糖尿病相关足溃疡愈合中体外冲击波治疗的早期试验阶段成本-效果分析

摘要：糖尿病相关足溃疡（diabetes related foot ulcers, DFUs）会导致显著的发病率与死亡率，体外冲击波治疗（extracorporeal shockwave therapy, ESWT）是促进愈合的一种有前景的辅助手段。本研究旨在探讨ESWT用于DFU愈合的潜在成本-效果。研究人员开展了早期基于模型的成本-效果分析，构建了全新的四状态、1天周期的马尔可夫模型（Markov model），分析视角为英国国家卫生服务体系（National Health Service, NHS）及个人社会服务，时间跨度为1年。输入参数源自文献估计。通过对1000例单发DFU患者进行模拟，评估了低剂量ESWT、高剂量ESWT与单独标准照护的效果。研究开展了确定性分析、概率性分析及信息价值（value of information, VOI）分析。确定性分析显示，与低剂量ESWT和单独标准照护相比，高剂量ESWT具有成为优势策略的潜力（即无需进行增量分析），表现为更高的质量调整生命年（Quality Adjusted Life Years, QALYs）和更低的成本。高剂量ESWT与单独标准照护相比，QALYs的平均差异为0.022 QALYs，成本降低922英镑。采用每QALY 20 000英镑的阈值进行的初步概率性分析估计，高剂量ESWT相较于单独标准照护具有成本-效果的概率为60.2%。消除模型不确定性的价值（expected value of perfect information, EVPI）估计为每位患者24.56英镑，其中高剂量疗效（每位患者部分EVPI为7.87英镑）和健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQoL）评分（每位患者部分EVPI为3.56英镑）被确定为未来研究的具体重点领域。本研究表明，ESWT可能是一种促进DFU愈合的优势辅助治疗手段，有必要开展确证性研究以估算ESWT的有效性及相关HRQoL评分。

《International Wound Journal》刊发的这项研究聚焦于糖尿病相关足溃疡（DFUs）这一全球公共卫生难题。DFUs在成年糖尿病患者中的患病率波动于0.9%至53.9%，未愈合的DFUs会引发肢体缺失、死亡率上升及健康相关生活质量（HRQoL）下降等严重后果。随着全球糖尿病负担加剧，DFUs的并发症管理给医疗体系带来沉重压力——英格兰NHS每年投入约10亿英镑应对DFUs并发症，美国年支出则高达110亿至170亿美元。当前DFUs的标准照护包括定期清创、减压鞋具、血糖控制、敷料更换、感染控制及下肢血运重建，但仍有10%至18%的患者每年发生大截肢，预估死亡率达14.4%。尽管已有大量辅助疗法试图缩短愈合时间与减少并发症，却因缺乏高质量临床与经济性证据难以进入常规实践。体外冲击波治疗（ESWT）通过低频声波刺激愈合通路与新生血管形成，可在床旁或门诊实施，现有证据支持其加速DFU愈合，但最佳冲击波剂量尚未明确。为此，研究人员基于英格兰SOLEFUL试点随机对照试验（RCT）数据，开展早期试验阶段的成本-效果分析，探索ESWT在英国NHS体系中用于非愈合DFUs患者的潜在价值。

研究采用决策分析模型模拟患者DFU相关健康状态转归，遵循国际药物经济学与结果研究协会（ISPOR）原则，参照《卫生经济评价报告标准》（CHEERS）及CHEERS-信息价值（VOI）清单报告。样本队列来自SOLEFUL试验的74例患者，纳入标准为病程≥4周的单发神经性或神经缺血性DFU，干预措施为在标准照护基础上加用低剂量（100 shocks/cm²）或高剂量（500 shocks/cm²）线性聚焦ESWT（能量通量0.16 mJ/mm²、频率5 Hz），由6级足病师每周3次在二级医疗场景实施。研究构建四状态（开放DFU、截肢、愈合、死亡）1天周期马尔可夫模型，时间跨度1年，分析视角为英国NHS与个人社会服务，未进行贴现。输入参数源于SOLEFUL试验与现有文献，健康效用值采用EQ-5D-5L量表结合英国效用积分体系测算，成本基于2022/2023年度NHS参考成本、英国国家处方集（BNF）及个人社会服务研究单元（PSSRU）数据核算。统计分析采用Weibull回归拟合愈合时间，通过确定性分析、1000次迭代的概率敏感性分析及VOI分析评估不确定性，以每QALY 20 000英镑作为NICE支付意愿阈值。

3.1 确定性建模

确定性分析显示，高剂量ESWT与低剂量ESWT均较单独标准照护改善了生活质量并降低了成本，其中高剂量ESWT为优势策略。单独标准照护的每患者平均成本为4538.48英镑、平均QALYs为0.650；高剂量ESWT对应成本为3616.81英镑、QALYs为0.672，较标准照护节省921.67英镑，QALYs增益为0.022；低剂量ESWT成本为4097.10英镑、QALYs为0.660，虽亦优于标准照护，但因高剂量ESWT更具优势被排除后续分析。

3.2 概率性建模

在每QALY 20 000英镑阈值下的1000次模拟中，高剂量ESWT在60.2%的模拟中相较于单独标准照护具有成本-效果。亚组分析覆盖12种不同DFU特征场景（按溃疡面积≤1 cm²/5 cm²/10 cm²、病程30天/90天/180天、是否感染组合），所有亚组中高剂量ESWT的净货币收益（NMB）均为最高，其中面积≤1 cm²、病程30天的DFU（无论是否感染）NMB最高。

3.3 信息价值（VOI）

每QALY 20 000英镑阈值下，每患者EVPI为24.56英镑；基于英格兰年新增DFU 50 000例计算，人群EVPI为1 289 906.35英镑，若年新增达100 000例则升至2 579 812.69英镑。部分EVPI（EVPPI）分析显示，高剂量ESWT有效性的每患者EVPPI为7.87英镑，每日各状态特异性成本的EVPPI为0英镑，健康状态相关效用的EVPPI为3.56英镑。

讨论部分指出，既往临床试验与系统综述已一致证实ESWT较单独标准照护愈合更优，本研究是首个针对ESWT的早期经济性评价，初步提示其具有成为优势策略的潜力——既降低医疗成本又提升患者生存质量，且60%左右的成本-效果概率与较高的VOI值共同支持开展确证性研究的必要性。研究同时承认模型的局限性：单中心小样本试点数据可能导致参数不确定性，单一开放DFU状态简化了疾病异质性，1年时间跨度未覆盖远期复发风险，且缺血需血运重建的患者未被纳入分析。研究人员强调，需通过多中心确证性研究完善ESWT有效性、医疗资源消耗及效用参数，以提升模型外部有效性。最终结论为：高剂量ESWT有望成为加速DFU愈合的优势辅助治疗，后续确证性研究应规范采集溃疡愈合数据、医疗资源使用与效用指标，验证本研究发现的可靠性。