背景：淋巴静脉吻合术(LVA)和血管化淋巴结移植(VLNT)是治疗慢性淋巴水肿的成熟显微外科选择。本项PEER伞状系统评价整合了系统评价和荟萃分析的证据，以明确淋巴显微外科的适应症，并为美国静脉论坛(AVF)和美国静脉与淋巴学会(AVLS)即将发布的临床实践指南提供信息。方法：通过系统检索多个电子数据库，识别了2010年至2025年间发表的、关于下肢淋巴水肿(LEL)显微外科治疗或预防的英文系统评价和荟萃分析。符合条件的研究报告了客观和/或患者报告的结局，并涉及AVF/AVLS指南委员会确定的优先临床问题。结果：共分析了26篇系统评价（包含14篇荟萃分析），未发现随机对照试验(RCT)。20篇评价聚焦于LEL的治疗，其中16篇也纳入了上肢淋巴水肿；6篇评估了在肿瘤切除和腹股沟淋巴结清扫术后进行即刻淋巴重建(ILR)的结局。结论主要由四篇中等质量的治疗性评价和一篇高质量的预防性评价驱动，这些评价满足了所有关键的AMSTAR-2领域。由于不同评价间原始研究存在显著重叠，研究结果被定性综合，效应估计值未被合并以避免重复计算。LVA和VLNT均有效。LVA在疾病早期阶段更常实施。肢体体积/周长的减少范围为34.16%（95%置信区间，23.93-44.40）至46.8%（95%置信区间，43.2-50.4），随访期从1个月到8年不等（证据等级C，低至极低质量）。12篇评价报告了术后蜂窝织炎，VLNT后每年减少2.1次发作（95%置信区间，-2.7至-1.4），LVA后年发生率从0.84降至0.07（证据等级B：中等质量）。在17篇评价中，50-100%患者的症状或生活质量得到改善。未报告死亡或主要并发症；次要并发症在VLNT后更常见。与未进行ILR相比，ILR使每100名治疗患者的LEL风险降低了30.3例（风险差-30.3%，95%置信区间，-46.5%至-14%；p<0.001）。一篇评价的低质量证据提示，ILR可能与下肢黑色素瘤和鳞状细胞癌较差的肿瘤学结局相关。结论：证据支持在识别到功能性淋巴管时使用LVA治疗原发性和继发性LEL，无论疾病阶段如何。VLNT可能在晚期疾病中提供更大益处，但相关发病率较高。ILR被支持用于预防盆腔或躯干肿瘤手术伴髂股淋巴结清扫术后的LEL，但可能应避免用于四肢皮肤恶性肿瘤。指南建议应强调共同决策，并纳入患者偏好、手术成本、可用技术和外科医生经验。
**引言**
淋巴水肿是一种慢性、进行性和使人衰弱的疾病，发生于组织液滤过超过淋巴系统转运能力时。当前证据支持一个更广泛且具有临床意义的概念：任何持续超过三个月的水肿都构成淋巴水肿，因为在所有持续性组织液超负荷的情况下，淋巴引流都相对不足。这一范式转变对慢性水肿的诊断、分类和管理产生了深远影响。原发性淋巴水肿影响约115/100,000的20岁以下个体，可能是先天性的，或在后期作为早发性或迟发性淋巴水肿出现。受影响的患者存在遗传性或特发性的淋巴管或淋巴结淋巴传导元件功能和/或结构异常。继发性淋巴水肿发生于淋巴系统受到明确损伤后，包括恶性肿瘤、淋巴结清扫、放疗、感染、创伤或寄生虫病。在全球范围内，丝虫病是最常见的原因，估计有1400万人患有继发性淋巴水肿；由于有效的根除计划，其全球流行率在过去几十年中已显著下降。在肿瘤人群中，约14.9%接受淋巴结清扫术的患者会发生迟发性淋巴水肿。在26,902名慢性水肿患者中，癌症是主要病因（32.1%），其次是慢性静脉功能不全(CVI，10.4%)；然而，CVI是下肢淋巴水肿(LEL)最常见的原因。当前指南推荐保守治疗作为淋巴水肿的一线治疗。这包括使用加压绷带、弹力袜或可调节加压护套、皮肤护理、运动、手法淋巴引流(MLD)和序贯气动加压(SPC)的复合消肿治疗(CDT)。手术策略可大致分为切除性手术，包括吸脂辅助脂肪抽吸术(SAL)，以及生理性重建。生理性淋巴重建的概念可追溯至1955年，当时Brewer首次为肿瘤切除后的乳糜漏进行了淋巴静脉吻合术(LVA)。1968年，Nielubowicz和Olszewski报告了淋巴结-静脉吻合术(LNVA)的早期临床成功。20世纪60年代雅各布森开创的显微外科技术，使得显微外科淋巴静脉吻合术(LVA)得以实验和临床应用。1969年，山田报告了使用手术显微镜成功进行LVA。随后，O‘Brien等人发表了广泛经验，Gloviczki等人证明57%的继发性淋巴水肿患者临床得到改善。超显微外科的特点是高倍放大光学、精密器械、超细缝合线、术中淋巴成像，并涉及吻合腔径小于0.8毫米的血管。它由Koshima及其同事开创，并引发了对淋巴重建的重新兴趣。在过去的二十年里，超显微镜淋巴手术经历了重大的复兴，扩大了LVA和血管化淋巴结移植(VLNT)的安全性、精确性和临床适用性。这些进展不仅提高了治疗效果，还实现了预防淋巴水肿的策略，如使用淋巴显微外科预防性愈合法(LYMPHA)。机器人显微外科即将进一步改变淋巴水肿的手术治疗范式。在这项伞状系统评价中，我们综合了当前来自系统评价和荟萃分析的证据，以明确下肢淋巴水肿显微外科治疗和预防的当前适应症。
**方法**
伞状系统评价是一种相对较新的方法学途径，提供了对源自多个系统评价和荟萃分析的、关于广泛主题证据的全面概述和快速综合。它代表了证据综合方法层次结构中的最高级别。本PEER伞状系统评价是根据美国静脉论坛(AVF)和美国静脉与淋巴学会(AVLS)指南委员会制定的预设方案进行的，旨在直接为淋巴水肿管理的临床实践指南提供信息。该研究免于机构审查委员会批准，因为它不涉及人类参与。本评价按照系统评价和荟萃分析优先报告条目(PRSIMA) 2020声明进行，并在国际前瞻性系统评价注册库(PROSPERO)数据库（CRD420251274447）中注册。LEL治疗的主要结局是肢体体积和/或周长的变化以及蜂窝织炎/淋巴管炎发作次数的变化。百分比减少是指相对于基线或对侧肢体的多余肢体体积或周长的减少，除非另有说明。次要结局包括患者报告的结局，包括疼痛和经过验证的通用或疾病特异性生活质量(QoL)测量、主要和次要并发症以及术后对加压弹力袜的需求。还评估了LVA与VLNT之间的比较结局、癌症相关、原发性和创伤后淋巴水肿患者的结局，以及在肿瘤切除和淋巴结清扫术后通过即刻淋巴重建(ILR)预防LEL的有效性。儿科患者被排除在分析之外。预防淋巴水肿的主要结局是ILR后淋巴水肿的发病率。次要的肿瘤学结局包括无远处转移生存期(DMFS)、无复发生存期(RFS)和总生存期(OS)。使用PICO（患者、干预、比较、结局）框架确定了七个关键问题：1. 与保守治疗相比，LEL显微外科治疗的结局。2. 与保守治疗相比，癌症相关LEL显微外科治疗的结局。3. 与保守治疗相比，创伤后LEL显微外科治疗的结局。4. 与保守治疗相比，原发性LEL显微外科治疗的结局。5. LVA与VLNT治疗LEL的比较结局。6. 肿瘤切除和淋巴结清扫术后ILR预防LEL的结局。7. 四肢皮肤恶性肿瘤切除和淋巴结清扫术后ILR预防LEL的结局。患者人群：1. 成人（>18岁）原发性或继发性LEL患者，排除丝虫性淋巴水肿和CVI。2. 成人（>18岁）在肿瘤切除伴髂股淋巴结清扫术后接受ILR的患者。干预措施：单独或联合进行的显微外科淋巴重建，LVA和/或VLNT，无论是否伴随其他手术。比较措施：保守治疗、非生理性手术干预（如SAL或切除性手术）或不治疗。结局：结局包括下肢体积和/或周长变化；术前和术后蜂窝织炎；患者报告的结果测量(PROMS)，包括症状改善、QoL测量、术后加压治疗需求、并发症。文献综述与检索策略：检索了PubMed、Embase、Medline (Ovid)、Clinical Trials.gov和Cochrane系统评价数据库中2010年至2025年间的研究。在评价参考文献中发现的研究被添加。系统地识别、筛选稿件，并选择了评估LEL的LVA和/或VLNT的英文系统评价和荟萃分析。纳入标准：报告临床相关结局（LEL的LVA或VLNT治疗或预防后的肢体体积或周长变化、蜂窝织炎、并发症或PROMS）的系统评价或荟萃分析；2010年1月1日至2025年12月31日期间的英文出版物。排除标准：叙述性或范围综述、前瞻性或回顾性队列研究、病例系列、病例报告、指南、社论；丝虫病或CVI引起的淋巴水肿；无全文稿件的摘要。数据提取：由两名研究人员(P.G., H.L.)独立完成摘要和全文审查。系统评价由两名独立作者(M.L.G, P.G.)根据MECIR（Cochrane干预评价方法学期望）标准提取。分歧通过讨论解决，或由第三位作者决定。补充表I包含了提取数据的清单，包括疾病分期，定义如表I所示。质量评估：使用系统评价中报告的多种方法评估异质性、偏倚风险和发表偏倚。我们提取了是否使用I2统计量对异质性进行量化，值>50%表示存在显著异质性。我们还提取了是否使用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)、非随机干预研究偏倚风险(ROBINS-I)、牛津循证医学中心(OCEBM)或方法学质量评估工具(MQAT)评估了偏倚风险。我们审查了是否通过漏斗图检查和Egger回归检验评估了发表偏倚。使用AMSTAR-2评估方法学质量和报告结局的可信度。总体可信度被评为高、中、低或极低，基于关键方法学领域。使用AMSTAR-2第15项评估了缺失结果导致的偏倚风险。使用引文矩阵评估了不同系统评价间原始研究的重叠，并使用校正覆盖面积(CCA)进行计算。重叠分为轻微(0-5%)、中等(6-10%)、高度(11-15%)或极高(>15%)。我们先验的优先考虑效应估计的标准包括最高的AMSTAR-2评级和仅LEL的数据。证据分级：证据分级基于系统评价，并根据GRADE（推荐、评估、制定与评价）方法进行，与血管外科学会指南一致。证据质量分为A（高）、B（中等）或C（低至极低），反映了对估计治疗效果的信心水平。高质量（A级）证据表明对效应估计有强信心，进一步研究不太可能改变结论；中等质量（B级）证据表明进一步研究可能会影响对效应估计的信心；而低质量（C级）证据表明存在显著不确定性，进一步研究极有可能影响估计值。随机对照试验(RCT)的系统评价代表高级别证据，而基于观察性研究或病例系列的评价被评为中等、低或极低质量。
**结果**
系统评价的选择过程按照PRISMA指南进行（图1）。确定了26篇系统评价和14篇荟萃分析。20篇涉及LEL的治疗，16篇也包括了上肢淋巴水肿(UEL)，6篇研究了肿瘤切除和髂股淋巴结清扫术后ILR的结局。我们未发现关于LEL手术结局的RCT。使用AMSTAR-2评估治疗，4篇评价具有中等置信水平，1篇研究为低置信度，其他为极低置信水平（表II-III）。11篇评价未评估偏倚风险；15篇评价未评估发表偏倚。治疗的AMSTAR-2评估揭示了一篇高置信度、一篇低置信度和四篇极低置信度水平的预防LEL的评价（表IV-V）。2篇评价未评估偏倚风险，所有6篇评价均评估了发表偏倚。主要结论由四篇方法学质量中等的治疗研究和一篇高质量的预防研究驱动；这些研究包含了AMSTAR-2框架的所有关键要素。当临床相关结局（如术后蜂窝织炎）在前瞻性或回顾性对照研究中，或在异质性低且有文献记录的术前监督治疗的多项观察性研究中显著减少时，证据质量被认为是中等的。研究的原始数据存在显著重叠，且多项研究缺乏偏倚风险评估，因此对研究结果进行定性解释，并优先考虑具有更高方法学置信度和更窄临床焦点的评价。为避免重复计算，未合并不同系统评价间的效应估计值。纳入评价的数据在测量体积或周长时具有高异质性（表III）。结果基于七个PICO问题进行分析。
**问题1. 与保守治疗相比，LEL显微外科治疗的结局**
在关于LEL显微外科治疗的系统评价中没有RCT。20篇评价包含了关于UEL和LEL的840项研究（表II，表III）。有278项关于LEL的原始研究。患者人口统计学数据在表II中显示，报告了部分数据。最大的系统评价Meuli等人包含了来自150项原始研究的6496名淋巴水肿患者，其中52%患有LEL。另一项评价包含了6260名患者和2554例LEL。患者的平均年龄为54.13岁（范围：22.6至76.1岁）。我们的伞状评价中，年龄范围为18至94岁。大多数继发性UEL患者为女性，我们LEL队列中的女性比例范围为42%至91%。疾病特征：两篇系统评价仅关于LEL，十八篇分析了UEL和LEL的数据（表II，表III）。18篇评价纳入了继发性LEL，其中两篇仅涉及癌症相关淋巴水肿，另一篇涉及创伤后淋巴水肿。两篇系统评价关注原发性淋巴水肿，但其他15篇系统评价中也纳入了原发性淋巴水肿患者。手术治疗的患者选择：术前和术中使用吲哚cyanine绿(ICG)淋巴管造影的近红外荧光成像已成为识别适合LVA的功能性淋巴管的首选成像方式。疾病分期：两种分类系统最常用于定义临床分期（表I）。不同研究间存在相当大的异质性（表II）。大多数接受LVA治疗的患者处于国际淋巴学会(ISL)早期I期或IIa期疾病。接受VLNT治疗的患者更常见于晚期IIb期或III期疾病。接受VLNT的患者经常需要额外的切除性手术或吸脂辅助脂肪抽吸术(SAL)来处理纤维化和脂肪皮肤组织，无论是同期进行还是分期进行。显微外科技术：超显微外科LVA技术先前已有描述。手术通常在局部麻醉下进行。在计划切口远端皮下注射ICG或蓝色染料以可视化淋巴管。沿肢体做小的横向切口，以解剖淋巴管和邻近的皮下静脉。根据血管解剖，在20倍至30倍高放大倍率下，使用11-0或12-0单丝缝线进行端对端、端对侧、侧对端或侧对侧吻合。还描述了额外的吻合类型，如Y形、K形、λ形、π形或“双桶”LVA。血管内支架可用于促进吻合，并在放置最终缝线前移除。VLNT包括将自体淋巴结的游离皮瓣移植到水肿肢体，以增强淋巴引流并刺激淋巴管生成。对于LEL，供区包括颏下、锁骨上、外侧胸壁或网膜区域。受区可以是近端的腹股沟区域，或远端的踝关节水平。主要结局：18篇评价报告了体积/周长结局，均显示出显著改善（表III）。Meuli等人综合了关于淋巴水肿显微外科治疗的当代文献。该荟萃分析包含了来自29项研究的1002名患者，包括20项评估VLNT、8项评估LVA和1项结合两种技术的研究。多余周长的合并减少量为-35.6%（95%置信区间，-30.9至-40.3），具有中等异质性（I2 = 44.3%；95%置信区间，13.5–64.1%）。12项研究中587名患者的多余肢体体积合并减少量为-32.7%（95%置信区间，-19.8至-45.6）。Hahn等人指出了LEL的类似结果，合并临床改善（多余肢体体积或周长）为34.16%（95%置信区间，23.93–44.40）。Ward等人报告了平均随访19.2个月后周长减少率为46.8%（95%置信区间，43.2–50.4）。与颏下供区皮瓣相比，使用胃网膜淋巴结作为供区皮瓣，以及当患者坚持术后加压方案时，观察到更好的结果。Verhey等人分析了接受LVA的2554名LEL患者的结果。改善率范围为23.3%至100%，平均肢体体积减少22.67%，多余体积减少45.52%。术后蜂窝织炎发病率在12篇系统评价中进行了评估，均显示改善（表III）。Ward等人报告平均每年减少2.1次蜂窝织炎发作（95%置信区间，-2.7至-1.4）。Verhey等人观察到，LVA后年发生率从0.84降至0.07。Kong等人报告96%的患者术后无蜂窝织炎。Meuli等人对8项研究（5项VLNT，3项LVA）的荟萃分析发现，蜂窝织炎的合并减少量为每年-1.9次发作（95%置信区间，-1.4至-2.3），未观察到异质性（I2 = 0.0%；95%置信区间，0.0–67.6%）。该评价报告的数据结合了UEL和LEL。次要结局：15篇评价报告了PROMS，不同工具和结局领域之间存在显著异质性（表III）。最常用的问卷是淋巴水肿肢体生活质量测量工具(LYMQOL)和下肢淋巴水肿功能、残疾和健康问卷(LYMPH-ICF-LL)。LYMQOL显示出最强的心理测量特性，被Grunherz等人使用。六项研究报告了QoL的改善，尽管变化幅度差异很大。术前至术后的平均差异范围为总分2.0至5.3，合并估计的标准差很大。接受VLNT的患者（范围，4.1–5.3）比接受LVA的患者（范围，2.0-2.6）观察到更大的QoL改善。Ciudad等人在10名患者中报告了功能、症状和情绪的最大改善，这些患者接受了双侧胃网膜VLNT。LYMQOL显示总QoL改善了2.7倍（p < 0.01）。虽然大多数患者在干预后继续进行某种形式的保守治疗，但在一项荟萃分析中，63%的患者在术后停止了CDT。在Basta等人的另一项荟萃分析中，21项研究中有7项不推荐术后加压，最终64.8%的患者停止使用加压弹力袜。并发症很少见，未报告死亡或主要并发症（表III）。次要并发症包括血清肿、淋巴液漏、伤口感染或裂开、部分皮片或皮瓣坏死、一过性肠梗阻、皮瓣充血和静脉血栓形成。在一项评价中，LVA后的次要并发症发生率为1%，VLNT后为13%。
**问题2. 与保守治疗相比，癌症相关LEL显微外科治疗的结局**
十七篇系统评价中的大多数患者是癌症治疗后的继发性LEL（表II，表III）。Ward等人报告了105例妇科（n = 69）、泌尿外科（n = 6）或皮肤癌（n = 14）治疗后的LEL结局，所有患者均接受VLNT治疗。在平均随访19.2个月（标准差12.3）后，膝上周长减少率(CRR)为46.8%（95%置信区间，43.2–50.4，I2 = 92.4）。VLNT使平均蜂窝织炎发作次数每年减少2.1次（95%置信区间，-2.7至-1.4，I2 = 81.3），并显著改善淋巴水肿特异性QoL结局，LYMQOL总领域平均增加4.26分。
**问题3. 与保守治疗相比，创伤后LEL显微外科治疗的结局**
一篇聚焦的系统评价纳入了112名创伤后淋巴水肿患者，其中73名患有LEL。10名患者接受LVA治疗，29名接受VLNT治疗。所有手术治疗的患者症状均缓解，多余肢体体积减少，术后蜂窝织炎发作次数减少。各研究间存在显著异质性。
**问题4. 与保守治疗相比，原发性LEL显微外科治疗的结局**
十七篇系统评价纳入了原发性淋巴水肿患者，几乎都患有LEL（表II，表III），两篇专门关注原发性疾病。在一项评价中，177名患者接受了LVA，82名接受了VLNT。除一项研究外，所有研究报告了临床结果的改善。LVA和VLNT均与高达90%患者的症状改善和QoL增强相关，平均周长减少约61%。LVA术后蜂窝织炎发生率降低了25%，VLNT降低了40%。大多数纳入的研究是病例系列或回顾性队列研究，具有低至中等的偏倚风险。Fallahian等人评估了357例显微外科手术（88%为LVA）在原发性淋巴水肿患者中的应用。无论干预类型如何，所有研究都显示淋巴水肿结局显著改善，包括肢体周长或水肿体积减少、术后蜂窝织炎减少和QoL改善。
**问题5. LVA与VLNT治疗LEL的比较结局**
没有RCT直接比较LVA和VLNT之间的结局（表VI）。在一项系统评价中，Hahn等人比较了接受LVA的775名LEL患者与接受VLNT的72名患者的结局。LVA的改善率为31.87%（95%置信区间：18.60–45.14），VLNT为39.53%（95%置信区间：19.37–59.69）（p = 0.59）。然而，使用胃网膜淋巴结皮瓣(VOLT)重建的下肢显示出更大的临床改善（43.48%，95%置信区间：20.43–66.52），而使用颏下淋巴结皮瓣重建的下肢为19.80%（95%置信区间：16.75–22.85；p = 0.005）。不同研究间存在显著的异质性（I2 = 100%，p < 0.001）。基于淋巴水肿严重程度或LVA数量未观察到结局差异。
**问题6. ILR预防肿瘤切除和淋巴结清扫术后LEL的结局**
Brown等人分析了460名在肿瘤切除和淋巴结清扫术后接受ILR的患者的数据。平均随访时间为20.6 ± 4.8个月。与未接受ILR相比，ILR与显著较低的淋巴水肿发病率相关（9%；95%置信区间[CI]，1-16% vs 29%；95% CI，11-46%）。接受ILR的患者发生淋巴水肿的几率比未接受者低69%（比值比[OR]，0.31；95% CI，0.19–0.51）。然而，该评价中纳入的两项RCT仅评估了上肢手术，ILR在乳房切除术后患者中进行。对于LEL的预防，一项前瞻性研究伴随回顾性对照纳入了67名患者接受ILR，另外三项为回顾性研究。Boccardo等人对11名外阴癌患者和16名躯干黑色素瘤患者采用LYMPHA技术进行多处LVA治疗。一名黑色素瘤患者发生一过性淋巴水肿，另一名外阴癌患者发生永久性淋巴水肿。Alarcón等人的对照研究也支持ILR降低淋巴结清扫术后淋巴水肿风险。在他们的研究中，中位随访14.2个月（范围6-33个月）时，回顾性对照组有37.0%（10/27）的患者发生淋巴水肿，而前瞻性ILR组为10.5%（2/19）（p = 0.029）。Ciudad等人报告，与未进行ILR相比，ILR使每100名治疗患者的LEL风险降低了30.3例（风险差，-30.3%；95% CI，-46.5%至-14%；p < 0.001）。
**问题7. ILR预防四肢皮肤恶性肿瘤切除和淋巴结清扫术后LEL的结局**
Zaidi等人的一篇系统评价关注ILR的肿瘤学结局。纳入的一项原始研究是Chungsiriwattana等人对29名下肢黑色素瘤或鳞状细胞癌患者进行肿瘤切除和腹股沟淋巴结清扫术的回顾性分析。7名患者接受了ILR，22名作为对照，中位随访七年。ILR后有3名患者发生LEL，对照组有12名（p = 0.68）。在五年时，ILR组的总生存期(OS)（14.3% vs 54.5%；p = 0.035）、无复发生存期(RFS)（28.6% vs 68.2%；p = 0.013）和无远处转移生存期(DMFS)（0% vs 70%；p = 0.003）均较低。相比之下，Xia等人的一项前瞻性收集数据的回顾性研究纳入了23名接受LVA的患者和22名对照组，均为皮肤黑色素瘤。随访超过2年后，两组在OS、DMFS或RFS方面未观察到差异。
**讨论**
在过去的几十年里，慢性淋巴水肿的评估和治疗取得了长足进步，这得益于成像技术、保守治疗和超显微外科技术的改进。近红外荧光成像结合吲哚cyanine绿(ICG)淋巴管造影以及高频或超高频超声，能够精确识别功能性淋巴管，并优化了超显微外科重建的患者选择。队列研究、系统评价和指南推荐CDT作为一线治疗，以减少肢体体积、降低蜂窝织炎频率并改善QoL。德尔菲共识建议，仅当保守治疗失败后，才应考虑对国际淋巴学会(ISL)分期高于II期的患者进行手术。大多数中心普遍接受术前至少进行3至6个月的监督保守治疗作为手术指征（表VI）。CDT失败或保守治疗优化被纳入大多数研究的手术指征中（表II，表VI）。尽管已经发表了几份共识声明和实践指南，但O‘Donnell等人的一项系统评价表明，许多现有指南的方法学质量较低。作为回应，AVF和AVLS合作制定了新的循证实践指南。为了直接为这些建议提供信息，本伞状系统评价应用了预设的PICO问题，综合了关于LEL显微外科治疗和预防后临床相关结局的证据（表VII）。主要发现：在20篇系统评价中未发现RCT，且直接比较手术与保守治疗的研究有限（表VI）。然而，大多数主要研究要么明确要求，要么强烈暗示在显微外科手术前进行优化保守治疗。许多原始研究包含了手术前监督保守治疗的最短时间，范围从1-2周到超过2年（表VI）。根据本伞状评价，显微外科淋巴重建为LEL患者提供了临床相关益处（体积/周长减少或蜂窝织炎发作次数减少或QoL改善）（证据等级：B，中等）。蜂窝织炎减少的证据为中等，体积/周长测量和QoL的证据为低至极低。由于缺乏RCT、与保守治疗直接比较的研究数量少、显著的异质性、有限的偏倚风险评估以及高质量评价间高度重叠，证据确定性被降级。然而，我们的伞状评价发现，20篇系统评价中有18篇一致报告LVA和VLNT是安全、有效和持久的，肢体体积或周长有显著减少。在11篇系统评价中记录了蜂窝织炎的显著减少。中等至低质量的证据支持我们的结论。Meuli等人报告，多余肢体体积和周长平均减少33%，蜂窝织炎每年减少-1.9次[95% CI：-1.4至-2.3]，估计研究间异质性方差τ2 = 0，I2值为0.0%[95% CI：0.0–67.6%]。Verhey等人分析了2554名LEL患者，报告LVA后的改善率从23.3%到100%，平均肢体体积和多余体积分别减少23%和45%。Kong等人证明，在平均31个月的随访中，LVA或VLNT使肢体周长减少45%，使63%的患者能够停止物理治疗，并使96%的患者保持无蜂窝织炎状态。Forte等人证实了LVA后58项研究中57项研究的肢体体积或周长有所改善，接受5-8处吻合术的患者减少更明显。血管化网膜淋巴结移植(VOLT)的良好结果也有报道。在Mihara等人的一项原始研究中，临床分期并未对结果产生不利影响。Shimba等人的一项回顾性研究比较了53个肢体接受保守治疗与19个肢体接受LVA的结果（表VI）。2年后，LEL指数下降了16.2%（P=.019），从103.1 + 12.9降至83.8 ± 7.2；(P < .001)，而保守组的变化不显著（+3.1%；P=.299）。在一项类似的比较研究中，Koshima等人指出，在LVA后，13名患者中有8名在1.5年后小腿周长平均减少4.7厘米，而仅在12名患者中有1名接受保守治疗后减少0.6厘米（p < 0.05）（表VI）。系统评价中报告的术后蜂窝织炎减少最近在一项未纳入这些评价的RCT中得到了证实。在六个月时，接受LVA加保守治疗的336名患者的蜂窝织炎发生率显著低于仅接受保守治疗的患者。大多数研究强调在术后继续使用绷带、加压弹力袜、手法淋巴引流和按摩进行加压治疗，并配合运动和皮肤护理。加压治疗通常在术后一个月开始，并至少监督3个月。Hahn等人报告，与那些接受限制性方案（禁止患者积极接受治疗）的患者相比，术后遵循预设加压治疗或MLD方案的患者临床改善更大（34.23%（95% CI：21.13–47.33） vs 19.80%（95% CI：16.75–22.85）（p < 0.0001））。Akita等人发现，在早期淋巴水肿患者中，44.8%的LVA患者在6个月后不需要日常加压治疗，但在一项针对
