**目的：** 本研究旨在比较伴与不伴终末期肾病（ESRD）的B型主动脉夹层（TBAD）患者接受胸主动脉腔内修复术（TEVAR）的围手术期与远期结局。
**方法：** 研究人员开展了一项回顾性队列研究，纳入了2019年至2024年间因TBAD接受TEVAR治疗的39例合并ESRD的患者。采用倾向性评分匹配（1:2比例）以减轻潜在的基线混杂因素影响。
**结果：** ESRD患者的高血压（94.9% 对 69.2%，P<0.001）和贫血（74.4% 对 17.8%，P=0.001）发生率显著更高。倾向性评分匹配（1:2）后，围手术期死亡率（0% 对 0%）和30天并发症发生率相似。中位随访期（ESRD组：3.03年；非ESRD组：3.92年）后，1年生存率无显著差异（5.13% 对 1.28%，P = 0.215），但ESRD患者的5年生存率显著更低（80.23% 对 98.72%，P = 0.001）。
**结论：** 尽管围手术期安全性相似，但接受TEVAR治疗TBAD的ESRD患者5年生存率显著降低，且5年不良事件无事件生存率更低。
急性主动脉夹层是占急性主动脉综合征80%-90%的、最危及生命的心血管急症之一，发病率约为2.6-3.5例/10万人年。对于B型主动脉夹层（TBAD）患者，药物治疗是首选，而胸主动脉腔内修复术（TEVAR）通常适用于复杂型TBAD（如破裂、脏器灌注不良或主动脉快速扩张）或亚急性期TBAD。需要血液透析的终末期肾病（ESRD）患者，其预期寿命显著短于普通人群，术后发病率与死亡率更高。ESRD患者接受择期血管手术时，发生主要血管手术后并发症和死亡的风险大幅增加。腔内技术的进展已迅速将TBAD的治疗推向微创化，显著缩短了手术时间，并为高风险患者扩大了治疗可及性。目前，关于ESRD患者接受TEVAR治疗TBAD结局的总结性文献有限。本研究旨在回顾性分析和比较伴与不伴ESRD患者TEVAR术后的近期与远期结局，并评估ESRD对该患者群体预后的影响。
研究人员开展了一项回顾性队列研究，评估了2019年1月至2024年12月期间在中南大学湘雅二医院连续接受TEVAR治疗TBAD的患者。研究方案获得了医院机构审查委员会批准，因回顾性设计而豁免了知情同意。所有程序均符合《赫尔辛基宣言》的伦理原则。纳入标准为研究期间因TBAD接受TEVAR的患者。根据2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）临床实践指南，ESRD定义为估算肾小球滤过率（eGFR）<15 ml/min/1.73 m
2。患者若符合以下任一条件则被排除：（1）主动脉夹层继发的急性肾损伤；（2）病历记录不完整。研究人员分析了基线特征、临床表现、治疗方式、围手术期并发症、长期生存率、主动脉再干预无事件生存率、不良事件以及部分特定血液生化指标。TEVAR手术在介入手术室进行，所有患者在全身麻醉和气管插管下接受荧光透视引导。通过经皮股动脉穿刺并使用Perclose ProGlide装置（Abbott Laboratories）建立血管通路。使用猪尾导管（Cordis Corporation）进行数字减影血管造影（DSA）以评估原发破口和锚定区。DSA后静脉注射肝素（3000–5000单位），对于ESRD患者，为降低出血风险，剂量减半。必要时，通过手术暴露肱动脉或颈动脉进行弓部重建。根据解剖结构选择主动脉覆膜支架，包括Valiant（Medtronic, Inc., Minneapolis, MN, USA）、Ankura（Lifetech Scientific Co., Ltd., Shenzhen, China）、Hercules胸主动脉覆膜支架系统及Castor分支型主动脉覆膜支架及输送系统（均为MicroPort Endovastec™, Shanghai MicroPort Endovascular MedTech (Group) Co., Ltd., Shanghai, China），支架直径较锚定区直径超选10–20%。当需要烟囱技术或分支血管支架置入时，使用覆膜支架或裸金属支架，包括覆膜支架Fluency（C.R. Bard, Inc., Murray Hill, NJ, USA）和GORE VIABAHN（W.L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ, USA），以及裸金属支架Omnilink Elite（Abbott Vascular, Inc., Santa Clara, CA, USA）。支架释放后，进行DSA以确认覆膜支架精确定位、评估分支血管通畅性及是否存在即刻内漏。对于接受分支血管重建且无明确出血风险的患者，非ESRD组接受为期三个月的双联抗血小板治疗（氯吡格雷75 mg每日一次联合阿司匹林100 mg每日一次），随后长期单用阿司匹林（100 mg每日一次）。鉴于ESRD人群出血风险增高，ESRD组患者仅长期单用阿司匹林（100 mg每日一次）。术后监测包括在术后1周、3/6/12个月及此后每年进行层厚为1毫米的计算机断层扫描血管造影（CTA）。所有影像学研究均由两名对临床结局不知情的血管外科医生独立阅片。
主要终点为30天死亡率和长期生存率。次要终点包括30天并发症，如卒中、脊髓缺血、逆行性A型主动脉夹层、I型或II型内漏，以及开放或腔内再干预。初级技术成功定义为在不发生手术中转、死亡、I/III型内漏或移植物失败的情况下，成功输送并释放覆膜支架。不良事件涵盖所有主要终点事件，但无症状且未治疗的I型或II型内漏不被视为不良事件。
研究结果显示，从2019年至2024年，共有736例患者因TBAD接受了TEVAR治疗。经过对合并症和检查数据的仔细分析，39例（5.3%）患者被归入ESRD组，697例（94.7%）患者被归入非ESRD组。两组在年龄、性别和肥胖方面无显著差异。复杂型主动脉夹层在ESRD组的发生率为15.4%，在非ESRD组为12.5%，差异无统计学意义（P = 0.595）。ESRD组吸烟者比例更高（P < 0.001）。在合并症方面，ESRD组高血压（94.9% 对 69.2%，P < 0.05）和贫血（74.4% 对 17.8%，P = 0.001）的发生率更高。实验室检查显示，ESRD组白细胞（P = 0.002）、血小板（P = 0.024）和白蛋白（p = 0.005）水平显著更低，而红细胞沉降率（P < 0.001）显著更高。ESRD患者肾脏疾病的主要原因为高血压（74.36%），其次是肾小球肾炎（12.82%）、肾结石（5.13%）、糖尿病（2.56%）等。84.62%的患者接受血液透析，5.13%接受腹膜透析，10.26%接受保守药物治疗。
**围手术期和30天结局：** 经倾向性评分匹配（1:2）后，ESRD组39例，匹配的非ESRD组78例。匹配后，所有纳入倾向性评分模型的变量（年龄、性别、高血压、吸烟、糖尿病、冠心病、锚定区和夹层复杂性）的协变量平衡良好，所有标准化均数差（SMDs）均低于0.1。然而，与匹配的非ESRD患者相比，ESRD患者贫血患病率、红细胞沉降率和血清白蛋白水平显著更低（所有P < 0.05）。相反，非ESRD组的白细胞和血小板计数显著更高（P = 0.004和P = 0.020）。两组在住院时间、手术时间和造影剂使用量方面无显著差异。但ESRD组中在重症监护室（ICU）停留超过24小时的比例更高（P < 0.001）。术后内漏发生率在ESRD组为5.13%，在匹配的非ESRD组为2.56%（P = 0.472），技术成功率分别为94.87%和97.44%（P = 0.472）。两组在支架诱发的新发破口（SINE）、术后卒中、伤口并发症、脊髓缺血或谵妄方面无显著差异。两组术后30天内均无死亡。匹配的非ESRD组中有1例患者在术后一个月内因SINE需要额外支架置入。30天再干预率差异无统计学意义（P = 0.478）。
**随访结果：** ESRD组和匹配的非ESRD组的中位随访时间分别为3.03年（范围1.74-5.52）和3.92年（范围3.21-4.67）（P = 0.303）。无患者失访。随访期间，ESRD组发生5例死亡，其中1例为主动脉相关死亡；匹配的非ESRD组发生1例非主动脉相关死亡。此外，ESRD组进行1例主动脉相关再干预，匹配的非ESRD组报告3例主动脉相关再干预。ESRD组中有2例患者（5.13%）在一年内死亡，而匹配的非ESRD组中有1例患者（1.28%）在同期死亡（p = 0.215）。Kaplan-Meier分析确定的总体5年生存率，ESRD组为80.23%，匹配的非ESRD组为98.72%（p = 0.001）。如图1所示，尽管5年时ESRD组仍有风险的患者数量有限，但组间生存率差异仍具有统计学显著性。在一年随访时，ESRD组未观察到主动脉再干预（0/39），而非ESRD组的再干预率为2.6%（2/78），组间差异无统计学意义（P = 0.313）。Kaplan-Meier分析显示，5年主动脉再干预无事件生存率也未显示显著组间差异（ESRD组为96.78% 对 非ESRD组为96.12%；log-rank p = 0.751）（图2）。在随访的第一年，不良事件发生率在ESRD组为10.3%（4/39），在非ESRD组为11.5%（9/78）（p = 0.835）。5年不良事件无事件生存率的Kaplan-Meier分析显示，匹配的非ESRD组结局显著优于ESRD组（85.64% 对 74.51%，log-rank P = 0.037）（图3）。此外，ESRD亚组中有2例患者在术后6个月和16个月分别接受了肾移植。两名患者肾功能均恢复正常，恢复良好。ESRD组中有13例患者（33.33%）因近端锚定区不佳接受了主动脉上分支动脉重建，以保留所有主动脉分支。在ESRD组和匹配的非ESRD组中，接受分支血管重建的患者均接受了抗血小板治疗。在术后和随访期间，两组均未观察到与抗血小板治疗相关的大出血事件，也未检测到分支血管支架闭塞或血栓事件。Kaplan-Meier分析显示，在5年生存率（92% 对 81%，p = 0.70）、主动脉相关再干预无事件生存率（100% 对 96%，p = 0.49）和不良事件无事件生存率（77% 对 73%，p = 0.68）方面，接受重建与未接受重建的患者之间无统计学差异。
**讨论：** 既往研究表明，合并ESRD的患者在接受A型主动脉夹层、TBAD、颈动脉狭窄或腹主动脉瘤等疾病的手术干预后，围手术期和远期预后均不理想，不良事件风险升高。这归因于ESRD人群固有的高合并症负担、加速的血管钙化和卒中风险升高。本研究聚焦于合并ESRD的TBAD患者这一高危人群，关于其临床特征和治疗结局的证据有限。基线人口统计学分析显示，ESRD队列高血压和吸烟史患病率显著更高。高血压是74.36%病例中ESRD的主要病因，而94.9%的ESRD患者表现为高血压。这种双向关系符合已确立的病理生理机制，即肾功能衰竭加剧水钠潴留并激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），形成高血压和肾功能恶化的自我强化循环。ESRD队列贫血、低白蛋白血症和白细胞/血小板减少的发生率显著更高，与ESRD的典型病理生理学一致。机制上，促红细胞生成素（EPO）生成受损导致贫血，而肾小球滤过屏障功能障碍和营养不良则是低白蛋白血症的基础。TEVAR是治疗复杂型TBAD的主要方法，但肾功能不全等合并症会增加术后风险。ESRD患者因慢性炎症、代谢紊乱、血管钙化和心功能障碍而面临更高的手术风险。Liang等人2017年的一项研究显示，虽然TEVAR在ESRD患者中提供了更好的短期结局，但无论采用何种治疗，长期死亡率仍然很高。Zhou等人也发现，ESRD TBAD患者的4年生存率显著更低（72.8% 对 94.9%），且不良事件更高。同样，Wu报道，依赖透析的ESRD与更差的TEVAR结局和更高的死亡率相关。在本研究中，研究人员使用了同期（2019-2024）治疗的非ESRD患者作为比较队列，应用1:2倾向性评分匹配以减少基线混杂，并特别考察了主动脉上分支重建对长期结局的影响，发现其并无不利影响。此外，报告了5年的Kaplan-Meier估计值。然而，ESRD样本量仍然有限（n=39），中位随访时间仅比之前一些报告略长。需要更大规模队列和更长随访时间的多中心研究来进一步验证这些观察结果。与既往研究一致，本研究也发现了类似的结果。TEVAR具有明确的微创优势和良好的围手术期结局，但合并ESRD的TBAD患者在5年随访时的长期生存率显著低于匹配的非ESRD患者（80.23% 对 98.72%；P < 0.001）。重要的是，ESRD患者的生存劣势主要由非主动脉相关死亡驱动，约占晚期死亡的80%。关键机制包括矿物质代谢的持续紊乱——如高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进——以及与肾衰竭和尿毒症诱导的内皮保护功能受损相关的促炎和促血栓形成环境，这些共同放大了该脆弱人群的心血管并发症风险。此外，ESRD患者常表现为波动且控制不佳的高血压，这可能归因于容量超负荷和RAAS的过度激活。这些因素增加了主动脉壁应力，从而促进不良重塑和疾病长期进展。根据包括全球注册研究和INSTEAD-XL研究（Investigation of Stent grafts in Aortic Dissection with extended length of follow-up）在内的里程碑式注册研究和关键临床试验，TBAD腔内修复术后5年生存率记录在71.1%至88.9%之间。尽管ESRD与TBAD患者较差的长期生存结局相关，但在本研究ESRD队列中观察到的生存率仍与先前报告相当。这些发现表明，虽然ESRD预示着较高的临床风险，但对于经过仔细选择的患者，它可能并非腔内干预的绝对禁忌证。在ESRD亚组中，2例患者（5.13%）因高内漏风险覆盖了左锁骨下动脉（LSA），而13例（33.33%）因解剖结构不利而接受了主动脉上分支动脉重建以保留分支血管灌注。Kaplan-Meier分析显示，在5年生存率、主动脉相关再干预无事件生存率或不良事件无事件生存率方面，接受或未接受主动脉上分支重建的患者之间无显著差异。本研究发现，主动脉上分支重建并未恶化长期结局。这些发现支持在技术可行的情况下，为近端锚定区不佳的ESRD患者行TEVAR时保留分支血管（尤其是锁骨下动脉）灌注，因为这理论上可能有助于维持未来的血液透析通路。然而，鉴于该亚组样本量小，这一观察应被视为假设生成性的而非结论性的，需要更大规模队列的进一步研究来验证。在本研究中，接受分支血管重建的两组患者的抗血小板方案不同。尽管方案存在差异，但未观察到因此导致的出血或血栓事件增加。目前，关于ESRD患者在TEVAR期间接受分支血管重建时最佳抗血小板策略的证据仍然有限。在研究人员所在的中心，常规使用阿司匹林单药治疗，主要是因为该人群出血风险增高。在本队列中，74.4%的ESRD患者有贫血，且与匹配的非ESRD组相比血小板计数显著更低（P = 0.020），突显了该人群出血倾向增高。此外，关于ESRD患者冠状动脉支架植入术的研究表明，双联抗血小板治疗（DAPT）显著增加出血风险。鉴于本研究样本量有限，需要进一步的前瞻性研究来优化这一特定高危人群的抗血栓方案。本研究存在一些局限性。第一，回顾性、单中心设计固有存在选择偏倚风险。虽然进行了倾向性评分匹配，但由于未测量的协变量（如药物依从性、衰弱、透析质量）以及两组手术年份的时间不平衡导致的残余混杂不能完全排除。第二，ESRD样本量小（n=39）且结局事件数量有限，降低了统计效力，使得亚组分析（如主动脉上分支重建）功效不足，其发现仅为假设生成性。第三，5年时仍有风险的ESRD患者数量少（n=12），影响了长期生存估计的稳定性。因此，应避免对5年尾部结果的过度解读。此外，在分析主动脉再干预无事件生存率时，死亡被作为删失事件处理。鉴于死亡是一个竞争风险（尤其是在具有更高非主动脉死亡率的ESRD组），这种方法可能略微高估了再干预风险。需要更大规模队列的前瞻性研究来验证观察结果。最后，未测量的术后因素（如血压趋势、抗高血压治疗依从性）可能影响主动脉重塑。
**结论：** 本研究证明，接受TEVAR治疗TBAD的ESRD患者取得了令人满意的围手术期和早期结局。然而，其长期生存情况仍然不佳。对于近端锚定区不佳的病例，在技术可行时应考虑保留分支血管灌注。需要额外的前瞻性、多中心研究来探索旨在减少晚期不良事件的策略。
