在1968年至2015年间，美国的心血管疾病（CVD）死亡率下降了近70%。1 这一下降可能是由多种因素驱动的，其中包括他汀类药物的问世。临床试验一致表明，他汀类药物可将心血管事件的相对风险降低20%。2 因此，他汀类药物已成为对抗心血管疾病的重要手段。然而，他汀类药物的使用已经开始从高风险患者群体扩展到低风险患者群体，这往往是基于风险计算而非以患者为中心的决策。

他汀类药物处方的变化反映了患者群体中风险认知和管理方式的转变。目前美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）的胆固醇指南建议，对于40–75岁、10年内动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险为7.5%或更高的成年人，应开始使用他汀类药物进行预防；对于风险较低（5%）的患者，也可以考虑使用他汀类药物。3 这些指南在心血管疾病预防方面具有前瞻性；然而，由于系统层面和患者层面的多种因素，它们导致了一些被认为处于边缘风险甚至低风险的患者也开始使用他汀类药物。例如，医疗效果数据和信息集（HEDIS）等激励机制，以及医疗系统仪表板的压力，可能会无意中促进他汀类药物的使用，这引发了人们对患者自主性和长期益处的担忧。4

此外，媒体上对积极降低血脂的强调以及异常实验室指标带来的焦虑，可能进一步推动了他汀类药物使用的趋势。

最近的研究还发现，尽管部分患者的风险低于推荐阈值，但仍被开了他汀类药物。例如，一项英国队列研究发现，在有QRISK2评分记录的患者中，只有2.7%的患者10年内心血管风险低于10%，但他们仍然被开了他汀类药物。5 数据显示，风险低于5%的患者比例较少；然而，这一趋势表明他汀类药物被开给了可能产生更多负面影响而非正面效果的患者群体。尽管这项研究是在美国以外进行的，但它揭示了在患者群体中过度开药的倾向，当考虑美国的处方模式时，这一点值得密切关注。

在分析他汀类药物使用的扩展情况时，重要的是要考虑他汀类药物在不同心血管疾病风险群体中带来的绝对风险降低（ARR）。HOPE-3试验研究了中等风险患者（10年内发生心血管事件的风险为10–19.9%）使用他汀类药物的效果，发现6年内的ARR为1.1%，这意味着需要治疗91名患者才能预防1例心血管事件。6

这些发现表明，风险更低（<10%）的患者从他汀类药物使用中获益可能较少。此外，Apo(b)检测可能为低风险和边缘风险患者提供更精确的风险评估。虽然像HOPE-3这样的试验支持在中等风险患者中使用他汀类药物，但也有观点认为，对于风险低于7.5%的患者，他汀类药物的益处有限，这导致了他汀类药物使用向低风险群体的广泛扩展。6

此外，他汀类药物的副作用也需要考虑。临床试验表明，他汀类药物治疗与低能量、疲劳和疼痛有关，这些症状会影响患者的生活质量和用药依从性。2 此外，他汀类药物还可能增加新发糖尿病的风险。2

在给低风险患者开他汀类药物时，临床医生需要分析风险与收益的平衡，特别是考虑减少心血管事件的可能性与出现副作用的可能性。这一讨论还应关注累积用药负担和收益出现的时间，因为他汀类药物的益处可能需要数年才能显现。风险与收益讨论的核心是患者，但在实际操作中，风险计算器似乎占据了主导地位。

现代医学开始重视风险计算和具体的指南标准，这可能会削弱临床医生与患者之间在制定治疗计划时的协作关系。如果没有这种互动，患者在没有明确了解风险、益处和替代方案的情况下被开他汀类药物，可能会感到自己的自主权受到限制。在与弱势患者（如难以获得医疗服务或历史上被拒绝治疗的患者）讨论他汀类药物使用时，医疗服务提供者必须避免将不开他汀类药物视为拒绝治疗，而应继续强调信任和共同决策。7

为了解决患者偏好与指南驱动的处方模式之间的差距，医疗服务提供者需要为边缘风险和低风险患者群体制定他汀类药物的处方框架。我们建议采用两次就诊的决策模型。第一次就诊的目的是计算患者的ASCVD风险估计值，根据其风险讨论ARR结果，并提供关于他汀类药物副作用和潜在危害的详细信息。这次就诊的关键在于让患者充分了解自己的当前风险，但此时尚未做出处方决定。随后，患者有时间思考自己未来的目标。第二次就诊则基于计算出的风险和患者的目标共同做出最终决定。这种方法使他汀类药物的处方更加关注患者的偏好和生活方式，而不仅仅是严格遵循风险计算。这样，患者的自主权得以保持，不适当的他汀类药物处方模式也会减少。该模型的一个潜在局限性是增加了就诊负担，尤其是在忙碌的初级保健环境中。为了解决这个问题，可以将患者转介给临床药师或增加患者与信息系统的互动，从而在不增加工作压力的情况下实现共同决策。

在预防心脏病学中，仍需将患者放在首位，而不是仅仅关注风险计算。目前面临的挑战表明，需要引入改进的共同决策工具，以增强临床医生与患者之间的协作关系。这些工具包括初级保健诊所中的患者风险可视化工具、结构化的对话指南以及嵌入电子健康记录（EHR）中的临床决策支持（CDS）系统，这些工具可以帮助根据患者的风险类别有效传达风险与收益的权衡，使患者能够做出更明智的决策。这些策略为临床医生和患者提供了更多机会，让他们根据自己的情况做出决策，而不是仅仅遵循指南和风险计算。这样做将侧重于以患者为中心的生活方式改变，从而可能减少边缘风险和低风险患者使用他汀类药物的比例。

还需要进一步研究。一项比较标准CDS组和共同决策工具的试验，测量不适当处方的发生率和患者满意度，将为医疗服务提供者在制定治疗计划时提供参考。他汀类药物有助于降低心血管疾病死亡率和预防心血管疾病；然而，将其使用扩展到低风险患者群体引发了担忧。在没有明确风险-收益比的情况下扩展他汀类药物的使用，似乎对患者没有明显益处。临床医生必须采取更加个性化和全面的方法来预防心血管疾病，确保预防措施的有效性，并符合患者的价值观。