摘要
背景(b Background)：动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)在中国带来沉重的临床与经济负担。尽管接受最大耐受剂量他汀(statin)治疗，许多患者仍无法达到推荐的低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)靶目标。英克司兰(inclisiran)是一种新型小干扰核糖核酸(small interfering ribonucleic acid, siRNA)疗法，可提供持久的LDL-C降低作用，但其在我国医疗保障体系下的经济价值尚不确定。
目的(Objective)：评估英克司兰联合标准降脂治疗用于中国ASCVD患者的成本-效果(cost-effectiveness)。
方法(Methods)：研究人员从中国医疗体系视角建立Markov队列多状态转移模型，周期长度为1年，时间跨度为终身(lifetime horizon)。临床输入参数、费用及效用值来源于已发表文献和临床试验。费用和产出均按每年4.5%折现。经济性评价的主要结果为增量成本-效果比(incremental cost-effectiveness ratio, ICER)，当ICER低于意愿支付(willingness-to-pay, WTP)阈值即每质量调整生命年(quality-adjusted life year, QALY)191,498元人民币(相当于2024年中国人均国内生产总值(gross domestic product, GDP)的2倍)时，认为英克司兰具有成本-效果。开展单因素敏感性分析和概率敏感性分析以评估模型不确定性。
结果(Results)：与单用他汀相比，他汀加用英克司兰可额外获得0.41 QALY，增量成本为58,321.35元人民币，得出的ICER为每QALY 143,044.57元人民币，远低于WTP阈值。单因素敏感性分析显示心血管死亡降低效应、折现率及英克司兰价格是模型结果的主要驱动因素，但在所有测试情景下英克司兰仍具成本-效果。概率敏感性分析显示，按当前价格英克司兰有95.1%的概率为成本-效果方案。
结论(Conclusions)：按当前医保谈判价每剂2,790元人民币，英克司兰联合标准治疗对中国ASCVD患者而言是具有成本-效果的。
论文解读：从中国医疗体系视角评价英克司兰(inclisiran)用于动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者的成本-效果分析
一、研究背景与意义
动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)是中国居民首位死因，低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)是其最重要的可控危险因素。尽管他汀(statin)为基础的标准降脂治疗广泛应用，我国仍有大量ASCVD患者LDL-C未达标，且部分人群存在他汀不耐受或不良反应。前蛋白转化酶枯草溶菌素9型(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9, PCSK9)抑制剂——英克司兰(inclisiran)作为小干扰核糖核酸(small interfering ribonucleic acid, siRNA)类药物，通过抑制肝细胞PCSK9合成使LDL-C降低约50%且每年仅需皮下注射两次，已于2023年在我国获批。此前国际研究显示英克司兰的经济学价值高度依赖价格，而经过国家医保谈判其单价降幅超70%（现价2,790元/剂）并被纳入2026年版国家医保药品目录(National Reimbursement Drug List, NRDL)，尚无研究基于这一最新谈判价评价其成本-效果(cost-effectiveness)。为此，研究人员开展本研究，旨在为中国临床决策及卫生政策制定提供循证依据。该论文发表于《PLOS One》。
二、主要研究方法概述
研究人员基于中国医疗体系视角，采用Markov队列多状态转移模型进行终身(lifetime horizon)模拟，年循环周期1年。目标人群基线特征取自在中国人群占比74.7%的ORION-18Ⅲ期临床试验（ASCVD患者，LDL-C≥1.8 mmol/L，平均年龄59.5岁，74.7%男性）。比较方案为英克司兰+标准降脂治疗vs.标准降脂治疗（单用他汀）。基线心血管事件率源自美国Truven MarketScan数据库并经亚洲风险校正及年龄/LDL-C差异调整，英克司兰降低心血管事件的风险比(rate ratio, RR)通过Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration(CTTC)荟萃分析的LDL-C降幅—心血管事件关联推算（每1 mmol/L LDL-C降低RR=0.78）。全因死亡率取自《2023中国卫生健康统计年鉴》分龄数据，心血管(cardiovascular, CV)死亡经事件后风险校正（风险比hazard ratio, HR=1.31）。费用含英克司兰（首年3剂共8,370元，次年始每年2剂共5,580元）、他汀（按集采价加权日均9.99元折合年3,645元）及各健康状态住院费用，均以2024年消费者物价指数(Consumer Price Index, CPI)折算。效用值取自已发表时限权衡(time trade-off, TTO)研究，费用与质量调整生命年(quality-adjusted life year, QALY)按4.5%/年折现，应用半周期校正。意愿支付(willingness-to-pay, WTP)阈值为2024年中国人均GDP的2倍即191,498元/QALY。开展单因素敏感性分析（参数取95%置信区间confidence interval, CI或±20%）及1,000次蒙特卡洛模拟的概率敏感性分析(probabilistic sensitivity analysis, PSA)，并做不同时间跨度（5–30年）的情景分析。模型使用TreeAge Pro Healthcare 2022构建，遵循CHEERS 2022报告规范。
三、研究结果
3.1 Base case analyses（基准案例分析）
在基准情景下，英克司兰联合他汀较单用他汀产生增量成本58,321.35元人民币，增量QALY为0.41，计算得增量成本-效果比(incremental cost-effectiveness ratio, ICER)为143,044.57元/QALY，低于WTP阈值191,498元/QALY，表明在当前谈判价下英克司兰添加至标准治疗对中国ASCVD患者具成本-效果。
3.2 Sensitivity analyses（敏感性分析）
单因素敏感性分析显示ICER对每1 mmol/L LDL-C降低所对应的全因死亡率降低效应（ICER变动范围120,282.64–176,656.87元/QALY）、折现率（94,569.79–149,456.49元/QALY）及英克司兰每剂价格（112,138.81–143,044.57元/QALY）最为敏感，但在各参数上下限变动中所有ICER均低于WTP阈值。概率敏感性分析显示95.1%的模拟散点位于WTP阈值线下方，即在当前价格下英克司兰具成本-效果的概率为95.1%；成本-效果可接受曲线(cost-effectiveness acceptability curve, CEAC)表明在1倍GDP（95,749元/QALY）阈值时成本-效果概率为0.4%，升至2倍GDP（191,498元/QALY）时为95.1%。
3.3 Scenario analysis（情景分析）
随时间跨度由5年延长至30年，ICER由5年时的865,929.95元/QALY逐步降至30年时的143,044.57元/QALY；时间跨度≥25年时ICER已低于WTP阈值，提示英克司兰的成本-效果随随访时间延长而改善。
四、讨论与结论
研究人员指出，既往国内研究（Zhou等假定英克司兰20,000元/剂，ICER达2,127,756元/QALY，认为需降至约2,500元/剂才具成本-效果）与本研究结论差异主要源于国家谈判大幅降价使现价（2,790元/剂）接近该临界值，印证了我国国家药品谈判机制可显著改善创新药物经济学价值。与依洛尤单抗(evolocumab)等PCSK9单抗经谈判降价后进入NRDL转为具成本-效果药物的先例相似，集中谈判和医保准入是提升高价值心血管药物可及性的有效手段。敏感性分析识别LDL-C降低带来的全因死亡减少效应及折现率为ICER主要驱动因素，因ORION-18试验未报道主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACE)硬终点，心血管事件风险降低借由CTTC循证关联推导，此为本研究局限性之一；此外模型假设完美依从性、部分效用及转移概率引自国外研究、未行外部验证、未纳入间接成本等亦属局限，未来需结合中国真实世界数据在高危亚组中进一步验证。
结论部分原文翻译：按当前国家谈判价每剂2,790元人民币，英克司兰(inclisiran)添加至ASCVD患者的标准治疗中，从中国医疗体系视角看是具有成本-效果(cost-effective)的。这与此前基于高药价评估所得否定结论形成实质性转变，凸显国家药品价格谈判在提升创新心血管疗法经济价值与患者可及性方面的关键作用。上述发现为我国医疗体系中英克司兰的临床决策制定及医保报销政策提供了适时的、基于模型分析的循证依据。
