动脉介入治疗的AMICS患者。患者被分为3个亚组：无OHCA的AMICS患者、有利的OHCA AMICS患者（有目击的心脏骤停且自主循环恢复时间<30分钟）和不利OHCA AMICS患者。多变量Cox回归用于比较三组之间的30天死亡率，随后的亚组分析评估了插管与每组30天死亡率之间的关联。

结果

:共纳入2226名患者（无OHCA的AMICS患者=1313名，有利的OHCA AMICS患者=490名，不利的OHCA AMICS患者=423名）。与无OHCA的AMICS患者相比，有利的OHCA AMICS患者的30天死亡率较低（HR 0.74，95% CI 0.59–0.92），而不利的OHCA AMICS患者的30天死亡率较高（HR 1.31，95% CI 1.06–1.63）。插管与所有组的30天死亡率增加有关。

结论

:在接受PCI治疗的AMICS患者中，有利的OHCA患者的30天死亡率低于不利的OHCA患者。插管是所有亚组中30天死亡的独立预测因子。这些发现强调了需要更好地描述OHCA，而不是将其作为二进制风险修正因子。同时，这些结果支持进一步研究，以确定插管是否是一个适合纳入SCAI休克分类的可靠临床标志物。

引言

心源性休克（CS）仍然是急性心肌梗死（AMI）患者的主要死因，死亡率约为40-50%。^{1, 2}在AMI患者中，心脏骤停（CA）和CS经常同时发生，观察数据和登记数据显示32-50%的AMICS患者出现OHCA。^{3, 4, 5, 6, 7}先前的AMICS随机对照试验中，有24%-92%的患者有先前的OHCA。^{8, 9, 10, 11, 12}

心血管造影与介入学会（SCAI）分类中是否包含心脏骤停仍存在争议。2019年，SCAI发布了一份专家共识声明，提出了一种基于心脏骤停的休克严重程度分类系统。¹³在2022年的更新中，这一分类仅限于那些可能存在脑缺氧损伤的患者，表现为格拉斯哥昏迷评分低于9分。¹⁴此外，还建议将所有OHCA患者归入E阶段。¹⁵然而，具有有利心脏骤停特征的（昏迷）患者的预后优于那些具有不利心脏骤停特征的患者，因为心脏骤停的类型和背景也是预后的重要决定因素。¹⁶

尽管昏迷患者通常需要插管，但插管本身涵盖了更广泛的重症情况，包括神经、血流动力学和呼吸功能障碍。此外，插管过程本身，包括给予镇静剂和开始正压通气，可能会急性影响血流动力学，可能加重低血压。^{17, 18}另一方面，尽管插管未被纳入SCAI分类，我们假设插管可能是AMICS患者死亡率的预测因子，不仅适用于因昏迷而通常需要插管的院外心脏骤停（OHCA）患者，也适用于没有OHCA的患者。

因此，我们的目标有两个：

• 1)
  通过比较无OHCA的AMICS患者、有利的OHCA AMICS患者和不利OHCA AMICS患者的30天死亡率，来评估在SCAI分类中使用“心脏骤停”作为修正因子的合理性
• 2)
  评估插管对所有上述三类AMICS患者30天死亡率的影响。

章节摘录

研究设计和患者选择

这是一项回顾性多中心队列研究，使用了荷兰心脏登记数据库（NHR）中前瞻性收集的数据。NHR是一个全国性的、由医生主导的、以患者为中心的质量登记系统，包含了荷兰所有接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者的数据。^{19, 20}此外，在2017年1月至2021年9月期间，从14个中心收集了接受AMI PCI治疗的患者的额外基线、手术和结局数据

研究队列

研究队列共包括2226名AMICS患者。其中1313名患者无OHCA，490名患者有利的OHCA AMICS（有目击的心脏骤停且自主循环恢复时间<30分钟），423名患者不利的OHCA AMICS（无目击的心脏骤停或自主循环恢复时间≥30分钟，或两者兼有）（表1）。基线时，无OHCA的AMICS患者比有OHCA的患者年龄更大，男性比例更低。糖尿病史和既往冠状动脉事件（心肌梗死、PCI或CABG）的发生率更高

讨论

在这项包含2226名AMICS患者的观察性研究中，有利的OHCA AMICS患者的30天调整后死亡率低于无OHCA和不利心脏骤停特征的患者。不利的OHCA与更高的30天死亡率相关。重要的是，插管是所有组别（包括无OHCA的AMICS组）30天死亡的预测因子。

局限性

我们的研究和数据来自一个强制性的国家登记系统，但可能存在与大型真实世界登记研究类似的局限性，例如残余混杂风险。无法获取OHCA的初始心律信息用于分层。此外，自主循环恢复时间被二分为大于或等于30分钟，因此无法分析连续的自主循环恢复时间。此外，我们的登记系统中没有记录插管的指征，这可能会影响结果

结论

在这项针对接受PCI治疗的AMICS患者的大型真实世界国家登记研究中，具有有利OHCA特征（有目击的心脏骤停且自主循环恢复时间<30分钟）患者的30天调整后死亡率低于不利的OHCA患者。插管与所有亚组的30天死亡率增加有关，包括无OHCA的AMICS患者。这些发现强调了需要更好地描述OHCA，而不是将其作为二进制风险修正因子。同时，这些结果

利益冲突声明

作者声明没有利益冲突。当前研究未获得任何资助。

致谢

荷兰心脏登记数据库（NHR）PCI登记委员会的成员：J.M. Cheng博士（Albert Schweitzer医院）、M. Meuwissen博士（Amphia医院）、M. Grundeken博士（阿姆斯特丹大学医学中心）、R. Al Hashimi博士（Canisius Wilhelmina医院）、K. Teeuwen博士（Catharina医院）、M. Magro博士（Elisabeth-TweeSteden医院）、R. Diletti博士（Erasmus医学中心）、B.J. Sorgdrager先生（Haaglanden医学中心）、C.E. Schotborgh先生（Haga医院）、R.J.R. Snijder博士