目的：系统比较包括步行、骑车、呼吸肌训练（RMT）、太极拳、陆上六字诀（LBL）、水中六字诀（WBL）、五禽戏、八段锦、易筋经和瑜伽在内的各种单一运动干预，对慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者肺功能和生活质量的影响，并为个性化康复策略提供证据。方法：研究人员在PubMed、EMBASE、Web of Science、Cochrane Library、Scopus和CNKI数据库中，系统检索了自建库至2026年1月12日关于COPD患者单一运动干预的随机对照试验（RCTs）。使用RevMan 5.4软件中的Cochrane偏倚风险工具评估纳入研究的偏倚风险，并采用推荐、评估、制定与评价分级（GRADE）框架进一步评估证据质量。网络荟萃分析使用STATA 17.0软件中的“network”命令进行。结果：共纳入77项RCTs，涉及5831名参与者。网络荟萃分析显示，水中六字诀（WBL）是改善第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%pred）最有效的干预措施（平均差（MD）=9.51，95%置信区间（CI）：3.23至15.78；累积排序概率曲线下面积（SUCRA）=88.4%），而易筋经是降低慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）评分最有效的干预措施（MD=-8.37，95% CI：-12.83至-3.91；SUCRA=95.9%）。结论：在COPD患者的单一运动干预中，水中六字诀在改善肺功能方面获益最大，而易筋经在改善生活质量方面效果最显著。然而，鉴于水中六字诀和易筋经的相关研究数量有限，这些结果应谨慎解读，需要进一步的高质量随机对照试验来验证这些发现。系统评价注册号：https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD420261280662, CRD420261280662.
1 引言
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性炎症性呼吸系统疾病，其特征为持续且常不完全可逆的气流受限。其发生与暴露于有害颗粒或气体引发的气道和肺实质慢性炎症反应密切相关。临床上，COPD常表现为慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难和运动耐力下降，这些症状不仅损害肺功能，还显著影响患者的日常活动与生活质量。作为主要的全球公共卫生问题，COPD具有高患病率、高发病率和高死亡率，并导致显著的残疾和经济负担。流行病学研究表明，2021年COPD导致全球约350万人死亡，约占全球总死亡人数的5%，是第四大死因。随着人口老龄化以及吸烟、空气污染和职业粉尘暴露等风险因素的持续存在，COPD的全球患病率和疾病负担预计将进一步增加。因此，探索安全、有效、可扩展和可持续的干预策略，对于减缓疾病进展、改善预后和减轻相关社会经济负担具有重要临床意义。
除药物治疗外，运动干预已被广泛认为是肺康复的关键组成部分，并越来越多地被纳入COPD患者的综合管理方案。证据表明，适当的运动干预能在一定程度上改善肺功能、增强生活质量、提高运动耐力和缓解呼吸困难。尽管多成分运动方案可能比单一运动干预更有效，但单一运动干预在可行性和可扩展性方面具有优势。其相对简单的结构使患者更容易理解和掌握，降低了实施难度，并可能提高依从性和长期参与度。此外，单一运动干预在训练强度、频率、时长和实施方式上更易于标准化和量化，便于临床研究设计、疗效评估以及不同干预措施间的比较。它们在初级保健和社区康复环境中也更易获得和实施，显示出良好的实际应用潜力。
近年来，步行、骑车、呼吸肌训练（RMT）、太极拳、陆上六字诀（LBL）、水中六字诀（WBL）、五禽戏、八段锦、易筋经和瑜伽等单一运动干预在COPD康复中受到越来越多的关注。然而，这些干预措施对肺功能、生活质量和运动能力的影响仍存在不一致性。以往的网络荟萃分析表明，在各种单一运动干预中，核心肌群弹力带训练对改善COPD患者运动能力的效果最显著。然而，目前仍缺乏对不同单一运动干预在COPD患者肺功能和生活质量方面相对疗效的系统比较和综合评估。因此，本研究采用网络荟萃分析，系统比较不同单一运动干预对COPD患者肺功能和生活质量的影响，并对其相对疗效进行排序，旨在为临床实践中的个性化康复策略提供证据。
2 方法
2.1 研究方案
本系统评价与网络荟萃分析已在国际系统评价前瞻性注册库（PROSPERO；注册号：CRD420261280662）注册。研究按照《Cochrane干预性系统评价手册》进行，并依据系统评价和荟萃分析优先报告条目扩展声明——网络荟萃分析指南（PRISMA-NMA）进行报告。
2.2 检索策略
研究人员系统检索了PubMed、EMBASE、Web of Science、Cochrane Library、Scopus和CNKI数据库，时间范围从数据库建库至2026年1月12日。检索策略结合了医学主题词（MeSH）和自由文本关键词，包括“慢性阻塞性肺疾病”、“运动”、“步行”、“骑车”和“太极拳”。
2.3 纳入标准
根据PICOS框架，纳入符合以下标准的研究：（1）根据全球慢性阻塞性肺疾病倡议（GOLD）指南诊断标准确诊为COPD的成年患者（≥18岁）；（2）干预组接受单一运动干预，包括步行、骑车、RMT、太极拳、LBL、WBL、八段锦、五禽戏、易筋经或瑜伽；（3）对照组接受常规护理、无干预或安慰剂；（4）结局指标至少包括第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%pred）和/或慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）评分中的一项；（5）研究设计为随机对照试验（RCTs）。
2.4 排除标准
符合以下任一标准的研究将被排除：（1）干预组接受多成分或联合运动干预；（2）对照组接受结构化康复训练；（3）非随机对照试验、病例报告、研究方案或动物研究；（4）综述文章、会议摘要或学位论文；（5）数据不完整或无法转换的研究；（6）重复发表的研究；（7）无法获取全文的研究。
2.5 研究筛选与数据提取
两名研究人员独立进行研究筛选和数据提取，并交叉核对结果。任何分歧通过讨论解决，若无法达成共识，则由第三位研究人员裁决。所有检索到的记录导入EndNote X9进行管理并去重。两名研究人员随后根据预设的纳入和排除标准独立筛选标题和摘要。获取潜在合格研究的全文并独立评估以确定最终资格。提取的数据包括第一作者、发表年份、国家、样本量、参与者年龄、干预和对照措施、干预频率和时长以及结局指标。对于报告非标准格式数据的研究，根据《Cochrane干预性系统评价手册》推荐的方法，将数值转换为终点均值和标准差。
2.6 偏倚风险评估与证据质量评价
使用Cochrane偏倚风险工具评估纳入研究的偏倚风险，该工具涵盖六个领域：随机序列生成、分配隐藏、盲法、结局数据完整性、选择性报告和其他偏倚来源。每个领域被评为低风险、高风险或风险不确定。
采用推荐、评估、制定与评价分级（GRADE）方法进一步评估每个结局的证据质量。考虑五个降级领域，包括偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和其他考虑因素。基于这些评估，证据质量被分类为极低、低、中等或高。
2.7 统计分析
使用STATA 17.0软件进行配对和网络荟萃分析，使用RevMan 5.4软件评估偏倚风险。对于所有结局，首先进行配对荟萃分析，并使用I2统计量评估研究间的异质性。当存在显著异质性（I2 ≥ 50%）时，采用随机效应模型；否则，采用固定效应模型。对于网络荟萃分析，使用STATA 17.0软件中的“Network”包实施多变量随机效应模型，该模型考虑了研究间临床及其他因素引起的异质性，并为合并效应估计提供更保守的置信区间。对于连续结局，包括FEV1%pred和CAT评分，提取干预结束时的终点均值及其相应的标准差进行分析。由于所有研究使用相同的测量量表，效应量以均值差（MD）及其95%置信区间（CI）表示。生成网络图、森林图、累积排序概率图和漏斗图，并计算相关统计参数。当存在闭合环路时，使用节点分裂法评估局部不一致性，并使用环路不一致性检验检验直接证据与间接证据之间的一致性。使用累积排序概率曲线下面积（SUCRA）对不同干预措施的相对疗效进行排序。SUCRA值范围为0到1，值越接近1，表示该干预措施成为最佳干预的可能性越大。进行敏感性分析以评估结果的稳健性。通过目视漏斗图对称性评估发表偏倚和小样本效应，并进一步使用Egger检验进行评估。
3 结果
3.1 文献筛选过程
根据预设的检索策略，初步检索出9425条记录。去除重复记录后，筛选剩余记录的标题和摘要，选出251篇文章进行全文审查。随后排除不符合纳入标准的研究，最终留下73项合格研究。此外，通过手工检索相关综述和原始文献的参考文献，额外确定了4项研究。最终，共有77项研究被纳入网络荟萃分析。文献筛选过程的PRISMA-NMA流程图见图1。
3.2 纳入研究特征
共纳入77项研究，涉及5831名参与者，其中干预组2988人，对照组2843人。在纳入的研究中，单一运动干预的分布如下：步行（6项）、骑车（6项）、RMT（8项）、太极拳（9项）、LBL（12项）、WBL（3项）、五禽戏（6项）、八段锦（22项）、易筋经（2项）和瑜伽（5项）。
3.3 偏倚风险评估与证据质量评价
偏倚风险评估结果见图2。在77项纳入的随机对照试验中，49项研究报告了适当的随机序列生成方法，而分配隐藏则较少描述，仅10项研究明确报告了具体程序。由于干预措施的性质，对参与者和研究人员实施盲法困难，因此该领域大多被评为高风险。14项研究报告了结局评估者的盲法。总体而言，结局数据相对完整，选择性报告风险较低，尽管少数研究因报告不足而难以评估。其他偏倚来源大多被评为不确定。
考虑到纳入的随机对照试验在参与者和结局评估者盲法实施方面的局限性，以及相对较小的样本量和较宽的置信区间，FEV1%pred和CAT的总体证据质量被评为低。
3.4 不一致性评估
对于FEV1%pred和CAT评分结局，使用不一致性检验、节点分裂分析和环路特异性不一致性检验评估网络内的不一致性。结果表明，两个结局在直接比较和间接比较之间均无统计学显著差异（所有p > 0.05），表明网络内未检测到显著的不一致性。
3.5 网络荟萃分析
3.5.1 FEV1%pred结局的网络荟萃分析结果
对于FEV1%pred结局，共纳入66项研究，涉及4497名参与者。干预网络如图3A所示。首先对与常规治疗（CT）进行直接比较的干预措施进行配对荟萃分析。结果显示，与CT相比，步行（MD = 2.72，95% CI：0.23至5.20；I2 = 0.0%）、LBL（MD = 6.58，95% CI：3.17至9.45；I2 = 71.9%）、WBL（MD = 9.72，95% CI：5.51至13.92；I2 = 0.0%）、五禽戏（MD = 9.57，95% CI：2.11至17.02；I2 = 94.5%）、八段锦（MD = 5.88，95% CI：3.63至8.13；I2 = 81.8%）、易筋经（MD = 4.63，95% CI：2.10至7.16；I2 = 51.6%）和瑜伽（MD = 4.54，95% CI：1.30至7.78；I2 = 0.0%）均与FEV1%pred的显著改善相关。
网络荟萃分析显示，与CT相比，骑车（MD = 4.76，95% CI：0.06至9.47）、LBL（MD = 6.48，95% CI：3.27至9.68）、WBL（MD = 9.51，95% CI：3.23至15.78）、五禽戏（MD = 8.03，95% CI：3.68至12.39）和八段锦（MD = 5.86，95% CI：3.54至8.19）在改善FEV1%pred方面显示出显著优势。与RMT相比，LBL（MD = 6.21，95% CI：1.09至11.33）、WBL（MD = 9.24，95% CI：1.80至16.68）、五禽戏（MD = 7.77，95% CI：1.84至13.69）和八段锦（MD = 5.60，95% CI：0.98至10.22）也显著更有效。此外，与太极拳相比，WBL（MD = 7.55，95% CI：0.37至14.72）和五禽戏（MD = 6.07，95% CI：0.51至11.63）显示出显著获益。
FEV1%pred改善的SUCRA排名如下：WBL（88.4%）> 五禽戏（82.7%）> LBL（70.7%）> 八段锦（64.8%）> 骑车（53.7%）> 易筋经（52.9%）> 瑜伽（52.4%）> 步行（35.1%）> 太极拳（26.9%）> RMT（13.7%）> CT（8.6%）。
3.5.2 CAT结局的网络荟萃分析结果
对于CAT结局，共纳入34项研究，涉及3121名参与者。干预网络如图3B所示。首先对与CT进行直接比较的干预措施进行配对荟萃分析。结果表明，与CT相比，步行（MD = -3.95，95% CI：-7.21至-0.68；I2 = 88.6%）、RMT（MD = -3.33，95% CI：-6.34至-0.32；I2 = 0.0%）、太极拳（MD = -5.16，95% CI：-7.08至-3.24；I2 = 83.2%）、LBL（MD = -2.48，95% CI：-3.45至-1.51；I2 = 75.6%）和八段锦（MD = -3.07，95% CI：-4.39至-1.75；I2 = 89.9%）均显著降低了CAT评分。
网络荟萃分析结果显示，与CT相比，步行（MD = -3.86，95% CI：-6.25至-1.46）、太极拳（MD = -5.06，95% CI：-6.78至-3.34）、LBL（MD = -2.41，95% CI：-3.83至-0.99）、WBL（MD = -4.02，95% CI：-7.62至-0.42）、五禽戏（MD = -4.41，95% CI：-8.57至-0.25）、八段锦（MD = -3.08，95% CI：-4.43至-1.72）和易筋经（MD = -8.37，95% CI：-12.83至-3.91）在降低CAT评分方面均具有统计学优势。此外，易筋经相对于骑车（MD = -8.37，95% CI：-15.57至-1.17）、LBL（MD = -5.96，95% CI：-10.64至-1.28）、八段锦（MD = -5.29，95% CI：-9.95至-0.64）和瑜伽（MD = -5.78，95% CI：-11.28至-0.27）显示出显著优势；太极拳也显著优于LBL（MD = -2.65，95% CI：-4.88至-0.41）。
CAT评分降低的SUCRA排名如下：易筋经（95.9%）> 太极拳（77.9%）> 五禽戏（64.4%）> WBL（60.3%）> 步行（58.7%）> RMT（49.9%）> 八段锦（46.4%）> 瑜伽（39.8%）> LBL（33.7%）> 骑车（16.4%）> CT（6.6%）。
3.6 敏感性分析
为评估研究结果的稳健性，进行了敏感性分析。具体而言，排除样本量小于30或干预持续时间少于12周的随机对照试验，以消除小样本或短期研究可能引入的潜在不稳定性或偏倚，并使用剩余研究重新进行网络荟萃分析。结果表明，与主要分析相比，效应方向、统计显著性和基于SUCRA的干预排序基本保持不变。
3.7 发表偏倚分析
构建了FEV1%pred和CAT结局的漏斗图以评估发表偏倚。总体而言，图中散点大致对称；尽管观察到轻微不对称，但大多数点分布在中心线周围，表明无实质性发表偏倚或小样本效应。Egger检验结果进一步支持了这些发现，表明FEV1%pred（p = 0.316）和CAT（p = 0.578）结局均未检测到显著的发表偏倚。
4 讨论
COPD是一种可预防和可治疗的慢性呼吸系统疾病。美国胸科医师学会（ACCP）和美国心肺康复协会（AACVPR）联合发布了肺康复的循证临床实践指南，将运动训练确定为核心组成部分。适当实施的肺康复可以显著改善COPD患者的呼吸困难、运动耐力和健康相关生活质量。本研究采用网络荟萃分析，系统评估了不同单一运动干预在COPD患者中的临床疗效。共纳入了77项随机对照试验，涉及5831名参与者。主要结局为FEV1%pred和CAT评分。比较了步行、骑车、RMT、太极拳、LBL、WBL、五禽戏、八段锦、易筋经和瑜伽的效果。根据概率排序，WBL在改善肺功能方面获益最大，而易筋经在改善生活质量方面效果最显著。这些发现表明，不同的单一运动干预在COPD康复中可能具有不同的优势。
FEV1%pred是评估COPD患者气流受限严重程度的重要肺功能参数，广泛用于疾病分期和预后评估。在本研究中，WBL在改善FEV1%pred方面排名最高，表明其在改善COPD患者肺功能方面具有潜在优势。六字诀是一种结合呼吸训练、吐音和身体动作的传统运动。它包括六种特定的吐音——“嘘、呵、呼、呬、吹、嘻”，与呼吸节奏和相应动作相协调，可能有助于缓解COPD患者的呼吸困难、改善肺功能和增强呼吸肌功能。有研究指出，六字诀包含了缩唇呼吸和逆腹式呼吸的特征，可能增强呼吸肌和膈肌力量，增加胸廓活动度，改善肺泡通气，并调节呼吸模式。这些效应可能有助于预防小气道过早塌陷，改善通气，并减缓COPD患者的肺功能下降。WBL是在水环境中进行的六字诀康复形式，将传统运动与水疗相结合。水疗主要依赖于水的物理特性，包括温度、浮力、阻力和静水压力来支持治疗和康复。与陆上运动相比，水疗训练可通过浮力减少机械负荷，从而降低关节压力和跌倒风险，同时水阻力可能增强肌肉训练。此外，静水压力可能对胸廓和循环系统产生有益影响，从而有助于改善呼吸和循环功能。对于COPD患者，这种训练形式可能提供一个相对安全和舒适的运动环境，并且水环境对呼吸模式的影响可能进一步增强呼吸训练的效果。因此，WBL对肺功能的有益影响可能与呼吸训练和水环境的协同作用有关。然而，目前关于COPD患者WBL的研究数量仍然有限，证据基础相对较小。就本研究所知，这是首次通过配对荟萃分析和网络荟萃分析评估WBL对FEV1%pred的影响。尽管研究结果看似有前景，但其效果稳定性、长期疗效和临床适用性仍需更大规模、更高质量的随机对照试验来证实。
CAT是评估COPD患者健康状况损害的重要主观指标。它反映了症状负担、日常活动限制以及疾病对生活质量的整体影响，是临床评估和随访的有用工具。本研究结果显示，易筋经对改善CAT评分的效果最大，表明其在改善COPD患者生活质量方面具有潜在优势。易筋经是一种强调姿势调节、呼吸协调和身心整合的传统运动。它涉及在控制呼吸的同时进行拉伸、屈伸和姿势转换动作，可能有助于改善整体身体功能，并增强呼吸与运动之间的协调性。对于COPD患者，易筋经不仅可能通过提高身体活动能力和呼吸调节来减轻症状负担，还可能通过身心协调促进心理健康，从而有助于改善生活质量。先前的研究表明，易筋经可能改善心理健康，增强积极的情绪调节，并有助于缓解压力、孤独感等负面情绪。由于CAT评分不仅反映呼吸道症状，还受活动耐力、睡眠质量和心理状态的影响，易筋经相关的CAT评分改善可能不仅与其对肺功能和身体能力的影响有关，还可能与其在情绪调节和心理健康方面的潜在益处有关。此外，有研究提示，易筋经可能具有更广泛的健康益处，包括改善亚健康状态、减轻疼痛、促进腰椎功能恢复、增强免疫功能、改善睡眠质量和缓解抑郁症状。
本研究系统检索了多个数据库，尽可能全面地纳入相关研究，且未对语言施加严格限制。因此，同时纳入了英文和非英文研究，这可能增强了证据的全面性。然而，在解释研究结果时，应考虑几个局限性。首先，尽管纳入了77项随机对照试验，总体样本量相对较大，但不同干预措施的研究数量不均衡。特别是关于WBL、易筋经和瑜伽的研究数量相对较少。同时，本研究仅纳入FEV1%pred和CAT评分作为结局指标，这可能影响效应估计的稳定性和干预排序结果的可靠性。其次，网络荟萃分析中的间接比较通常比直接比较的统计效力低，其结果依赖于通过共同对照组建立的间接联系。因此，稀疏的网络结构和异质性可能导致更宽的置信区间和更大的不确定性。第三，尽管大多数纳入研究提到了随机分配，但只有少数明确报告了分配隐藏。此外，由于运动干预的性质，对参与者和研究者实施盲法往往不可行，这可能增加了实施和测量偏倚的风险。最后，各研究在干预频率、持续时间、训练强度和常规治疗方面存在差异，显著的异质性也可能影响合并结果。此外，纳入的单一运动干预并非同质类别，它们在机制和特征上存在根本差异，这种异质性可能影响网络荟萃分析的核心传递性假设。因此，在解释SUCRA排名和干预措施的相对效果时应谨慎，并考虑具体的临床背景。未来的研究应关注设计严谨、样本量充足、随访期更长的随机对照试验，以进一步评估不同单一运动干预的疗效和长期适用性，从而为优化COPD患者的个性化康复策略提供更强有力的证据。
5 结论
在COPD患者的单一运动干预中，水中六字诀在改善肺功能方面获益最大，而易筋经在改善生活质量方面效果最显著。然而，鉴于水中六字诀和易筋经的相关研究数量有限，这些结果应谨慎解读，需要进一步的高质量随机对照试验来验证这些发现。
