GLIM营养不良诊断框架包含“膳食摄入减少或同化受损”这一病因学标准，即摄入、消化或吸收受限。为支持该标准在临床实践中的一致性应用，仍需进一步明确其操作定义。研究人员采用三轮改良 Delphi（Delphi）共识程序，以形成支持该标准识别的指导建议。由11名成员组成的工作组采用迭代方式设计调查问卷。受邀的全球专家来自不同学科及实践场景，共30人完整完成调查；共识阈值设定为75%同意率。经过三轮调查与投票，最终形成15条指导性陈述。
其中的关键共识包括：第一，在判定膳食摄入减少时，应以个体“平常摄入量”而非能量需要量作为比较基准；第二，在判定吸收或同化困难时，应结合胃肠道症状及营养影响症状，而非仅依据胃肠道疾病诊断本身；第三，症状严重程度的判定应依赖临床判断。最终建议的标准表述为：“过去1周内膳食摄入≤50%，或任何摄入下降持续>2周；或因急性或慢性疾病或治疗所致的严重胃肠道或营养影响症状（如吞咽困难、恶心、呕吐、腹泻）。”未来研究需进一步验证该标准在临床实践中的可行性，以及其在GLIM框架中的标准效度。
1. Introduction
全球营养不良领导倡议（Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM）提出了一个可在全球范围内推广的营养不良诊断框架，旨在应对不同照护环境及国家间资源与专业能力差异所带来的诊断不一致问题。原始GLIM方法及其5年更新版包括三个步骤：首先识别具有营养不良风险因素的个体；其次，对存在风险者收集完成5项GLIM标准所需的数据，若同时满足至少1项表型标准和1项病因学标准，则可诊断营养不良；最后依据GLIM表型标准确定营养不良严重程度。GLIM表型标准包括非自主性体重下降、低体质指数和低肌肉量；病因学标准则包括膳食摄入减少或同化受损，以及疾病负担/炎症。
由于该框架结构简明，GLIM已获得广泛应用。然而，部分标准在最初发布后仍需进一步细化，以提升其在临床场景中的可操作性。此前，肌肉量和疾病负担/炎症标准已完成指导更新，而“食物摄入减少或同化受损”仍是待明确的关键标准。本文工作组采用“膳食摄入”一词，以涵盖包括肠内营养在内的所有摄入形式，此后均以该术语替代“食物摄入”。
文章指出，膳食摄入不良具有多重病因，包括厌食、抑郁、口腔健康不良、吞咽困难、社会经济障碍、胃肠道问题以及缺乏营养治疗可及性。原始GLIM指南已纳入吸收不良性疾病以及吞咽困难、恶心、呕吐、腹泻、便秘和腹痛等症状，并将胃肠道症状视为膳食摄入减少或同化受损的支持性指标，同时强调需通过临床判断评估这些症状对摄入或同化的实际影响。原始病因学标准表述为：超过1周能量需要量的≤50%，或任何摄入减少持续>2周，或任何对食物同化或吸收产生不利影响的慢性胃肠道疾病。作者认为，这一标准在实践中特别是同化部分的判定存在明显困难，文献中应用方式差异较大，因此有必要通过共识程序形成更一致且可行的操作建议。
2. Methods
2.1. Delphi design
研究采用改良 Delphi 方法建立共识。该方法此前已被GLIM工作组用于开发营养不良诊断框架、炎症标准、肌肉量减少标准以及危重症患者营养评估指导，并用于5年更新。该研究的改良 Delphi 过程获得加拿大滑铁卢大学伦理审批。
2.2. Participants
研究首先由GLIM核心组推荐建立工作组，成员覆盖欧洲、亚洲、澳大利亚、美国、中美洲、南非和加拿大等地区，并纳入研究助理及执业护士，以增强学科代表性和国际多样性。随后，工作组从各自区域进一步推荐28名临床专家共同组成扩展工作组。入选者需具备在多种临床情境下开展膳食评估并将其纳入营养评估的实践经验。扩展工作组成员参与每一轮Delphi调查，且在指导文件完成前彼此匿名。
2.3. Delphi process
研究首先明确本项指导的目标，即形成简便、可行、适用于临床，且可由非营养师或非注册营养师完成的建议。工作组检索了2019年至2024年间发表的相关文献，归纳既往研究在GLIM诊断中如何界定膳食摄入减少、吸收受损或同化受损，并识别其中需要澄清和规范的陈述。与此同时，工作组还完成了针对临床环境中膳食摄入减少评估工具有效性与可靠性的范围综述，并据此制定首轮 Delphi 问卷。
每轮调查均由核心研究成员起草，工作组审核后发放。受邀者约有3周时间完成每轮调查，三轮时间分别为2024年10月、2025年2月和2025年5月。调查开头均说明研究范围、目的、现行GLIM标准及作答方式，结尾则收集人口学信息与既往GLIM共识参与经历。第一轮包含28个实质性问题，使用7点评分量表评定同意程度；第二轮纳入第一轮已达成共识的10项建议并继续优化表述，同时对未达共识或新形成的项目继续评分；第三轮则对15项精炼后的建议采用二元同意/不同意方式确认，并对仍未达成共识的个别项目继续采用7点评分。
2.4. Consensus thresholds
研究参照欧洲临床营养与代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN）指南标准操作流程，以>75%同意率作为共识达成标准。
3. Results
研究最终形成15条共识建议，其中10条聚焦于膳食摄入减少，5条用于细化吸收/同化部分的评估。参与者来自多个地区和专业背景，主要工作场景为医院，体现了较强的国际性与临床相关性。
在膳食摄入方面，研究首先明确，为满足“膳食摄入减少”这一标准，必须确定实际摄入量，而不能仅凭主观印象。是否存在摄入减少，不应仅依据食欲状况或“差、一般、好”等定性描述判断。患者自报摄入可作为判定依据，但在认知受损等情况下需结合临床判断并必要时参考其他信息来源。当前摄入与平常摄入之间的比较被认为是最合适的判定方式，而非与计算出的能量需要量比较。研究同时指出，摄入评估不能只基于单日资料，必须跨越1天以上，并应结合具体临床环境与患者特点决定合适时间范围，如最近1周或最近1个月。
为支持快速应用，研究提出了两个可用于筛查膳食摄入减少的示例问题：其一，“过去2周以上，是否吃得比平常更少？”；其二，“在过去1周内，摄入量是否仅为平常的一半或更少（≤50%）？”任一回答“是”即可提示达到该病因学标准。为了帮助患者或医务人员估计摄入量，研究支持使用盘餐图、食物托盘照片等视觉辅助工具，以及五级视觉估算法或简化食物摄入评估工具（Simple Evaluation of Food Intake, SEFI）。但作者强调，这类工具若仅反映单餐摄入，则不足以支持GLIM标准判定，必须用于描述一段时间内相对平常水平的整体摄入情况。
在吸收/同化方面，研究将重点从“单纯存在胃肠道疾病”扩展到“存在可导致吸收不良或妨碍摄入的疾病、症状或体征”。可用于识别该病因学标准的情况包括导致吸收不良的胃肠道疾病，如短肠综合征、外分泌胰腺功能不全、活动性 Crohn 病或溃疡性结肠炎等，也包括直接妨碍摄入的症状，如吞咽困难、咀嚼困难、恶心、呕吐等。文章强调，疾病诊断本身并不足以判定达到标准，还必须评估症状/体征的持续时间与严重程度。对于腹泻等提示吸收不良的表现，临床人员还应关注频率、量以及粪便性状等维度。
基于上述考虑，研究建议临床人员评估患者是否持续存在胃肠道或摄入受损相关症状/体征，并进一步询问其持续时间和严重程度。文中给出示例性提问方式：首先询问“是否已持续2周或更长时间存在吞咽问题、恶心、腹泻或呕吐”；若回答肯定，再追问“上述问题的频率或严重程度如何”。若症状达到“每天至少2次并持续2周以上”，则具有临床显著性并满足标准。不过作者同时指出，这一阈值并非适用于所有情境，在急性重症、住院患者或长期慢性营养不良患者中，仍需依据临床环境与病史综合判断。
文中还专门讨论了未达成共识的项目。首先，是否应继续保留原始GLIM标准中的“能量需要量”比较未获支持。作者发现，既往研究和实际临床中很少在应用GLIM时真正计算患者能量需要量，因此多数专家认为这一做法对非营养专科临床人员不具可行性。其次，是否将蛋白质摄入不足单独纳入该标准也未达成共识，主要原因在于蛋白质需要量的估算更复杂，且在炎症存在时判断更加困难，不适合GLIM这一强调简明应用的工具。
文章还指出，尽管营养专科评估被普遍认为是判定该病因学标准的理想方式，但GLIM设计初衷是供任何经过培训的卫生专业人员在不同医疗资源条件下使用。因此，本指导既适用于有营养专科支持的环境，也考虑了营养评估尚不可及的情形。不过，GLIM完成后，仍应根据资源条件进一步开展完整营养评估并制定干预方案。
4. Discussion
研究经过9个月、3轮改良 Delphi 共识程序，最终形成了关于GLIM“膳食摄入减少或同化受损”病因学标准的15条建议。最显著的变化是，不再要求将当前摄入与患者能量需要量进行比较，而改为与“平常摄入量”比较；同时，吸收/同化部分不再局限于胃肠道疾病诊断，而是强调胃肠道症状及营养影响症状的严重程度与持续时间。
4.1. Reduced dietary intake, impaired absorption, or assimilation – the minimum
作者总结认为，该标准在最低操作层面包括两部分。对于膳食摄入减少，应掌握患者当前摄入量相对于平常摄入量的变化，评估时间范围应超过1天，并可借助视觉辅助工具完成估计。对于同化受损，则至少应确定相关症状/体征是否存在、持续多久以及严重到何种程度。单有胃肠道疾病诊断并不足够，必须评估其是否伴随临床上足以影响吸收或摄入的表现。基于此，作者建议将GLIM该病因学标准修订为：“过去1周内平常膳食摄入的50%或以下，或膳食摄入减少持续至少2周；或由于急性或慢性疾病或治疗导致的严重胃肠道或营养影响症状/体征。”
4.2. A place for clinical judgement
文章进一步强调，临床判断在该标准应用中不可替代。无论是“平常摄入量”本身是否足以维持体重稳定，还是症状持续时间与严重程度应如何组合判定，都无法完全依赖单一规则。某些长期低摄入者即使当前摄入超过其平常摄入的50%，其平常摄入本身仍可能偏低；某些住院患者虽然腹泻持续不足1周，但因症状严重已明显影响吸收，此时亦可能应判定达到标准。因此，临床人员在应用该标准时必须将患者既往病史、当前照护环境及症状背景一并纳入考虑。
4.3. Strengths and limitations
本研究的优势在于，通过线上方式纳入了不同地区、不同专业、不同临床经验背景的专家，从而提高了指导建议的全球适用性。最终30名受邀专家完成了完整数据提交，并在较充足的轮次间隔中反复修订陈述，增强了共识的稳健性。
局限性方面，Delphi 研究固有地受专家遴选方式影响，受邀专家由工作组推荐，可能存在观点相近的风险。虽然研究纳入了营养学、医学和护理学等多个学科，并保持匿名投票，但仍不能完全排除此偏倚。此外，线上 Delphi 缺乏面对面讨论，可能限制不同观点的充分交锋。前两轮参与率相对较低，也可能使部分新想法未能充分进入最终轮次。不过，核心工作组在最后一轮仍综合考虑了相关意见，且不少扩展工作组成员最终成为论文共同作者，说明对最终建议总体认可。
5. Conclusion
本文通过国际专家改良 Delphi 共识程序，对GLIM中“膳食摄入减少或同化受损”这一病因学标准进行了修订和进一步操作化。修订后的核心在于移除能量需要量比较，转而以平常膳食摄入为参照，并将同化部分的判断建立在胃肠道或营养影响症状/体征的严重程度与持续时间基础之上。研究建议将该标准表述为：过去1周内平常膳食摄入≤50%，或任何摄入减少持续至少2周；或因急性或慢性疾病或治疗导致的严重胃肠道或营养影响症状/体征，如吞咽困难、恶心、呕吐。未来仍需在不同临床环境中验证该标准的可行性、预测效度和标准效度，以支持其在临床实践中的稳健应用。
