目的：本研究旨在报告晚期内侧型膝骨关节炎（knee osteoarthritis, OA）患者在常规临床实践中接受内侧膝神经阻滞（伴或不伴额外膝上外侧神经阻滞）后的镇痛效果，并在非随机观察性队列中探索仅行内侧阻滞后疗效不足患者的临床及影像学特征。患者与方法：这项前瞻性观察性队列研究于2024年10月至2025年3月开展，纳入Kellgren-Lawrence（KL）分级3级或4级的内侧型膝OA患者，基线步行疼痛视觉模拟量表（Visual Analog Scale, VAS）评分≥20 mm（100 mm刻度）。所有患者均在常规诊疗中接受膝神经阻滞治疗。按连续临床时段分配：两个时段分别接受单纯内侧阻滞（膝上内侧+膝下内侧，即“2-神经组”）或内侧+膝上外侧阻滞（即“3-神经组”）。阻滞前即刻及阻滞后即刻评估步行VAS及计时起立行走（Timed Up and Go, TUG）测试结果（短期阻滞后评估）。在2-神经组中，将疼痛缓解率<70%的患者（无应答者）与应答者进行比较，采用磁共振成像OA膝关节评分（MRI Osteoarthritis Knee Score, MOAKS）及定量感觉测试（quantitative sensory testing, QST）进行评估。结果：2-神经组步行疼痛VAS由51.9 mm降至15.8 mm，3-神经组由61.6 mm降至10.6 mm；两组疼痛缓解幅度存在差异，3-神经组降幅更大（p = 0.02）。两组TUG表现均改善，组间无显著差异。在2-神经组内，无应答者的外侧股骨骨内病变（bone marrow lesion, BML）评分高于应答者（p = 0.03），而MOAKS软骨、骨赘、半月板及QST参数均无组间差异。结论：在晚期内侧型膝OA中，增加膝上外侧神经阻滞与更显著的短期步行疼痛缓解相关。外侧股骨BML可能有助于识别需要个体化诊疗策略的患者，并为仅行内侧阻滞镇痛不足时的诊断靶点选择提供依据。
研究背景与意义
膝骨关节炎（knee osteoarthritis, OA）是老年人群高发疾病，其患病率随人口老龄化持续上升。疼痛是膝OA的核心症状，严重影响患者日常生活活动能力（activities of daily living, ADL）。全膝关节置换术（total knee arthroplasty, TKA）可有效缓解疼痛并改善功能，但对于高龄且合并基础疾病的老年患者，手术耐受性差、围术期并发症风险高，因此常选择非手术治疗。膝神经射频消融（radiofrequency ablation, RFA）作为一种微创治疗手段，已成为无法或不愿接受TKA的重度畸形及疼痛患者的重要选择。然而，目前关于RFA的最佳靶神经选择尚未达成共识，现有研究采用的消融方案异质性大，靶神经数量从约3根至9根不等。尤其对于最常见的内侧型膝OA，是否需要对膝上外侧神经进行干预仍存在争议。既往有研究认为仅阻断内侧两根膝神经即可达到与三根神经阻滞相当的疗效，但从微创和减少并发症的角度，膝上外侧神经干预的必要性尚不明确。同时，内侧型膝OA的疾病进展可能累及外侧间室，出现软骨退变及骨内病变（bone marrow lesion, BML）。BML与膝OA负重痛密切相关，被认为是软骨下骨内重要的伤害性刺激来源，其区域内神经生长因子表达增加、破骨细胞密度升高及神经纤维密度增加，可通过神经出芽和敏化放大伤害性信号传导。因此，即使以内侧病变为主，外侧间室病理改变仍可能参与疼痛发生，并影响仅针对内侧靶点的阻滞效果。基于此，本研究旨在通过非随机观察性设计，探讨在内侧膝神经阻滞基础上增加膝上外侧阻滞的镇痛效果，并分析仅行内侧阻滞疗效不佳患者的临床及影像学特征，为个体化靶神经选择提供依据。该研究发表于《Journal of Pain Research》。
关键技术方法
本研究为前瞻性观察性队列研究，样本来源于2024年10月至2025年3月在日本高知大学医学院接受常规诊疗的晚期内侧型膝OA患者，纳入标准为KL分级3级或4级、保守治疗无效且基线步行疼痛VAS≥20 mm，排除痴呆、外侧或髌股间室OA、创伤后OA、骨坏死、炎症性关节炎、精神疾病、脊柱源性下肢痛、无法行走及局麻药过敏者。研究按连续临床时段分配治疗方案：2024年10–12月为2-神经组（仅膝上内侧+膝下内侧阻滞），2025年1–3月为3-神经组（膝上内侧+膝下内侧+膝上外侧阻滞）。所有阻滞均在超声引导下进行，针尖位置经彩色多普勒确认避开血管，阻滞前后即刻评估步行疼痛VAS及TUG测试。在2-神经组中，以疼痛缓解率<70%为界分为无应答者与应答者，采用MOAKS评分评估外侧胫股关节间室的BML、骨赘、软骨损伤及半月板病变，并行QST检测，包括压力痛阈值（pressure pain threshold, PPT）、时间总和（temporal summation, TS）及条件性疼痛调制（conditioned pain modulation, CPM）。
研究结果
膝上外侧神经阻滞的效果
两组基线特征无显著差异。2-神经组步行疼痛VAS由51.9 mm降至15.8 mm，3-神经组由61.6 mm降至10.6 mm，组间疼痛缓解幅度差异显著，3-神经组降幅更大（p = 0.02），组间变化值的平均差为14.9 mm（95%CI：3.0–26.8），标准化均差（Hedges’ g）为0.85（95%CI：0.12–1.58）。TUG时间在两组均缩短，但组间变化无统计学差异（p = 0.18）。
内侧膝神经阻滞效果不佳患者的临床特征
2-神经组中，无应答者（5膝）与应答者（11膝）的基线特征无显著差异，QST参数亦无组间差异。MOAKS评估显示，外侧股骨BML评分在无应答者中显著高于应答者（2.0 vs 0.5，p = 0.03），外侧胫骨BML评分虽无统计学差异，但无应答者数值更高（1.0 vs 0.2，p = 0.06）；其余MOAKS指标（骨赘、软骨损伤、半月板病变）均无组间差异。
讨论与结论
本研究结果表明，在晚期内侧型膝OA患者中，于常规内侧膝神经阻滞基础上增加膝上外侧阻滞，可在短期内进一步减轻步行疼痛。外侧股骨BML可能是识别仅行内侧阻滞疗效不佳的重要影像学标志，提示此类患者可从膝上外侧神经靶向干预中获益。这一发现为个体化诊断靶点的选择提供了初步依据，尤其对于外侧间室存在BML的患者，可考虑在诊断性阻滞阶段加入膝上外侧神经评估。但需强调的是，本研究为非随机、非盲法、按临床时段分配的观察性研究，且仅评估了诊断性利多卡因阻滞后的即刻反应，不能直接推断RFA的长期疗效，亦不能作为确立BML为预测生物标志物的确证性证据。未来仍需大样本、长期随访、随机对照试验直接验证该策略对RFA持久镇痛效果的预测价值。此外，TUG改善未显现组间差异，提示单次神经阻滞的功能获益有限，需结合肌力、平衡及关节活动度等多因素进行综合康复管理。超声引导不仅可提高阻滞安全性，还可通过实时评估关节积液、滑膜炎等结构改变，辅助制定个体化治疗决策。总体而言，本研究为内侧型膝OA的精准化神经介入诊疗提供了新的思路，但其临床转化仍需进一步验证。
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