综述：优化右心衰竭患者的机械通气治疗

安吉拉·菲利普斯|古斯塔沃·A·科尔特斯-普恩特斯

梅奥诊所肺病与重症监护医学部，美国明尼苏达州罗切斯特市第一街西南200号，邮编55905

章节摘录

关键点

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  右心室功能障碍（RVD）在机械通气期间通常会加重；应将呼吸支持视为心脏与肺部的相互作用，以保护这两个系统。
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  正压通气在低肺容量和高肺容量时都会增加右心室后负荷；目标容量接近功能残余容量可能有助于减轻右心室负担。
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  保护肺部的通气方式并不总是能保护右心室；PEEP（呼气末正压）应反映肺部的可扩张性，以避免过高的肺血管阻力和右心室负担。
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  床边监测

右心衰竭和正压通气的病理生理学

由于右心室的收缩力较弱，且肺循环的顺应性通常较高，其功能在很大程度上依赖于后负荷。与左心室不同，右心室适应于在低阻力系统中泵血，缺乏足够的肌肉厚度来承受肺血管阻力（PVR）的突然或持续增加。⁸ 因此，即使是轻微的后负荷增加——例如由缺氧、肺泡过度膨胀、酸中毒或正压引起的增加

胸内压、静脉回流和右心脆弱性

由于PVR增加导致的右心室功能下降，还会受到中心静脉回流和前负荷的影响。众所周知，中心静脉回流受外周血管与胸腔之间压力差的控制。自主呼吸会产生负胸内压，使血液沿压力梯度流入心腔。¹⁵ 在机械通气过程中，正压会导致胸内压升高

优化通气策略

保护肺部的通气方式最初是在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中研究的，目前已成为机械通气的标准治疗方法，并已被证明通过使用较低的潮气量来减少肺损伤（VILI）。²³ 然而，“肺保护”的定义仍在发展中，关于如何根据具体情况调整通气策略（尤其是对于右心室功能障碍或右心衰竭患者）尚未达成共识。这一差距具有临床意义，因为右心室功能障碍在ARDS患者中较为常见。^3,4然而

实际建议

采用基于生理学的机械通气方法，优先保护肺部和心血管系统，无论疾病状态如何，都能实现更好的心肺耦合。鉴于本文讨论的正压对肺血管阻力的影响，对于右心室功能障碍患者来说，机械通气的血流动力学后果可能更为重要。因此，有必要明确右心室功能障碍的存在及其程度

总结

临床护理要点

• 建议在急性呼吸窘迫综合征或脓毒性休克患者中尽早筛查右心室功能障碍；在临床必要时，通过床边超声心动图（评估右心室大小/功能、室间隔动态和TAPSE）监测右心室的变化，以辅助制定通气方案。
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  在临床实践中应用“U形肺血管阻力（PVR）”概念：PVR在肺不张（低肺容量）和肺过度膨胀（高肺容量）时增加；目标容量应接近功能残余容量（FRC）

资金支持

无。

利益冲突声明

作者声明与本研究无任何利益冲突。