临床相关性：理解低视力服务提供的障碍与促进因素，特别是通过理论视角，为验光师和其他眼科从业者（optometrists）提供了改进视力康复可及性和成果的见解。背景：视力障碍（vision impairment）影响日常功能、生活质量和社会参与。低视力康复服务（low vision rehabilitation services）可以增强独立性和幸福感，但很少有眼科从业者提供这些服务，限制了需要者的可及性。本系统性综述（systematic review）旨在综合全球医疗保健提供者感知的低视力服务提供障碍与促进因素，使用理论指导方法。方法：搜索五个在线数据库，查找关于低视力服务障碍与促进因素的实证研究。审稿人成对独立筛选研究，根据纳入/排除标准，并使用混合方法评估工具（Mixed Methods Appraisal Tool）评估质量。提取的数据包括参与者引述、主题、统计分析和作者解释。在理论领域框架（Theoretical Domains Framework, TDF）指导下，进行了归纳-演绎结合分析。该综述在PROSPERO注册（CRD42023439041）。结果：本综述纳入了16项研究，涵盖2,918名低视力专业人员的观点。常见障碍包括设备/服务可及性有限（在n = 14项研究中报告）、从业者知识不足（n = 13）、患者相关因素（n = 12）、护理流程限制（n = 11）和资源/工作量问题（n = 11）。关键促进因素是通过教育/培训（n = 5）增强从业者知识/技能（n = 6），以及改善设备和服务的可用性（n = 5）。这些障碍和促进因素与环境背景/资源（n = 15）、知识/技能（n = 14）和结果信念（n = 12）的理论领域相关。改进建议包括从业者培训、患者意识、改善服务可用性和修订护理模型，这些对应于行为改变轮（Behaviour Change Wheel）的干预功能，包括教育与培训、环境重构、赋能、说服和激励。结论：低视力康复服务提供受到从业者能力（capability）、动机（motivation）以及周围社会和实践环境（opportunity）的影响。通过针对当地情况的、基于理论的干预来应对这些影响，可能改善服务提供，最终提高患者对康复的可及性。
本综述旨在系统评估低视力服务提供中的障碍与促进因素，并基于理论框架进行映射，以指导干预开发。以下总结论文主体部分的内容。
引言（Introduction）：低视力（low vision）是指无法通过常规治疗（眼镜、隐形眼镜、手术或药物）矫正的视力丧失状态，是一个主要公共卫生问题，2020年全球估计影响2.95亿人。低视力导致独立性下降、生活质量降低和医疗负担增加。低视力康复服务（low vision rehabilitation services, LVS）指一系列协调的康复干预，旨在最大化功能视力并支持视力障碍者的生活。这些服务通常包括全面的低视力评估和干预，如视觉辅助设备、移动训练、咨询和环境适应。LVS水平各异，从初级眼科专业人员提供的基本识别、教育和简单策略，到针对更严重功能限制者的全面多学科康复。有强证据表明LVS在改善功能成果和生活质量方面有效，但在全球许多环境中，LVS未被充分利用或难以获得，低收入和高收入国家均报告了服务可用性和利用率的差距。眼科从业者（包括验光师、眼科医生和视轴矫正师）在理想中的多学科LVS提供中扮演核心角色，他们通过直接临床护理或组织协调转诊提供服务。他们的态度、知识和行为直接影响患者是否获得适当和及时的康复支持。研究指出，从业者层面的因素可作为各种眼科服务提供的障碍和促进因素。理解这些行为因素对于设计改善LVS提供的干预至关重要。在医疗保健实施研究中，障碍通常定义为阻碍或阻止干预采纳或提供的因素，而促进因素是支持或促进它的因素。为了系统探索这些影响，需要借鉴理论框架来结构化识别和分类行为决定因素。理论领域框架（Theoretical Domains Framework, TDF）是这样一个框架，它将多个心理学理论构建综合为14个领域，有助于解释医疗专业人员行为。与TDF密切相关的是COM-B模型，该模型认为行为（Behavior, B）受个体能力（Capability, C）、机会（Opportunity, O）和动机（Motivation, M）的影响。在LVS提供的背景下，能力指从业者提供服务的心理和物理能力；机会与促进服务提供的外部社会和物理条件相关；动机涉及驱动和维持从业者参与LVS的有意识和无意识认知过程。这些框架广泛用于实施科学，不仅用于理解行为决定因素，还用于开发解决这些决定因素的干预，包括在验光和眼科领域。通过TDF和COM-B模型识别的行为决定因素可以直接映射到行为改变轮（Behaviour Change Wheel）的干预选项和支持性策略。行为改变轮是一个全面的基于理论的方法，以COM-B模型为中心，系统地将行为因素（障碍和促进因素）与干预选项联系起来，允许透明和可复制地选择行为改变技术。虽然有一些证据从患者和系统层面关于LVS障碍，但缺乏专门针对从业者的理论知情综合。鉴于他们的守门人角色，更好地理解影响眼科从业者决策的因素至关重要。因此，本系统性综述旨在识别和综合全球证据，关于健康从业者LVS提供的障碍和促进因素，并在TDF和COM-B框架指导下，将这些决定因素映射到改善服务提供的潜在干预。
方法（Methods）：本系统性综述（systematic review）遵循系统评价和Meta分析首选报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses, PRISMA）指南，并在PROSPERO注册（CRD42023439041）。综述问题考察服务提供和利用两方面的决定因素，但本报告仅关注从业者视角的LVS提供障碍与促进因素。搜索策略：2023年11月搜索了五个数据库（PubMed、MEDLINE、PsycINFO、CINAHL、Web of Science和Embase），并于2025年1月更新。搜索词覆盖低视力、访问/服务和障碍/促进因素，并适应每个数据库。研究资格标准：纳入标准为1）任何设计的原始研究（定性、定量或混合方法设计），2）结果包括LVS提供或利用的障碍和/或促进因素，3）英文研究，4）2010年后发表。研究选择：使用Covidence（Veritas Health Innovation, Melbourne, Australia）进行筛选，自动移除重复。标题-摘要筛选由成对审稿人独立进行，冲突由第三方解决。全文由两名审稿人独立评估，冲突通过团队讨论解决。质量评估：使用混合方法评估工具（Mixed Methods Appraisal Tool, 2018）检查纳入研究的质量，该工具允许对各种设计的定性、定量和混合方法研究进行单一评估。数据提取和分析：使用NVivo 14定性数据分析软件（Lumivero, Denver Colorado, United States）管理数据提取和分析。提取数据包括研究详情、参与者特征、眼科状况、LVS类型（如果指定）、主要结果（障碍/促进因素）和服务改进建议。结果数据来自参与者引述、统计结果和作者解释。进行归纳和演绎结合分析：一名研究员从数据中归纳编码，通过团队审查和群体讨论精炼主题。编码和主题演绎映射到TDF的14个领域，并根据COM-B模型分类为促进因素或障碍。团队审查并最终确定映射。
结果（Results）：研究选择：搜索确定了60项关于LVS提供和/或利用障碍与促进因素的研究，其中16项研究（17篇出版物）报告LVS提供，被纳入本报告。研究特征：纳入研究在八个国家进行，包括高收入国家（10项研究来自美国、加拿大、澳大利亚、沙特阿拉伯和荷兰）和低中收入国家（6项研究在加纳、印度和巴基斯坦）。三分之二（n = 11）的研究涵盖整体LVS提供（未描述筛查、评估、管理或转诊等特定组成部分），其余侧重于LVS转诊。这些研究通过各种方法（主要是调查，n = 12）捕捉了2,918名专业人员的观点。质量评估：使用混合方法评估工具评估纳入研究的质量，一项定性研究和两项定量研究满足所有质量标准。定量研究常见问题包括无应答偏倚可能性、样本代表性和调查工具信息有限；混合方法研究在定性或定量组成部分存在方法学问题，且这些组成部分整合较差。没有研究因方法学质量被排除。LVS提供的障碍与促进因素：确定的障碍和促进因素主题及子主题，按TDF领域分类并映射到能力、机会和动机，呈现在表2和图3中。总体而言，报告最多的障碍是设备和服务可用性有限（n = 14项研究）、从业者知识缺乏（n = 13）、从业者感知的患者相关因素（n = 12）、护理流程限制（n = 11）和资源/工作量问题（n = 11）。主要促进因素是从业者知识（n = 6）、教育和培训（n = 5）、设备和服务可用性（n = 5）以及患者相关因素（n = 5）。这些障碍和促进因素与TDF领域中的环境背景/资源（n = 15）、知识/技能（n = 14）和结果信念（n = 12）相关。对于LVS转诊研究，主要障碍主题是患者相关因素（n = 6）、从业者知识缺乏（n = 5）和服务可用性（n = 4）。转诊特有的障碍包括低康复优先级、关注患者需求和转诊标准、患者-提供者关系以及从业者将转诊视为治疗疾病失败。主要促进因素是从业者知识和服务可用性，以及转诊特有的积极从业者信念、专业间合作和患者-提供者关系。关键TDF领域包括环境背景/资源、知识/技能和结果信念。比较低中收入国家和高收入国家的决定因素显示一些共同障碍，如设备和服务可用性、从业者知识和患者相关因素，但专业间合作、患者-提供者关系等障碍仅在高收入国家报告。促进因素方面，从业者知识是共同促进因素，低中收入国家其他常见促进因素包括患者相关因素和教育和培训，而高收入国家促进因素更多样。能力相关障碍与促进因素：大多数研究（14项）报告至少一个能力相关决定因素，包括知识/技能（14项研究）和记忆、注意力和决策过程（5项研究）。障碍包括从业者对可用服务、转诊标准和LVS益处的知识有限、技能不足（缺乏熟练度和经验）以及培训不足。促进因素包括在培训课程中纳入低视力和教育眼科从业者。机会相关障碍与促进因素：几乎所有研究（15项）识别外部机会因素，影响从业者能力或动机。社会影响（社会机会）包括专业间或专业内合作，作为障碍和促进因素；患者-提供者关系也被提及。环境背景和资源（物理机会）包括设备和服务可用性、护理流程和现有系统相关因素、工作场所时间和其他资源以及患者因素，报告在15项研究中。设备和服务可用性是最常报告的决定因素（n = 14），普遍缺乏设备是关键障碍。现有护理流程或系统、时间限制、工作量、诊所资源有限以及从业者感知的患者相关因素（如患者意识、访问、动机）也是常见障碍。动机相关障碍与促进因素：所有纳入研究都描述至少一个动机因素，作为障碍（14项研究）或促进因素（4项研究）。从业者对LVS有效性或影响的信念（结果信念）是关键决定因素；激励和奖励（强化）也重要，多数报告缺乏财务激励；其他动机领域包括能力信念、意图和情绪，缺乏信心、缺乏兴趣或动机、以及满意度和经验因素影响动机。改善LVS提供的干预：研究提供多项建议，包括从业者教育和培训、创建患者意识、修订护理模型和资金方法、伙伴关系与合作、支持工具、指南和资源、改善服务和设备可用性、一般倡导以及从业者激励。这些建议对应于行为改变轮模型的干预功能。
讨论（Discussion）：这是最早基于广泛使用的医疗保健行为理论框架综合LVS提供障碍与促进因素的综述之一。证据表明，一系列障碍（19个障碍主题）和促进因素（13个促进因素主题）影响从业者提供LVS。最常报告的障碍包括设备和服务可用性有限、从业者知识缺乏、患者相关因素、时间、人员、资源和工作量因素、当前护理流程/系统中的挑战以及对LVS影响或有效性的负面信念；而从业者知识是最常报告的促进因素。转诊特有的障碍包括低康复优先级、关注患者需求和转诊标准、从业者将转诊视为治疗疾病失败和患者-提供者关系。这些广泛决定因素映射到14个TDF领域中的10个，其中环境背景/资源、知识/技能和结果信念是最显著领域。理解这些决定因素如何相互作用对于全面分析挑战和指导未来策略很重要，理论模型如TDF和COM-B提供了有用的实用框架。在此背景下，能力（如知识）和机会（如可用资源）通常是动机导致行动（LVS提供）的前提。从业者可能有动机，但没有足够技能或支持，可能无法提供LVS。相反，当他们感到有能力和支持时，提供LVS的动机可能增加。这些元素相互强化，积极经验建立信心，消极经验阻碍未来参与。应用这些框架突出了决定因素之间的关系，这些关系在个别研究中并不总是明确。使用行为理论能够识别哪些决定因素在不同背景下一致影响LVS提供，以及它们如何共同促进或阻碍服务。本综述强调需要同时解决能力、机会和动机的干预，为LVS政策制定者和项目规划者提供更清晰方向。外部机会因素（主要是环境背景和资源）是最常报告的LVS提供决定因素，这与先前报道的循证眼科障碍和其他专业医疗服务提供障碍一致。有限可用性和高成本的低视力设备仍然是全球挑战，影响低中收入国家和高收入国家。患者可负担性问题可能降低眼科从业者转诊或讨论LVS的动机。此外，LVS提供者短缺导致更长的旅行和等待时间，增加经济负担并限制可及性。解决这些障碍需要系统层面干预，如低成本设备的本地生产和分销网络，以及分级LVS提供方法。从业者能力方面，有限知识和技能是重要普遍决定因素，凸显了强大培训项目的重要性，包括本科课程和持续专业发展。整合到电子健康记录中的提醒和支持工具可以提示低视力转诊。从业者动机是关键决定因素，他们对LVS影响的信念在服务是否提供或转诊中起核心作用。消极态度，包括对LVS有效性的怀疑或将其视为临床失败，与其他眼科和医疗保健领域的障碍一致。有限经验和成功可能导致低信心或回避LVS。适当激励也是重要动机因素，当前资金模型和感知的可负担性问题限制参与。专业机构和健康网络可以通过教育和质量改进举措帮助建立从业者能力并转变态度。政策改革如更好资金、将LVS整合到常规护理和更强监管支持也至关重要。常见的干预如从业者教育、增强服务或设备可用性、激励和沟通策略，反映循证实施方法，但项目开发者和政策制定者应考虑背景因素、最终用户需求和偏好。一种有前景的方法是将基于理论的框架与参与式（共同设计）方法结合，以更好适应LVS服务到本地背景和用户偏好。未来研究应评估这些干预在改善提供者行为和患者LVS可及性方面的有效性。本综述的优势包括严格搜索策略和纳入所有研究设计，确保全面覆盖可用证据。结合归纳和演绎分析与广泛使用的行为框架提供了深入理论知情分析，揭示改善LVS提供的干预策略。然而，综述限于2010年后发表的英文原始研究，排除了聚焦认知障碍者的研究，可能限制发现范围。纳入研究的质量变异性和潜在方法学偏倚可能影响解释。地理集中（八个国家）可能限制更广泛全球背景的可及性。障碍和促进因素比较限于收入组，未来研究应探索创新方法检查这些组之间的异同。虽然使用行为改变轮模型识别一般干预功能，但未进行更详细映射到具体行为改变技术，因为本综述旨在提供基于全球证据的高层理论知情指导，而非特定背景干预建议。
结论（Conclusion）：全球LVS存在显著差距，主要因为只有少数眼科从业者积极参与。本综述强调，有效的LVS提供取决于从业者在其临床、社会和政策环境中拥有必要的知识、动机和支持。解决从业者能力、动机和环境背景的差距需要针对眼科从业者个人及外部背景决定因素的多方面和适应背景的策略。行为框架如TDF和行为改变轮可以提供系统方法，指导开发此类干预以改善低视力服务提供。
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