背景与目的
脑转移瘤（brain metastases，BM）可发生于多达40%的实体瘤患者。手术切除后，对切除腔实施术后放射治疗已成为标准治疗方案，但最佳剂量处方与分割方式仍不明确。本研究评估标准化术后分次立体定向放射治疗（fractionated stereotactic radiotherapy，fSRT）方案的临床结局及毒性。
材料与方法
本项回顾性单中心研究纳入2017年至2025年间接受术后fSRT治疗的完全切除脑转移瘤患者。所有患者均接受25 Gy分5次照射，处方至80%等剂量线。计划靶体积（planning target volume，PTV）定义为切除腔加2 mm边界。主要终点为局部控制（local control，LC）和症状性放射性坏死。次要终点包括总生存期（overall survival，OS）和颅内无进展生存期（intracranial progression-free survival，iPFS）。采用Kaplan-Meier法估计生存结局，并进行Cox回归分析以识别预后因素。
结果
共分析159例患者和181个切除腔。PTV中位体积为22.3 cc，临床靶体积（clinical target volume，CTV）中位体积为13.8 cc。中位随访时间为48个月。12个月和48个月的局部控制率分别为91.8%和89.4%。3.2%的患者发生症状性放射性坏死。中位OS为31个月，中位iPFS为20个月。多变量分析显示，颅外疾病未控制是OS较差的唯一独立预测因素（风险比2.58，p < 0.001）。
结论
处方至80%等剂量线的5 × 5 Gy术后fSRT安全、耐受性良好，并可在手术切除肿瘤后提供持久的局部控制。研究人员期待正在进行的3期临床试验提供更多证据。
该研究发表于《Clinical and Translational Radiation Oncology》，聚焦于完全切除脑转移瘤（brain metastases，BM）患者术后辅助放疗策略的优化问题。脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤之一，随着全身系统治疗进步和肿瘤患者生存期延长，其发生率持续上升。传统上，术后全脑放疗（whole-brain radiation therapy，WBRT）能够降低术腔复发和新发远处脑转移风险，但其显著神经认知毒性推动临床逐渐转向更局限、更精准的局部治疗模式，如立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery，SRS）和分次立体定向放射治疗（fractionated stereotactic radiotherapy，fSRT）。然而，尽管术后辅助放疗对于提高局部控制已被证实是必要的，最优剂量、分割方式以及适宜适应证仍未完全统一。尤其对于较大术腔，单次SRS常因正常脑组织耐受限制而不得不降低处方剂量，从而可能增加局部复发风险。相比之下，fSRT兼具SRS的高精度与分割放疗的放射生物学优势，可在维持肿瘤生物学有效剂量的同时，降低正常脑组织毒性并减少放射性坏死（radiation necrosis，RN）风险。因此，研究人员开展本研究，系统评估一种统一且标准化的术后fSRT方案，即25 Gy分5次、处方至80%等剂量线，在完全切除脑转移瘤患者中的疗效与安全性。
研究人员在德国Ludwig-Maximilians-University Munich开展单中心回顾性观察队列研究，纳入2017年至2025年接受术后fSRT的连续成年患者，要求早期术后MRI证实无残余肿瘤，且既往或同期未接受WBRT。研究结果显示，该方案在长随访背景下实现了优异且持久的局部控制：12个月LC为91.8%，48个月LC仍达89.4%；症状性RN仅见于3.2%的患者，提示毒性可控；中位OS为31个月，中位iPFS为20个月。多变量分析进一步表明，颅外疾病未控制是影响总生存的不良独立因素，而靶区体积大小并未显著影响OS或LC。该研究的重要意义在于，它为“完全切除、无残余病灶”这一特定术后人群提供了较为均一且长期随访的数据支持，提示在严格选择的患者中，相对温和的5 × 5 Gy方案即可获得较高局部控制和较低坏死发生率，为术后精准放疗减量化提供了现实依据。
在技术方法方面，研究主要采用以下关键路径：首先，基于单中心回顾性队列设计，纳入术后MRI证实完全切除的脑转移瘤患者；其次，放疗计划基于1 mm层厚CT联合近期待治疗增强cMRI，定义CTV为切除腔，PTV为CTV外扩2 mm，并在特定硬脑膜接触情形下调整靶区；再次，应用非共面容积旋转调强放疗（volumetric modulated arc therapy，VMAT）实施6 MV光子照射，并通过ExacTrac Dynamic®图像引导完成分次定位验证；最后，采用Kaplan-Meier法评估LC、OS、iPFS及RN发生情况，并以单变量和多变量Cox比例风险模型分析预后因素，同时对部分病例比较术前大体肿瘤体积（gross tumor volume，GTV）与术后靶区体积变化。
以下为研究结果的分部分解读。
Study design
研究为单中心回顾性观察性队列研究，目标是评估完全切除脑转移瘤后术腔辅助放疗的有效性。伦理审批和临床注册均已完成，说明该研究在真实世界回顾分析框架下具备规范性。其核心设计特点在于使用统一剂量分割方案，减少了因不同处方方式带来的异质性。
Inclusion criteria
研究纳入2017—2025年连续治疗的成年患者，所有病例均接受连续5个工作日、每次5 Gy、总剂量25 Gy、处方至80%等剂量线的术后fSRT。关键限制条件是术后48–72 h内MRI未见残余肿瘤，且无既往或同期WBRT。该标准使研究人群具有较高同质性，也意味着结论主要适用于“术后影像学完全切除”的患者，而非残余病灶人群。
Radiation treatment planning and dose delivery
放疗计划采用CT与增强MRI融合勾画靶区，CTV为切除腔，PTV在此基础上外扩2 mm。研究并未常规纳入手术通道，但若术前病灶接触硬脑膜，则沿骨瓣方向扩大CTV。计划系统为Monaco®，采用非共面VMAT以获得高适形剂量分布，结合个体化热塑面罩固定和ExacTrac Dynamic®进行图像引导定位。结果显示，计划质量较高，PTV D98%中位数为25.0 Gy，适形指数（conformity index，CI）中位数为1.11，梯度指数（gradient index，GI）中位数为3.29，提示剂量覆盖充分、梯度陡峭且正常脑组织受量受控。
Data Collection and Follow-Up
研究人员从病历中提取人口学、肿瘤学和治疗学信息，包括年龄、性别、Karnofsky体能状态评分（Karnofsky performance score，KPS）、原发肿瘤类型、脑转移灶数目、颅外疾病状态及系统治疗情况等。随访以约每3个月一次MRI为主，若出现神经功能缺损则提前评估。RN的判定由多学科团队依据MRI及FET-PET或病理结果完成，从而提高了终点判定的临床可靠性。
Patient characteristics
共纳入159例患者、181个切除腔，女性占60%，中位年龄62岁，中位随访48个月。原发肿瘤以非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）最多，占38%，其次为乳腺癌和胃肠道肿瘤，各占16%，黑色素瘤占15%。63%的患者在BM诊断时存在活动性颅外疾病，86%的患者放疗时KPS≥70%。从手术到放疗开始的中位时间为28天，符合术后4周内启动辅助放疗的临床共识。该基线特征说明队列总体功能状态较好，但肿瘤生物学类型和全身病情存在一定复杂性。
Radiotherapy
剂量学结果显示，PTV和CTV中位体积分别为22.3 cc和13.8 cc。正常脑组织受量较低，Brain-CTV V20Gy中位数为20.0 cc，V25Gy中位数为8.4 cc，脑干、视交叉、视神经及耳蜗等危及器官剂量总体较低。亚组分析还发现，术前GTV与术后CTV之间存在显著个体差异：多数病例术后体积缩小，但仍有相当比例出现明显扩大；术后PTV与基于术前GTV构建的合成PTV之间也存在偏差。这一结果提示，术前病灶体积并不能简单替代术后术腔体积，术后靶区勾画仍具有独立必要性。
Clinical outcome
研究最核心的发现是局部控制优异。6个月、12个月和48个月LC分别为96.6%、91.8%和89.4%，显示该方案不仅短期有效，而且长期控制稳定。症状性RN仅发生于5例患者，占3.2%，中位发生时间为15个月，进一步支持该方案安全性较高。生存结局方面，中位OS为31个月，不同原发肿瘤间存在明显差异：乳腺癌患者OS最长，胃肠道肿瘤最短；中位iPFS为20个月，12个月iPFS为59.1%。随访期间仅10%患者因新发脑转移接受WBRT，说明初始fSRT在延缓或避免WBRT方面具有实际价值。
Cox Regression for Overall Survival
单因素分析显示，女性、较低年龄、较高GPA（Graded Prognostic Assessment，分级预后评估）评分与更好生存相关趋势或显著相关；活动性颅外疾病则与更差OS显著相关。多变量分析校正性别、年龄、原发肿瘤类型及颅外疾病状态后，仅“颅外疾病未控制”仍保持独立统计学意义，风险比为2.58。这说明，对于术后局部病灶已接受规范fSRT的患者而言，决定长期总生存的主要瓶颈仍是全身病情控制，而非单纯局部放疗参数。
Cox Regression for Local Control
关于局部控制的风险因素，单因素Cox回归未发现任何临床或治疗相关变量达到统计学显著性。年龄与LC呈边缘性关联，但未达到明确显著水平。PTV大小、系统治疗、手术至放疗间隔、KPS和GPA均未显示显著影响。尽管胃肠道原发肿瘤在探索性分析中提示更差LC，但由于事件数有限、置信区间较宽，该结果更适合视为信号性观察，而非确定性结论。
讨论部分表明，该研究结果与既往多项回顾性研究总体一致，证明5次分割术后fSRT能够在较低症状性RN风险下取得较高LC。特别值得注意的是，本研究中位随访长达48个月，增强了对于长期疗效稳定性的证据支持。研究同时指出，较低WBRT使用率反映出治疗模式正从姑息性全脑照射转向精准、个体化、多模式整合治疗。另一方面，研究也明确承认其局限性，包括回顾性设计带来的选择偏倚、随访不均一以及不良事件记录可能不完整。由于队列限定为术后MRI无残余肿瘤患者，因此结论不宜外推至存在残留病灶或无法排除残留病灶的病例。在这一特定场景中，相较于更高剂量方案，本研究支持相对剂量降阶策略可以安全实施。
研究结论部分可译为：总之，本研究表明，对于经过精心筛选且已实现完全肿瘤切除的患者，术后采用处方至80%等剂量线、25 Gy分5次的分次放射治疗方案具有可行性、耐受性良好，并可获得优异的局部控制。较低的放射性坏死发生率尤为突出。研究人员期待正在进行的3期临床试验提供更多补充证据。
