**基加利案例：当全球指南遇上当地现实**
一位52岁的女性患者居住在卢旺达首都基加利边缘的低收入社区。她患有慢性腰痛已有10多年。根据全球指南，当地卫生中心建议她使用冰袋、每天进行简单的散步和拉伸运动、练习针对腰痛的锻炼，并保持健康的饮食。然而，由于没有冰箱以及合适的锻炼场所，这些建议对她来说难以实施。她的经历凸显了全球慢性疼痛自我管理指南与卢旺达等低收入和中等收入国家（LMICs）实际情况之间的脱节。
**背景**
全球范围内，慢性疼痛给超过30%的人口带来了个人和经济上的负担。1–4 在非洲，慢性腰痛的终生患病率为47%。5 一项在南非进行的研究发现，五分之一的人（即18%的成年人）患有慢性疼痛，其中女性的患病率更高（20.1%），老年人患病率也更高。6 农村居民比城市居民更容易受到慢性疼痛的影响。7
慢性疼痛涵盖了一系列持续的医疗状况，如纤维肌痛、偏头痛或原因不明的长期疼痛状态。提高医疗保健提供者和公众对慢性疼痛评估、预防和护理方法的认识并开展相关教育活动至关重要。8 慢性疼痛自我管理（CPSM）是指个体通过治疗、体育活动、认知行为策略以及生活方式调整来长期管理自身疼痛的能力。9 证据表明，CPSM可以减轻疼痛强度、改善身体功能、提升心理健康，并减少对药物治疗的依赖。例如，结合认知行为疗法（CBT）和正念的干预措施已被证明能有效改善疼痛状况和情绪健康。10
CPSM项目通常通过小组课程、在线平台或社区倡议来实施，具有成本效益和可扩展性。在高收入国家（HICs），CPSM已成为慢性疼痛管理的核心，强调患者的自主性和全面护理。10 具有文化敏感性的自我管理教育结合了多种基于证据的、非药物的和身心结合的方法，有助于解决慢性疼痛护理和社区支持方面的不平等问题。11 关于自我管理项目的随机对照试验强调了六个常见要素：心理训练、生活方式调整、疼痛教育、体育活动以及身心疗法。12
尽管CPSM和其他长期医疗状况管理策略在高收入国家取得了成效，但在低收入和中等收入国家实施时面临诸多障碍，需要根据当地情况进行调整和创新，以加强健康公平性和医疗服务的可及性。13,14 全球范围内，肌肉骨骼疾病（慢性疼痛的主要诱因）的负担在发展中国家尤为严重。15 世界卫生组织估计，80%的残疾人群（包括那些有肌肉骨骼障碍的人）生活在发展中国家。这种不平衡的负担表明，在卢旺达等类似地区迫切需要有效的、符合文化背景的慢性疼痛管理策略。
**卢旺达的医疗保健现状**
卢旺达的医疗保健系统取得了显著成就，包括实现全民医疗覆盖，90%的人口参加了社区健康保险计划，并部署了社区卫生工作者。然而，该系统在应对慢性疾病（包括慢性疼痛）方面仍存在不足。该国医疗专业人员严重短缺，目前每1000名居民仅有0.1名医生和0.9名护士/助产士，这严重限制了专门的疼痛管理服务。16 许多非洲国家（包括卢旺达）长期以来缺乏能够管理急性和慢性疼痛的麻醉专家的培训机构和项目。15,17 为解决医疗人员短缺问题，卢旺达启动了“4x4国家改革”，目标是在4年内将医疗人员数量增加四倍。这一雄心勃勃的计划预计将增加32,973名医疗人员，已经对医疗服务的多个方面产生了影响，包括疼痛管理服务和培训。18
具体而言，卢旺达的医疗系统在通过门诊急诊医疗服务（Service d’Aide Médicale d’Urgence, SAMU）以及在全国范围内紧急医院中应用有效的疼痛管理方案方面取得了显著进展。20 然而，CPSM在卢旺达的实施面临多重挑战，这些挑战反映了许多低收入和中等收入国家普遍存在的系统性限制，包括基础设施、社会经济和文化因素以及政策考量。
**自我管理的结构性和经济障碍**
CPSM面临的最根本挑战是缺乏常规疼痛管理所需的基本工具和基础设施。许多卢旺达农村家庭缺乏冷藏等基本设施，使得冷疗等标准建议难以实施。此外，许多公民（尤其是农村居民）无法获得锻炼设备、专业运动鞋或健身房设施。
**社会文化影响和社区动态**
从文化和背景角度来看，文化信仰显著影响人们对疼痛的认知和寻求帮助的行为。21–23 例如，卢旺达的传统观念往往将慢性疼痛视为衰老的必然结果或个人耐力的考验，导致症状报告不足和治疗延迟。这些文化观念会阻碍积极自我管理策略的采纳，从而延续疼痛未得到治疗的循环。
**医疗系统和政策差距**
历史上，疼痛管理在全球和国家层面都未得到足够重视，其原因包括对疼痛缓解的知识和态度不足，尤其是在资源有限的低收入和中等收入国家。24 国际疼痛研究协会专注于为医疗保健提供者提供疼痛教育，并推动教学机构将疼痛管理内容纳入课程，指出了当前系统化疼痛管理教育的不足。25 尽管卢旺达在传染病和孕产妇健康方面取得了显著成效，但慢性疼痛管理仍基本未被纳入国家卫生政策。缺乏专门的标准化方案和综合服务模式为慢性疼痛管理带来了重大障碍。
**为卢旺达量身定制CPSM**
应对这些挑战需要创新且具有文化敏感性的方法，充分利用卢旺达医疗系统的现有优势，并将基于证据的干预措施适应当地情况。卢旺达拥有超过45,000名受过培训的社区卫生工作者（CHWs），16 这为CPSM的实施提供了独特机会。这些深受社区信任的卫生工作者可以接受培训，提供基本的疼痛教育、促进同伴支持小组的建立，并监测患者自我管理技术的进展。此外，应扩大农村地区的慢性疼痛培训规模，以提高社区参与度。27,28
在卢旺达有效实施CPSM还需要创造性地利用当地资源调整标准干预措施。例如，可以使用冷水代替商业冰袋进行冷疗，运动计划可以利用传统的卢旺达活动（如农活或社区舞蹈）代替健身房训练。当传统疗法基于证据且安全时，可以将其与现代疼痛管理方法结合，以提高文化接受度。技术也可以用于加强CPSM，移动医疗（m-health）干预在发展中国家慢性疾病（包括慢性疼痛）的管理中显示出潜力。29,30 一项研究表明，结合自动化工具、通信功能和决策支持系统的在线程序有助于弥合慢性疼痛患者和医疗保健提供者之间的信息和服务差距。31 因此，卢旺达先进的手机普及率和数字健康基础设施可以支持基于短信的疼痛监测、教育信息和同伴支持网络。这些平台可以用基尼亚卢旺达语（当地语言）提供适合文化的疼痛教育内容，并帮助有类似症状的患者建立联系。32
在社区层面，成功的CPSM项目需要让社区长者和传统治疗师成为合作伙伴，而不是障碍。这种协作方法有助于将慢性疼痛从个人缺陷转变为需要积极管理的健康问题。尊重传统信仰的同时引入基于证据的自我管理技术的社区教育课程可能比纯医学模式更有效。卢旺达可持续实施CPSM需要支持性的政策框架和系统层面的变革。需要制定全面的国家政策，将慢性疼痛视为重要的公共卫生问题，投入专门资源和关注。这些政策应将其纳入从初级保健到转诊医院的现有医疗体系结构中，并建立疼痛护理的质量标准。同时，有限的财政资源也是阻碍疼痛自我管理的关键因素。33 可持续的CPSM项目需要专门的融资机制来支持培训、材料和项目的持续实施。卢旺达在其他健康项目（包括基于结果的融资和社区保险）方面的创新融资经验可以为慢性疼痛管理提供借鉴。
一项在卢旺达某教学医院进行的研究表明，医疗专业人员对慢性疼痛管理的整体知识和态度不足。34 因此，将疼痛管理原则系统地纳入医学、护理和相关健康课程对于提升当地能力至关重要。
**未来方向：其他低收入和中等收入国家的典范**
卢旺达应对慢性疼痛自我管理挑战的方法可以为其他面临类似限制的低收入和中等收入国家提供借鉴。关键原则包括利用现有医疗系统的优势、根据当地情况调整干预措施、让社区成为合作伙伴以及发展可持续的融资机制。将CPSM纳入卢旺达的医疗系统既体现了挑战，也展示了即使在资源有限的环境中也能实现有效疼痛管理的可能性。成功需要政策制定者、医疗保健提供者、社区和国际伙伴的持续合作，确保慢性疼痛不再成为卢旺达人民的未得到充分治疗的负担。随着卢旺达医疗系统的持续转型，通过符合文化背景的、基于证据的自我管理项目来应对慢性疼痛，将是实现全民全面医疗保健的下一步。从这一努力中获得的经验无疑将为撒哈拉以南非洲及其他低收入和中等收入国家的类似工作提供启示。慢性疼痛自我管理有望改善生活质量，但其成功取决于因地制宜的调整。医疗保健专业人员、政策制定者和社区领导者必须共同努力，开发出符合文化背景、资源适宜的CPSM项目。通过将全球建议与当地实际情况相结合，我们可以帮助像案例研究中的那位女性患者有效管理疼痛，从而过上更健康的生活。
**披露**
利益冲突：无。
资助：无。
本文由Tom Bashford（MBiochem, MBBS, PhD, MRCP, FRCA）负责撰写。
