综述：实施基于证据的酒精政策以减少酒精相关危害和肝脏疾病以促进欧洲公共卫生

酒精相关性肝病（Alcohol-Related Liver Disease, ALD）仍然是欧洲主要的可预防发病和死亡原因。尽管有充分证据表明，基于人群的酒精相关政策能够延迟饮酒行为的启动并减少相关危害，但其在欧洲的实施并不一致，且经常受到酒精行业干预、治理碎片化和政策惯性的破坏。ALD以及合并代谢功能障碍与酒精相关性肝病（Metabolic Dysfunction and Alcohol-Associated Liver Disease, MetALD）的负担持续增长，其驱动因素包括酒精摄入量增加、代谢风险因素普遍化、诊断延迟以及初级保健、药物滥用服务、内分泌科和肝病科之间的整合不足。本系列论文结合流行病学、政策评估和临床证据，从政策、系统准备度、教育和污名化的视角审视了这些发现。研究人员强调了酒精使用和肝病的筛查策略，并描述了多学科和数字化的护理模式。最后，研究人员概述了政策改革、污名化减少、青少年预防以及针对生物标志物、药物疗法和数字化/人工智能工具研究的优先事项。

**欧洲酒精相关政策、准备和教育的现状**

**欧洲酒精控制的政策现状**
2018年，世界卫生组织（World Health Organization, WHO）启动了SAFER框架，倡导五项高影响力策略（即“最佳干预措施”），以帮助政府减少酒精使用及其健康、社会和经济后果。这些策略包括：(1) 加强对酒精可获得性的限制；(2) 推进并执行反酒驾措施；(3) 促进筛查、简短干预和治疗的可及性；(4) 执行针对酒精广告、赞助和促销的禁令或全面限制；(5) 通过消费税和定价政策提高酒精价格。随后，WHO启动了《全球酒精行动计划2022-2030》，该计划于2022年5月获得成员国批准，旨在通过实施高影响力策略和干预措施，到2030年将全球人均酒精消费量减少20%。

在众多减少酒精相关危害的措施中，通过提高价格降低酒精可负担性被证明具有最强的影响力。最小单位定价（Minimum Unit Pricing, MUP）是一种特定的酒精价格管制形式，它通过对每单位酒精设定最低价格，针对更便宜、度数更高的酒精产品。苏格兰在2018年率先引入MUP，设定了每英国（UK）单位酒精（即8克）0.50英镑的最低价格，并于2024年9月提高至每单位0.65英镑。该政策的实施因酒精行业主导的法律挑战而多次延迟。2023年一项受控中断时间序列分析比较了苏格兰实施MUP后与没有此类政策的英格兰的酒精特异性死亡和住院情况。在普通人群中，MUP与酒精归因死亡率显著降低13.4%以及住院率降低4.1%相关。此外，在ALD患者中，该研究显示ALD相关死亡和住院分别减少了11.7%和9.8%。酒精行业常宣传的一种说法是，更高的价格会导致非法或未记录酒精消费的增加。然而，近期证据并不支持这一点，反而表明酒精定价政策可能减少总体消费，包括未记录的酒精使用，特别是在与补充性措施一同实施时。尽管存在担忧，但MUP导致有害支出转移、犯罪增加或其他物质滥用等问题，在很大程度上已被证明并无根据。

MUP可能对那些似乎对价格干预措施不敏感的饮酒者亚群体影响有限。因此，需要补充政策。酒精政策的有效性不太可能在所有饮酒模式中保持一致：基于人群的价格和可获得性措施作用广泛，但在重度饮酒者中可能产生特别大的益处，而筛查、简短干预、心理社会和药物治疗则更直接针对有风险饮酒行为和酒精使用障碍（Alcohol Use Disorder, AUD）的人群。在初级保健中大规模实施筛查、简短干预和转诊治疗（Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment, SBIRT）可以显著减少人群层面的酒精消费及相关危害，但这种方法的有效性取决于对从业者进行充分培训以实现广泛的筛查覆盖并克服实施障碍。在德国的模拟建模表明，将筛查覆盖率提高到初级保健患者的50%可以在十年内将全国酒精消费量减少11%，但低于10%的覆盖率影响甚微。药物使用障碍服务能力指数（Service Capacity Index for Substance Use Disorders, SCI-SUD）评估了各国AUD的治疗能力，欧洲的平均SCI-SUD最高，为49%，但各国之间差异很大。尽管如此，AUD治疗的可及性仍然很低，估计在2013年至2014年间仅为17.6%，这削弱了旨在增加参与酒精减少计划的有效性。

从公共卫生的角度来看，制定减少酒精消费及其后果的国家战略需要政治和政策制定者的承诺，这是改善人群健康最有效的方式之一。例如，立陶宛在2016年至2018年间实施的综合性酒精控制改革，包括提高消费税、缩短销售时间以及全面禁止酒精广告，导致波罗的海地区有记录以来人均酒精消费量和酒精相关死亡率下降幅度最大之一。同样，芬兰提高消费税、法国《埃万法》（Loi Évin）下的广告限制以及北欧国家对零售可获得性的控制，都显示了酒精使用及相关危害的可衡量减少。尽管MUP是评估最密集的措施，但这些国家实例共同表明，强有力的、多部门的政策组合可能更可取，以产生显著的公共卫生效益。

**实施酒精政策的障碍**
酒精行业已战略性地将自己定位为政策辩论的利益相关者，以及表面上的、但服务于自身利益的“公共教育”计划，并被包装为“企业社会责任”。例如，在营销和推广酒精方面的方法，已被证明会增加酒精消费。行业参与者采用策略来延迟、削弱或阻挠基于证据的酒精控制措施。通过在国家和欧盟（European Union, EU）层面的激烈游说，行业反对拟议的公共卫生法规，包括在法院和立法论坛挑战广告限制和MUP立法。这些策略与烟草行业的策略如出一辙，制造了对证据的质疑，并强调个人责任而非监管行动。因此，酒精相关的公共卫生政策可能已被削弱或放弃，或者实施不一致。

酒精行业对政策有害影响的一个近期例子发生在2025年的爱尔兰。为应对不可持续的酒精消费水平及相关危害，爱尔兰于2018年颁布了《公共卫生（酒精）法案》。该法案引入了六项基于证据的措施以减少酒精消费和危害。酒精标签，包括关于酒精导致肝病和癌症以及孕期饮酒的特定警告，是该法案的一个关键方面，该法案经过一系列立法步骤，原定于2026年5月实施。然而，在包括威胁对爱尔兰征收外部关税在内的激烈游说之后，爱尔兰政府将该措施的实施至少推迟了两年。这显示了酒精行业的恶意干预，对公共卫生领导者、医疗服务提供者（Health Care Providers, HCPs）和公众构成了一个生存性挑战，需要做出反应以保护生命。

最低法定饮酒年龄法律也是减少青少年和年轻人酒精使用及相关危害的既定措施。在欧洲，购买酒精的最低法定年龄是普遍但异质的，通常设定为18岁，但各国之间、根据饮料类型和饮酒环境有所不同，一些国家采用了更严格的标准，如20岁。此外，尽管酒精广告法规很重要，但非酒精饮料广告可能是酒精广告的一种隐蔽形式，不受限制约束，并对酒精态度产生可衡量的影响，尤其是在年轻人中。2024年一项针对1638名英国常规酒精消费者的随机对照试验发现，接触匹配品牌的无酒精和低酒精饮料会增加品牌（而非产品）回忆率。

另一个重要因素是缺乏在国家和欧盟层面负责酒精消费及其危害并负责减少它们的机构。例如，倡导酒精相关政策的非政府组织联盟——欧洲酒精政策联盟（European Alcohol Policy Alliance, Eurocare）宣布因资金困难关闭其办公室，这凸显了欧盟层面酒精政策和预防的机构支持有限且不足。考虑到酒精造成的巨大社会代价，迫切需要一个协调一致、统一的国家层面应对措施，其规模和影响力要适当。

文化背景在很大程度上塑造了酒精政策的可接受性。特别是，社会、经济、人口、文化和政治因素是饮酒趋势的主要驱动因素，“一刀切”的酒精政策方法不太可能是最优的。同样，人们更可能拒绝与饮酒文化决定因素不一致的酒精政策。将ALD仅仅视为个人行为问题，有可能掩盖其强烈的社会梯度以及对公平导向政策的需求。在欧洲内部，酒精政策的可行性、执法和可能影响在低、中、高收入环境中往往不同，这反映了监管基础设施、卫生系统能力、基线准备度以及行业干扰程度的差异；因此，实施策略应因地制宜。

**酒精相关准备和教育不足**
面对欧洲沉重的ALD负担，其实施有效酒精控制的准备情况可以通过酒精准备度指数（Alcohol Preparedness Index, API）等工具来评估。尽管该地区2010年至2019年的API中位数得分有所增加，但最新分析显示进展不均。不到25%的国家拥有强有力的国家酒精行动计划，40%的国家尚未起草任何此类计划，这表明在准备和实施方面存在相当大的差距（图2）。西欧和北欧国家在2010年代提高了酒精相关准备度，更好地与WHO的最佳干预措施保持一致，而一些东欧和南欧国家则相对落后。重要的是，人口较多的国家（如德国、西班牙和英国）显示出较小的准备度改善，表明实施挑战更大。至关重要的是，拥有更健全酒精控制政策的国家，其酒精归因的ALD、肝细胞癌和心血管死亡率明显更低。

除了政策实施外，围绕酒精危害的意识和教育是准备度的关键方面。然而，一项在14个欧洲国家成年人中进行的在线调查发现，只有约一半的受访者意识到酒精与癌症之间的联系。这种意识缺乏也延伸到ALD，因为许多人仍然认为肝硬化是一种罕见的结果，或者认为只有患有AUD的人才会患肝病，低估了即使适量长期饮酒的风险。医学教育不足（包括对酒精使用的去污名化）也是一个问题，因为欧洲各地的HCP在药物使用医学和ALD管理方面接受的培训各不相同。尽管公众对酒精使用与肝病之间联系的认识很高（一项爱尔兰调查显示，96.3%的受访者承认这种联系），但仍有很高比例的受访者认为定期或大量饮酒在社会上是可以接受的，这突显了知识与行为之间持续存在的差距。

**欧洲对存在高风险酒精使用和ALD人群的污名化**
围绕AUD和ALD的污名化是一个普遍存在的问题，源于刻板印象，并常常因媒体描绘和低健康素养而加剧。在存在导致肝病风险的酒精摄入模式的个体中，污名化在多个层面运作：个人内部、通过关系（如家庭或工作）在社会层面、在医疗环境中以及政治层面。这种自我、公众和结构性污名已在ALD中得到证实，导致歧视、护理延迟和次优的健康结果。

污名化经常被肝病患者经历，英国一项调查显示，在1134名此类个体中，有73%报告曾经历过污名化。这导致回避护理，加剧了ALD的负担。事实上，存在严重自我污名化的个体回避护理的风险增加了6倍。此外，污名化可能因精神疾病合并症而加剧，这在ALD患者中非常普遍，而精神疾病本身也受到污名化。来自精神健康研究的证据表明，通过结合教育与具有亲身经历者的直接接触的干预措施最能有效减少污名化。倡导、患者赋权以及强大的社会支持网络似乎也有益处。

**减少欧洲酒精相关危害的全人群干预措施**
在欧洲减少ALD的努力需要多层次的策略，结合健全的酒精控制政策、早期识别风险酒精摄入、反污名化干预以促进治疗承诺，以及针对AUD的有效治疗。即使是简短的咨询也能实现酒精摄入的显著减少，当规模化时，有可能转化为重大的公共卫生效益。然而，几个欧洲国家在系统性酒精筛查方面表现不佳，在准备度方面留下了重大缺口。对于ALD患者，获得基于证据的治疗，包括纳曲酮、巴氯芬和阿坎酸等药物，结合心理社会支持，是挽救生命的。然而，欧洲的治疗覆盖率仍低于10%，受到污名化和护理服务碎片化的限制。一种结合了强有力的酒精定价和营销政策、广泛的SBIRT以及扩大AUD治疗可及性的综合方法，将产生可衡量的全人群结果，包括较低的人均酒精使用量、较少的酒精相关性肝炎和肝硬化住院人数，以及降低的肝脏相关死亡率。如果能复制苏格兰MUP后死亡率降低的一部分，每年就能挽救成千上万的生命。

**筛查项目、诊断工具和转诊途径**
来自欧洲最大的肝病筛查项目之一的数据（涵盖9个国家超过30,000人）显示，4.6%和不到3%的人分别患有显著和晚期纤维化。在存在代谢风险因素和/或高风险酒精使用的个体中，晚期纤维化的可能性显著更高，但在其他情况下相对较低。这些发现支持指南建议，即在高风险人群中进行有针对性的病例发现，而非普遍筛查，特别是那些患有酒精使用障碍（AUD）和/或代谢功能障碍的人群，在这些人群中，结构化的诊断路径已被证明具有成本效益（图3）。

**AUD和ALD的筛查工具**
酒精摄入量的量化常被患者低报，从而被临床医生低估。因此，应评估以每周克数为单位的酒精摄入量和饮酒模式（例如，日常 vs. 狂饮），并在所有相关的医疗接触中进行评估并记录在电子健康记录中。高风险酒精摄入的筛查应从简短问卷开始，如酒精使用障碍识别测试：消费量（Alcohol Use Disorders Identification Test: Consumption, AUDIT-C），AUDIT-C阳性结果应促使进行完整的AUDIT。在一项包含五个国家超过36,000名参与者的大型试验（ODHIN）中，AUDIT-C显示出高准确性，但许多最初筛查为风险消费的个体最初并未接受干预。然而，EASY试验发现，超简短（即<1分钟）的医生干预后酒精摄入量没有减少，表明这种极小的接触不足以促进行为改变。酒精使用的识别可以通过客观的生物标志物加以补充，例如基于尿液的（乙基葡萄糖醛酸苷-EtG-和乙基硫酸盐-EtS-）或基于血液的（磷脂酰乙醇-PEth-），以减轻漏检。PEth反映大约四周内的酒精使用情况，并能准确识别持续摄入，使其成为识别代谢功能障碍相关酒精相关性肝病（MetALD）和ALD的有前途的生物标志物。最近开发的可扩展生物标志物组在预测MetALD和ALD个体中的这些状况方面也显示出良好的性能，可能在缺乏酒精生物标志物的环境中作为替代方案。

因为酒精是肝纤维化的主要原因，临床指南建议对酒精使用量高的个体进行纤维化评估。在患有2型糖尿病、肥胖或疑似代谢功能障碍相关脂肪性肝病（Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease, MASLD）的个体中，也推荐进行酒精使用筛查，考虑到心脏代谢风险因素与酒精在肝脏疾病中的强烈相互作用。值得注意的是，在被推定患有MASLD的患者中，酒精摄入量常被低报，约30%的患者存在显著消费。随着时间的推移和消费的变化，高达38%的患者消费类别会发生转变。因此，重复评估酒精消费对于准确诊断和管理至关重要。图3展示了应优先进行ALD和MetALD筛查的人群、应使用的工具，以及在不同层面筛查的效果。

**ALD和MetALD筛查项目实施的潜在益处和障碍**
ALD和MetALD的筛查项目显示出益处，尤其是在存在高风险酒精使用或代谢功能障碍的个体中。它们可能实现更早的纤维化检测，促进行为改变，并减少健康并发症和成本。此类筛查也可促进酒精摄入量的减少；在巴塞罗那一个药物使用单位的研究中，筛查后六个月的戒断率在筛查组高于对照组（45% vs. 29%）。丹麦的一个项目也发现，纤维化检测呈阳性者的酒精摄入量持续减少。

这些筛查项目的实施面临着结构性障碍，包括医疗保健组织、报销和国家优先事项的差异。在资源充足的系统中，碎片化的护理提供可能限制筛查协调，而在资源较少的环境中，实施则受到资源限制和竞争性优先事项的阻碍。污名化、低健康素养以及公众对肝病作为一种可预防疾病的认识有限，进一步降低了患者的参与度。需要将筛查纳入常规健康检查，并开发协调一致、资金充足的路径，以提高其采用率和有效性。

**ALD和MetALD的整合与多学科护理模型**
AUD和高风险酒精使用在MetALD和ALD患者中非常普遍。一项基于人群的研究显示，近80%的此类参与者具有中等或高AUDIT-C评分及相应的PEth浓度，表明存在持续的酒精摄入。这些发现强调，必须将AUD管理系统地整合到肝病护理中，因为只治疗其中一种而忽略另一种很少能带来持续的益处（图4）。

新兴的护理模式范围从协调的转诊网络到完全整合的结合肝病和药物使用服务的诊所。试点项目，如Mellinger等人描述的多学科ALD诊所，证明了肝病学家、精神科医生、心理学家、护士和社会工作者之间的共同护理可以减少医疗访问次数并提高患者满意度。尽管大多数数据来自小型或非随机研究，但这些项目表明整合路径可以改善酒精戒断、减少医疗再入院并加强随访。

在ALD患者中，心脏代谢风险因素的高患病率增加了复杂性，强化了对包括肝病学家、药物使用专家、内分泌学家和专科护士在内的多学科团队的需求。尽管需要资源，但这些整合护理模型已显示出对ALD和MASLD的益处，并代表了一个有前景的综合肝脏护理框架。在多学科诊所中融入同伴支持工作者可以进一步增强患者的参与度、信任和治疗依从性，尤其是在患有精神疾病和AUD的个体中。来自药物使用诊所以及HIV和丙型肝炎项目的证据表明，同伴主导的干预措施改善了护理衔接、护理保留率和治疗结果，这表明类似的方法可以加强整合ALD和MetALD诊所的有效性和可及性。

**用于AUD、ALD和MetALD多学科诊所的数字健康工具和创新解决方案**
数字健康工具，特别是智能手机应用程序，提供了一种有前景的方法来监测风险因素和提供个性化干预，同时需要患者最少的努力，并能够实时数据收集和生物反馈。多学科临床护理与数字监测工具的结合可能对MetALD特别有利，能够持续监测代谢和行为风险因素，并实现早期干预。利用跨专业合作和技术创新对于为ALD或MetALD人群提供以患者为中心的护理至关重要。

**未来方向、建议和研究重点**

**针对年轻人群的社会教育和项目**
儿童和青少年在大多数欧洲国家已被社会辜负，在保护他们免受酒精相关危害方面做得不够，包括胎儿酒精谱系障碍、父母酒精使用不良、不良童年经历以及早期接触酒精。来自“学龄儿童健康行为”研究的数据表明，超过50%的15岁青少年曾饮酒，20%存在风险饮酒模式，这表明社会保护的失败。预防ALD需要从童年开始的全程方法，此时社会规范和自我调节过程仍在发展中。传统的意识宣传活动，主要基于信息或恐惧传递，产生的行为效果有限，参与度也不高。

基于行为和数字科学的创新预防模式提供了有希望的替代方案。行为游戏可以训练个人进行情绪调节、延迟满足和抵制同伴压力，同时保持高用户参与度。最近的一项荟萃分析证实，像“良好行为游戏”（Good Behaviour Game, GBG）这样的课堂行为管理策略，在早年实施可以减少成瘾行为，强调了早期普遍预防方法的重要性。游戏化干预和互动教育平台，与青少年共同设计，在改变对酒精和其他物质滥用行为的态度方面已显示出初步效果。社交媒体也可以作为同伴主导的健康促进和亲社会规范传播的载体。然而，社交媒体接触与酒精相关的内容，包括同伴和品牌的帖子，可能会增加酒精使用，尤其是年轻人中饮酒行为的正常化。

**政策改革机会**
全人群措施是减少酒精相关危害最有力的干预措施（专栏1）。财政和监管干预，特别是提高税收和MUP，持续减少酒精消费及其相关的住院和死亡，包括肝病相关死亡。限制针对青少年的广告、赞助和数字营销的补充政策对于抵消酒精在当代文化中的正常化至关重要。强调这些风险的标签可能在阻止风险饮酒模式方面有效。

**当前和未来的研究重点**
临床研究应优先考虑早期发现，重点关注能够识别亚临床疾病的非侵入性生物标志物和成像方式。MetALD和ALD的有效治疗方法存在重大未满足需求。目前，有四项活跃的II期临床试验正在评估不同的药物——每种药物也正在MASLD患者中进行研究——用于MetALD和ALD患者（国家临床试验[NCT]标识符：NCT06409130，NCT06613698，NCT07046819和NCT07009860）。需要设计纳入代表性不足群体——特别是女性和患有代谢合并症的个体——的试验，以确保研究结果的普遍性和护理公平性。

需要更多的实施研究来更好地评估使课堂干预对长期风险饮酒模式有效的条件。基于数字和人工智能的工具可以改善风险分层、支持个性化护理，并加强长期疾病监测和复发预防，弥合临床护理和自我管理之间的鸿沟。药物研究应继续探索与酒精相关肝损伤相关的分子通路，最好在结合生物医学和心理社会方法的多学科框架内进行。例如，胰高血糖素样肽-1受体激动剂和其他基于肠促胰岛素的疗法，如司美格鲁肽和替尔泊肽，常用于治疗2型糖尿病和肥胖，可能减少酒精使用，并可能在某些情况下预防AUD。同时，涉及有酒精使用挑战亲身经历者的社区主导干预措施可以增强参与度、减少污名化并促进社会再融入。协作性的国际研究对于可扩展和全球相关的创新仍然至关重要。

降低ALD负担的未来进展将取决于教育、政策和研究领域的协同行动。将肝脏健康，包括预防性肝病学，纳入更广泛的非传染性疾病（Non-Communicable Diseases, NCD）战略，将确保其持续可见并融入预防保健。初级保健环境应使用经过验证的工具常规筛查有害酒精摄入，并结合结构化的转诊路径以获得心理社会和药物使用服务。政策改革还必须通过多部门合作解决酒精使用的社会决定因素——如贫困、住房和心理困扰。

**结论**
欧洲继续面临ALD和MetALD的沉重但可预防的负担，其驱动因素是持续的高酒精消费、诊断延迟、卫生系统准备度薄弱以及已证实的酒精控制政策实施不足。主要挑战是未能常规且一致地实施基于证据的政策，部分原因是酒精行业对政策和公共话语的强烈影响。协调一致的欧洲应对措施对于减轻ALD和MetALD日益增长的负担以及改善整个地区的肝脏健康和肝外结局至关重要。