慢性硬膜下血肿的外科治疗：单中心血肿吸收时间的分析

背景与目的：随着脑膜中动脉栓塞术（middle meningeal artery embolization, MMAE）应用的增多，慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma, CSDH）的治疗模式正在演变。目前关于不同干预方式下血肿吸收时间（time to resolution, TTR）的数据有限。本研究旨在建立MMAE实施前手术治疗CSDH的TTR基线，并将其与MMAE的TTR进行比较。 方法：研究人员对75例患者的94个经手术治疗的CSDH进行了回顾性分析。采用Kaplan-Meier生存分析法对接受钻孔引流术（burr hole craniostomy, BHC）、开颅手术及锥孔引流/硬膜下引流管置入术（twist drill craniostomy/subdural evacuating port system placement, TDC/SEPS）患者的TTR进行建模。通过单因素和多因素Cox回归分析确定TTR的预测因子。同时，对43例仅接受MMAE治疗的非匹配队列进行TTR分析，并与手术组进行比较。 结果：手术治疗CSDH的中位TTR为11周，BHC组与开颅手术组间无显著差异。MMAE治疗患者的中位TTR为14周，显著长于开颅手术组（P = .03），但与BHC组无显著差异（P = .12）。在接受单侧治疗的双侧CSDH患者中，所有对侧未手术的血肿均自发吸收，中位TTR为12周。多因素分析显示，术前华法林使用（风险比 = 2.19，95% CI 1.20-3.85；P = .01）和肝病（风险比 = 2.96，95% CI 1.04-8.44；P = .04）与较短的TTR相关。手术治疗患者的总死亡率在1年和3年时分别为9.3%和20%。 结论：无论采取何种干预措施，CSDH的吸收通常需要数月。影像学与临床随访差异很大。虽然减压策略能更快缓解占位效应和症状，但在制定干预方案时应考虑TTR及患者的随访依从性。将CSDH视为一种哨点健康事件，强调需要个体化治疗和长期随访策略。

研究背景与意义

慢性硬膜下血肿（CSDH）是一种因反复微出血导致慢性血液产物积聚于硬膜下腔的疾病，在老年人群中发病率居高不下，且随着人口老龄化及抗凝/抗血小板药物使用的增加，其疾病负担预计将持续加重。传统上，CSDH的治疗策略主要关注复发率和手术结局，而对于反映疾病自然史和治疗反应动态过程的血肿吸收时间（TTR），不同治疗手段间的比较数据十分匮乏。特别是近年来，脑膜中动脉栓塞术（MMAE）作为一种针对血肿包膜新生血管的内源性病理机制的新兴疗法，其并不直接进行即刻减压，这使得明确不同治疗方式的TTR差异变得尤为迫切。为此，研究人员开展了一项单中心回顾性研究，旨在通过对比MMAE时代前后不同干预措施的TTR，为临床决策、患者咨询及随访计划的制定提供循证依据。该研究发表于《Neurosurgery Practice》。

关键技术方法

研究人员回顾性分析了2015年1月至2021年1月于某三级医疗中心接受治疗的CSDH患者队列。研究纳入了75例接受手术治疗的患者（共94个血肿），排除急性血肿、硬膜外血肿及年龄小于18岁者。研究采用Kaplan-Meier生存分析法对血肿吸收时间进行建模，并运用Log-rank检验比较不同手术组间的生存曲线差异。同时，通过单因素和多因素Cox比例风险回归模型，识别影响TTR的独立预测因子。此外，研究还设立了一个包含43例患者的同期队列，专门分析单纯接受MMAE治疗患者的TTR，并与历史手术队列进行对比。

研究结果

人口统计学与基线特征

研究最终纳入75例患者，平均年龄78.2岁，多数患者合并高血压、恶性肿瘤等基础疾病，超过半数术前服用抗凝或抗血小板药物。在94个接受手术治疗的血肿中，58个接受了钻孔引流术（BHC），31个接受了开颅手术，5个接受了TDC/SEPS。

结局指标

手术治疗的总体中位TTR为11周，总体吸收率达93.6%，1年和3年累积死亡率分别为9.3%和20%。BHC组与开颅手术组在TTR、吸收率及死亡率上均无统计学差异，但BHC组达到影像学吸收所需的CT扫描次数显著多于开颅手术组（4次 vs 3次）。值得注意的是，在6例接受单侧手术治疗的双侧CSDH患者中，所有对侧未处理的血肿均在观察期内自发吸收，中位TTR为12周。

非手术治疗CSDH的结局

该发现提示双侧CSDH可能并非完全独立的事件，这对未来的临床试验统计设计具有重要意义。

CSDH吸收的预测因子

通过Cox回归分析，研究人员发现术前华法林使用（风险比 = 2.19，95% CI 1.20-3.85；P = .01）和肝病（风险比 = 2.96，95% CI 1.04-8.44；P = .04）是多因素分析中与较短TTR相关的独立预测因子。这可能与围手术期凝血因子替代治疗促进了血肿吸收有关。

TTR：MMAE前时代与MMAE时代的对比

Kaplan-Meier分析显示，单纯MMAE治疗组的中位TTR为14周，显著长于开颅手术组的11周（P = .03），但与BHC组的12周相比无显著差异（P = .12）。此外，MMAE组的失访率（14.3%）高于手术组（6.7%）。

讨论与结论

讨论部分指出，无论采用何种治疗方式，CSDH的吸收均需数月时间，且临床随访异质性大。虽然开颅手术在减少术后影像学监测频率上可能更具优势，但BHC仍是大多数病例的有效首选。研究强调，CSDH不仅是神经系统疾病，更应被视为一种“哨点健康事件”，反映了患者潜在的衰弱状态和共病负担，因为研究队列的标准化死亡率在各年龄段均高于州平均水平。此外，MMAE虽微创且能有效降低复发率，但其较长的TTR和较高的失访率提示，对于需要快速解除占位效应的患者，联合手术减压可能是更优选择。

结论部分翻译：CSDH清除术后的中位TTR约为3个月，且与治疗方式无关，主要受术前可纠正的凝血功能障碍影响。现实世界中的影像学和临床随访存在异质性，部分患者术后接受的影像学检查极少。单纯接受MMAE治疗的患者TTR较MMAE前时代略长，且失访率更高。这对于临床决策至关重要，因为接受MMAE治疗的占位效应患者将需要更长时间的随访以确保血肿吸收。令人放心的是，未治疗的对侧CSDH实现了自发吸收，且TTR相当，即使是失访病例最终也被证实血肿已吸收。