既往癌症患者肾移植与透析生存结局的比较研究

背景：全球癌症是第二大死因，随着癌症生存率的提高，因恶性肿瘤或其治疗导致肾衰竭的癌症幸存者数量日益增多。然而，当面临有既往癌症病史的肾衰竭患者时，临床医生缺乏支持其选择提供肾移植还是透析治疗的证据。方法：本回顾性观察性队列研究使用内蒙古区域健康信息平台（IMRHIP）的数据开展。研究纳入了2012年1月1日至2021年12月31日期间确诊癌症后开始肾脏替代治疗（KRT）的患者。研究人员以全因死亡率作为主要结局，癌症特异性死亡率作为次要结局。结果：共识别出170，414名确诊癌症的患者，其中1，762名在癌症诊断后启动了KRT，5.45%（n = 96）接受了肾移植，94.55%（n = 1，666）接受了透析。女性更不可能启动肾移植（比值比[OR] = 0.381， 95%置信区间[CI]： 0.237–0.602）。在中位随访3.19（四分位距[IQR] = 1.37–5.13）年间，记录到566例（32.12%）死亡。肾移植组的全因死亡率（18.75% vs. 32.89%， P = 0.006）低于透析组。在对性别、年龄、民族、KRT启动年份、居住地经济水平、保险类型、癌症类型和癌症分期进行校正后，与透析相比，肾移植与全因死亡率降低相关（风险比[HR] = 0.542， 95% CI： 0.338–0.871， P = 0.011）。在倾向性评分匹配后，这些结果保持一致。癌症特异性死亡率（10.42% vs. 17.59%， P = 0.095）和年均医疗费用（$10，016.37 vs. $10，977.18， P = 0.982）在移植组与透析组之间的差异不具有统计学意义。结论：在既往确诊癌症的患者中，与透析相比，肾移植显示出更好的总体生存率、相似的癌症特异性生存结局和成本效益。研究人员的发现为KRT提供了生存和成本数据，并为相关方考虑为有癌症病史的患者选择KRT模式提供了证据。

癌症是全球第二大死亡原因，并与显著的发病率相关。随着癌症生存率的改善，因恶性肿瘤或其治疗导致肾衰竭的癌症幸存者数量不断增加。化疗、放疗和靶向治疗等疗法虽然对癌症有效，但可能对肾脏造成严重损害。已知化疗药物具有肾毒性，可能导致癌症幸存者肾损伤。作为癌症治疗基石的放疗也可能影响肾脏。除癌症治疗的直接肾毒性作用外，癌症幸存者也可能因副肿瘤综合征（paraneoplastic syndromes）——即抗癌抗体或细胞介导的免疫反应攻击肾脏时发生的疾病——而发生肾衰竭。鉴于癌症治疗与肾衰竭之间复杂的联系，亟需采用多学科方法来管理有效治疗癌症与保护肾功能之间的微妙平衡。对于肾衰竭患者，有两种挽救生命的肾脏替代治疗（KRT）——肾移植和透析。然而，即使存在合适的供体，当面对有既往癌症病史的肾衰竭患者时，临床医生缺乏证据来决定提供肾移植还是透析。在没有癌症病史的人群中，肾移植是最佳的KRT方式，与透析相比，能显著改善生存结局、生活质量和成本节约。然而，在已确诊癌症的患者中，人们担心移植后因使用免疫抑制剂会增加癌症复发的风险。尽管患者选择透析，但他们也面临更高的癌症风险以及心血管事件和感染导致的死亡风险增加。这些事实使得患者和临床医生在决定肾移植还是透析时感到困惑。生存是癌症和肾衰竭患者最关心的问题。然而，直接比较癌症患者中肾移植与透析生存结局的数据很少。一项研究提出在移植决策前评估癌症治愈概率，以选择无癌生存期更好的患者。然而，从患者角度看最关键的全因死亡率却无法预测。另一项研究显示，由肾细胞癌导致的肾衰竭患者从肾移植中获益，优于透析。然而，该研究未考虑与移植后死亡率相关的癌症分期。在最近关于癌症患者移植的共识声明中，由于缺乏关于肾移植与透析之间全因生存结局的全面数据，证据等级未被分级。除生存外，KRT的成本效益对决策者也至关重要。尽管肾移植中的性别差异和癌症治疗中的性别差异已被注意到，但在有既往癌症病史的人群中，这种差异是否也存在于KRT模式的选择中仍未知。真实世界数据为解决这一差距和探索这些治疗模式之间的成本效益及潜在差异提供了机会。因此，研究人员利用中国内蒙古一个为期10年的区域医疗数据集，比较了既往确诊癌症患者中肾移植与透析的生存结局和成本效益。该研究还旨在探索这一人群中潜在的性别差异。研究结果旨在为指南制定提供信息，并协助患者和医疗专业人员就该人群的KRT模式做出决策，以获得更好的结局。

为开展这项研究，研究人员利用了来自中国内蒙古区域健康信息平台（IMRHIP）的十年数据，该平台整合了国家基本医疗保险（NBMI）数据、癌症登记数据和死因报告系统（CDRS）。研究设计为一项回顾性队列研究，纳入标准为确诊癌症后启动KRT的患者，随访至2022年12月31日。主要研究方法包括利用倾向性评分匹配（Propensity Score Matching， PSM）来平衡基线混杂因素，采用多变量Cox比例风险回归模型评估不同治疗模式下的死亡风险（风险比[HR]），并利用Wilcoxon秩和检验比较医疗费用。研究样本来源于2012年至2021年间内蒙古地区的癌症患者医疗记录。

研究结果显示，在匹配前的1762名接受KRT的患者中，肾移植组的总死亡率（18.75%）显著低于透析组（32.89%）。经多变量校正后，肾移植与更低的总体死亡风险独立相关（HR = 0.542）。在进行1:4倾向性评分匹配后，这一生存优势依然存在（HR = 0.549）。在基线特征方面，肾移植组中男性比例更高，来自较低GDP水平城市的患者比例也更高，且癌症类型分布存在差异。年龄超过50岁和女性是接受肾移植可能性较低的独立预测因素。关于癌症特异性死亡率，匹配前后肾移植组（10.42% vs. 11.11%）与透析组（17.59% vs. 17.20%）之间的差异均未达到统计学意义。敏感性分析（包括调整化疗/放疗等待时间、纳入国家癌症研究所共病指数等）进一步证实了肾移植与总生存获益关联的稳健性。

在医疗费用方面，在匹配后队列中，肾移植患者的年总医疗费用中位数（$23，302.53）与透析患者（$13，698.15）相比，差异不具有统计学意义（P = 0.065）。然而，肾移植患者的自付费用中位数显著高于透析患者。本研究特别关注了获取肾移植机会的性别差异。通过对基线特征进行1:1匹配后分析发现，女性患者接受肾移植的比例显著低于男性（4.28% vs. 9.16%），女性性别与较低的肾移植几率独立相关（OR = 0.443）。进一步按年龄分层发现，这种性别差异在50岁以下患者中更为显著。

在讨论部分，研究人员指出，本研究基于大规模人群数据，首次在直接比较中证实了对于既往患癌的肾衰竭患者，肾移植相比透析能带来显著的总体生存改善，且癌症特异性死亡风险相似。这与无癌症病史人群中的研究结论一致，但为这一缺乏证据的特殊群体提供了关键数据。研究还发现，不同透析模式（血液透析、腹膜透析）之间的死亡率无显著差异。尽管癌症特异性死亡是移植受者的主要关切，但本研究发现移植并未增加这一风险，这为临床决策提供了重要依据。在成本效益方面，虽然初始费用可能较高，但结合生存获益，肾移植被认为是具有成本效益的。研究揭示的显著性别差异是一个重要发现，可能涉及认知、免疫生物学、经济及社会支持等多层面原因，这与联合国可持续发展目标中的性别平等相呼应。研究也坦诚存在局限性，包括缺乏肾衰竭具体病因、个体收入数据，癌症分期系统较简化、数据地域代表性有限，以及可能存在未测量的混杂因素（如供体类型、患者一般状况选择偏倚）和部分亚组样本量较小等。

结论部分指出，这项基于大规模、人群、回顾性队列的研究发现，在既往有癌症诊断的患者中，与透析相比，肾移植与更优的总体生存和相似的癌症特异性生存结局相关，并且更具成本效益。该研究还揭示了这一人群在获取肾移植机会上存在性别差异。这些发现为利益相关方在为有癌症病史的患者提供肾移植（当有合适供体时）提供了证据支持。