本研究旨在评估秋水仙碱治疗对新诊断家族性地中海热（FMF）儿童贫血参数以及维生素B12和叶酸水平的影响。这是一项前瞻性队列研究，纳入2016年10月至2017年2月间诊断为FMF的儿童，在基线、秋水仙碱治疗第3个月和第6个月评估贫血参数（血红蛋白、铁、铁蛋白）及维生素B12和叶酸水平。人口统计数据从患者档案中记录。结果：共纳入46名儿童。M694V是最常见的突变。最常见的临床表现为发热（87%）、腹膜炎（76.1%）和胸膜炎（23.9%）。秋水仙碱治疗第6个月时，平均血红蛋白（p = 0.027）和铁（p < 0.001）水平显著升高，而平均铁蛋白（p = 0.002）、维生素B12（p < 0.001）和叶酸（p = 0.001）水平显著降低。结论：尽管确定秋水仙碱对炎症的抑制作用通过提高血红蛋白水平改善了贫血，但也应考虑到它可能导致其他可引起贫血的变量（如维生素B12和叶酸）水平下降。
家族性地中海热（FMF）是一种典型的自身炎症性疾病，临床表现为发热、多浆膜炎和关节炎等炎症发作。然而，在无发作期，亚临床炎症可能持续存在。由于疾病的复发和缓解特性，FMF儿童也可能出现慢性贫血。除了慢性病贫血外，由炎症因子（如铁调素）引起的铁代谢改变也可能导致功能性缺铁性贫血。一些对生长发育至关重要的微量营养素（如叶酸和维生素B12）的水平也可能受慢性炎症影响，导致营养吸收减少和代谢需求增加，从而促成贫血。秋水仙碱是FMF的标准治疗方式。研究表明，长期每日使用秋水仙碱可显著减少发作频率、严重程度和持续时间，从而预防淀粉样变性的发展。然而，秋水仙碱可能对快速增殖组织（如胃肠道和骨髓）引起各种不良反应，特别是与骨髓功能抑制相关的白细胞减少、血小板减少和再生障碍性贫血。这些副作用罕见，通常可通过调整剂量控制。叶酸和维生素B12是细胞复制和红细胞生成的关键辅助因子，在慢性炎症状态下也可能耗竭。此外，秋水仙碱常见的副作用腹泻也可能导致吸收不良和微量营养素缺乏，如铁、维生素B12和叶酸。此外，人体和动物研究均表明，秋水仙碱可能干扰回肠上皮对维生素B12的摄取，从而导致缺乏。本研究旨在评估新诊断FMF儿童中维生素B12和叶酸水平以及铁稳态标志物，并探讨秋水仙碱治疗是否与这些必需微量营养素的缺乏相关。
研究人员开展了一项前瞻性队列研究，于2016年10月至2017年2月在一家三级转诊医院的儿童风湿病科进行。研究纳入符合Tel-hashomer标准的新诊断FMF儿童。从医疗记录中记录人口统计数据、临床特征和治疗。研究患者被确认完全依从秋水仙碱治疗；依从性差者被排除。在秋水仙碱治疗前、第3个月和第6个月评估血清铁、总铁结合力（TIBC）、铁蛋白、维生素B12和叶酸水平。秋水仙碱剂量根据患者年龄调整（0-5岁0.5 mg/天，5-10岁1 mg/天，10岁以上1.5 mg/天）。每次就诊记录红细胞沉降率（ESR）、白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）和血清淀粉样蛋白A（SAA）值。合并疾病或初始血清铁、总铁结合力、维生素B12或叶酸值异常的患者被排除。研究对象中，取9 mL血液样本置于含1 mL 0.5 M乙二胺四乙酸（EDTA）管中；从红细胞（RBC）裂解液（含155 mM氯化铵、碳酸氢钠、EDTA）和蛋白酶K酶制备的样本中提取DNA。使用基于Sanger酶测序法的自动化DNA序列分析设备（Hitachi 3130XL）分析MEFV基因的第2、3、5和10外显子区域。全血细胞计数检测由SYSMEX设备完成；维生素B12、叶酸和铁蛋白参数采用化学发光法；铁和总铁结合力使用COBAS 6000和COBAS 8000设备通过分光光度法研究。血清样本中，维生素B12低于200 pg/mL和叶酸低于2 ng/mL视为缺乏。研究获得当地伦理委员会批准（决定号2016/8；2016年9月27日），所有程序均遵循《赫尔辛基宣言》原则。所有参与者均在法定监护人提供书面知情同意后纳入。使用SPSS Windows 19.0软件进行统计评估。连续变量以均值±标准差表示，分类变量以计数和百分比表示。组间数据频率差异通过卡方检验分析；组间平均分差异使用Mann-Whitney U检验分析；正态分布的平均值采用单因素方差分析和Bonferroni分析重复测量；非正态分布通过Friedman分析和Wilcoxon符号秩检验比较。所有统计数据中，p < 0.05视为显著。
研究结果：研究纳入46名FMF儿童[28名男性（60.9%），18名女性（39.1%）]。患者平均年龄100.6 ± 49.7个月，症状发作和诊断分别发生在65.3 ± 45.5个月和97.1 ± 50.2个月。超过一半的患者（n = 25, 54.3%）有FMF家族史。M694V突变是主要的MEFV变异，在19例（40.8%）中检测到。评估患者发作期症状显示，发热见于40人（86.9%），腹膜炎35人（76%），胸膜炎11人（23.9%），关节炎6人（13%）。比较治疗前和第3个月数据，血红蛋白无显著增加（p = 0.288），铁水平显著增加（p = 0.007）。血小板计数（p < 0.001）、铁蛋白（p = 0.001）、维生素B12（p = 0.013）、叶酸（p = 0.008）和SAA（p < 0.001）显著降低。治疗第3个月和第6个月比较显示，血红蛋白（p = 0.005）、铁（p = 0.307）和叶酸（p = 0.893）无显著增加，血小板计数（p = 0.096）、铁蛋白（p = 0.170）和SAA（p = 0.184）无显著降低。在第二个3个月期间，仅血清维生素B12水平显著降低（p = 0.004）。当治疗前值与第6个月末值比较时，血红蛋白（p = 0.027）和铁（p < 0.001）水平显著升高，而血小板计数（p < 0.001）、铁蛋白（p = 0.002）、维生素B12（p < 0.001）、叶酸（p = 0.001）和SAA（p < 0.001）水平显著降低。表1呈现了上述参数在治疗前、第3个月和第6个月的数据。SAA（血清淀粉样蛋白A）、TIBC（总铁结合力）、SD（标准差）。a重复测量方差分析。b Friedman分析。尽管维生素B12值在研究第3个月下降，但未检测到可视为缺乏的水平。第6个月末，五名患者测得维生素B12水平可视为缺乏。根据这些结果，患者开始口服维生素B12补充（500 mg/天，八周）。
讨论部分：本前瞻性队列研究是首个调查秋水仙碱使用对新诊断FMF儿童微量营养素水平影响的儿科研究。研究的惊人结果是，使用秋水仙碱后维生素B12和叶酸水平以及作为炎症标志物的血小板计数、铁蛋白和SAA显著降低。另一惊人结果是，秋水仙碱效应观察到的患者组中，10.8%在治疗第6个月维生素B12水平达到缺乏定义。秋水仙碱是延长发作间隔、减轻发作严重程度并间接改善慢性病相关贫血的金标准治疗。Korkmaz等评估了使用秋水仙碱至少6个月的患者血红蛋白水平，发现显著增加。同时，Celkan等报告63.4%的新诊断FMF患者存在贫血。贫血频率高于健康对照组，并注意到秋水仙碱治疗后血红蛋白水平改善。他们的患者治疗前平均铁蛋白水平升高，表明炎症。随着秋水仙碱治疗炎症消退，铁蛋白水平降至正常范围。本研究中，秋水仙碱治疗后血红蛋白水平显著增加和铁蛋白水平降低与Celkan等的发现一致。维生素B12和叶酸是主要影响所有年龄组造血和神经系统的微量营养素。据研究人员所知，这是首个通过比较治疗前与第3和第6个月揭示维生素B12和叶酸水平显著降低的儿科研究。在一项已发表的动物研究中，秋水仙碱被证明引起剂量依赖性的内因子-维生素B12受体数量可逆减少，导致维生素B12缺乏。在涉及豚鼠的不同实验研究中，据报道秋水仙碱通过减少肠粘膜内因子-维生素B12受体数量诱导吸收不良。Alten等报告秋水仙碱治疗FMF患者的粘膜损伤归因于以隐窝增生和绒毛萎缩为特征的组织病理学模式，与细胞更新增加相关。Webb等也认为使用秋水仙碱的患者口服维生素B12吸收减少，尤其是在回肠。然而，也有研究结果方向不同。Ehrenfeld等对20名长期使用秋水仙碱的患者的研究显示成人FMF人群中维生素B12水平无降低。Gemici等比较95名平均接受秋水仙碱治疗10年的成人FMF患者与90名健康对照。根据他们的发现，FMF患者中维生素B12缺乏的患病率大约是对照组的四倍，但差异未达统计学意义。尽管如此，作者强调维生素B12缺乏主要出现在长期每日接受秋水仙碱治疗的患者中。在最近一项比较333名FMF儿童和161名健康儿童的研究中，报道患者组维生素B12水平显著降低，但未记录可视为缺乏的水平。本研究中，研究人员发现治疗前与第3个月、治疗前与第6个月之间维生素B12水平显著降低。第6个月末，研究人员记录了五名患者维生素B12水平达到缺乏定义（<200 pg/mL）。在Ekinci等评估63名诊断为FMF儿童的研究中，显示60%的患者血清维生素B12水平低。叶酸是红细胞生成的另一关键辅助因子，在慢性炎症状态下也可能耗竭。Luketic等提出秋水仙碱引起的叶酸活性降低和秋水仙碱的抗有丝分裂效应以叶酸依赖方式相关。与文献一致，本研究显示秋水仙碱治疗第3个月血清叶酸水平下降，并在第6个月随访持续下降。本研究有几个局限性需要承认。首先，患者饮食摄入评估仅限于记录食物类型（如肉类、坚果和绿叶蔬菜），未标准化份量；因此，无法进行摄入的定量评估。这可能影响维生素和血清铁水平，潜在混淆微量营养素状态评估。其次，由于随访时间有限，秋水仙碱治疗对微量营养素浓度的长期效应无法完全评估。尽管如此，研究具有显著优势。最重要的是，它采用了纵向设计，允许个体间随时间比较。在秋水仙碱治疗开始前和治疗期间评估微量营养素水平，为秋水仙碱对FMF儿童维生素B12、叶酸和铁稳态的潜在影响提供了有价值见解。
结论：本前瞻性研究为秋水仙碱治疗对新诊断FMF儿童微量营养素状态的短期影响提供了新见解。尽管秋水仙碱有效抑制炎症并导致血红蛋白水平显著改善，但在6个月随访期间观察到血清维生素B12和叶酸水平同时进行性下降。值得注意的是，第6个月五名患者维生素B12水平降至缺乏范围，突显了在治疗期间仔细监测微量营养素平衡的必要性。这些结果强调，最佳的FMF管理应将营养评估整合到常规随访中，确保为儿科患者提供全面的护理，兼顾炎症控制和代谢健康。
