术中病理会诊在肿瘤患者外科诊疗中具有关键作用。冷冻切片（Frozen Section, FS）与细胞学标本的应用价值已被广泛研究与证实。研究人员回顾现有文献并结合一例典型病例，阐述细胞学方法的优势与局限性，提出在低资源环境下将细胞学作为术中评估首选方法的阶梯式推广策略。
1. Introduction
术中会诊对指导肿瘤手术决策至关重要，在妇科肿瘤领域，卵巢肿瘤的准确分期高度依赖病理会诊与判读。前哨淋巴结评估在部分场景中具有重要意义，但其在妇科肿瘤中的应用普及度不及乳腺癌手术。子宫内膜癌同样需要术中评估以明确分级及浸润范围。
冷冻切片（FS）在卵巢肿瘤评估中应用成熟，其核心作用包括区分肿瘤性质（良性、交界性、恶性）、判定组织学类型（上皮性、间质性、肉瘤、转移性）及评估转移情况。FS诊断准确率可＞95%，阴性预测值接近100%，诊断差异主要源于肿瘤取材充分性及判读误差。
FS属于资源密集型技术，依赖低温恒温器（cryostat）、专业技术人员及受训病理医师，低资源地区常因设备、技术与人员缺口难以常规开展。印片细胞学（Touch Prep, TP）在特定场景中是可行替代方案，已有研究表明其周转时间（Turnaround Time, TAT）更短，灵敏度与特异度可接近FS水平。既往研究显示TP与FS具有良好一致性，Early等人2025年的研究提示TP与最终组织病理学的一致性为67%，FS为80%。单份冷冻组织TAT通常＜20分钟，而TP可在5分钟内完成制片。在国际妇科癌症学会（International Gynecologic Cancer Society, IGCS）的Project ECHO项目中，不少转诊医院已具备开展妇科肿瘤手术的条件，但缺乏病理术中评估支持，TP可作为替代手段指导手术决策。FS推广受限的核心原因是硬件缺失，同时也受限于制片人员与病理医师的资源不足。
2. Interesting case
本例为28岁女性，因腹痛及卵巢肿物进行性增大就诊，非妊娠状态，盆腔查体宫底高度相当于孕32周，影像学提示左侧卵巢23 cm囊实性分隔状肿物，血清CA-125升高至289 U/mL（正常值＜36），甲胎蛋白（AFP）、β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、抑制素、乳酸脱氢酶（LDH）均在正常范围。
术中见外生殖器、阴道及宫颈外观正常，上腹部无病灶，左侧附件区可及20 cm来源卵巢的肿物，囊内为黏液样液体伴可疑恶性组织，双侧卵巢与后陷凹粘连，右侧附件外观正常，膀胱与子宫致密粘连，大网膜见小结节，疑似转移灶，盆腹腔及腹主动脉旁淋巴结无明显肿大。
术中送检左侧输卵管卵巢及大网膜结节。大体检查见卵巢被膜光滑无破裂，囊内为棕褐色黏稠液体，约30%区域为实性伴乳头状结构。实性区域TP可见成团上皮细胞伴异型性及局灶核增大，背景见退变碎屑，提示肿瘤性背景。5分钟后FS回报示交界性改变，局灶见鞋钉样细胞及嗜酸性玻璃样间质，诊断为“至少交界性肿瘤，待排透明细胞癌”。随后大网膜结节二次会诊，TP见非黏附小细胞，符合反应性淋巴细胞，FS证实为反应性淋巴结。
最终病理诊断为浆液性黏液性交界性肿瘤，局灶透明细胞特征在扩大取材及免疫组化（肿瘤Napsin及ER阳性）后仍无法确诊，外院会诊同意交界性肿瘤诊断，未见明确透明细胞癌及浸润证据。
3. Discussion
本病例体现了术中TP在卵巢肿瘤手术管理中的实用价值。既往研究显示TP与FS和最终诊断的一致性较高，但也存在局限：交界性肿瘤的诊断难度较大，部分病例无法通过TP明确良恶性，且细胞学不能替代组织学作为最终病理报告依据。尼泊尔一项101例的研究采用良恶性二分法，显示术中细胞学在当地具备可行性，快速染色可进一步缩短TAT；但Nagai等人2001年的研究指出，TP对交界性肿瘤的诊断一致率仅30%，Ivan等人2020年也将此列为细胞学的核心局限，即便FS平均每例切3张切片，对交界性肿瘤尤其是黏液性与单侧肿瘤的判读也存在较高差异。Abe等人2013年的研究显示，生殖细胞肿瘤中的未成熟畸胎瘤难以通过细胞学可靠识别，主要受限于取样及未成熟成分的占比过低。印度一项195例的系列研究中，TP对上皮性、间质性、生殖细胞及其他类肿瘤的分类准确率分别为96%、98%、100%、97%。
3.1. Challenges in classification of tumor
若无法明确肿瘤是否为恶性，大体特征可作为辅助判断依据，不确定病例建议按恶性肿瘤行扩大分期手术。上皮性、间质性及淋巴造血系统病变可通过特征性细胞学表现区分，结合大体形态可实现无FS下的可靠分类。原发与转移肿瘤的鉴别也可借助细胞学特征：如Krukenberg瘤的环状排列肿瘤细胞伴坏死背景、乳腺小叶癌转移的单列排列及胞质空泡、黑色素瘤的色素细胞等。低资源地区无低温恒温器时，联合大体检查与印片/刮取细胞学可为手术提供重要参考，本病例及文献均提示该方法的价值，同时也明确交界性肿瘤是其诊断难点，需最终病理充分取材确认。
3.2. Risk based approach
Shen等人2021年的文献回顾显示，患者年龄＜50岁、肿瘤分期低、黏液性与子宫内膜样组织学类型是术中与最终诊断不一致的独立危险因素，绝经状态、超声示多囊性病变及腹水也是相关影响因素。建议结合内部数据优化诊断效能，将不一致病例按临床影响分为轻微与重大差异，发生重大差异时开展根因分析。Begum等人2023年的研究提示，组织取材不充分、制片技术欠佳及FS人工假象是导致重大差异、进而影响手术分期的主要原因。
3.3. Other applications in gynecologic oncology surgery
在子宫内膜癌分期或子宫切除手术中，若宫腔未见明显占位且刮取细胞学阴性，通常与最终病理阴性高度一致。对于大体无明显病灶的浆液性肿瘤表型，TP可能比FS覆盖更大的子宫内膜取样面积，宫颈浸润评估也可应用TP。这些应用场景有待未来研究进一步验证与最终病理的相关性。
3.4. Proposed roadmap and training curriculum
针对低资源地区病理医师的TP培训可分为三步：第一阶段为判读培训，通过代表性肿瘤类型的玻璃切片或数字切片（含静态图像与全切片图像WSI）开展教学，重点训练上皮性、间质性、生殖细胞肿瘤的识别，通过标准化图像考核评估胜任力。第二阶段为标本采集培训，涵盖印片与刮取技术，强调多囊性及大肿瘤的充分、多点取材，可通过非患者标本或新鲜手术标本模拟训练，确保涂片细胞数量充足、保存完好。第三阶段为现场或混合带教培训，由导师在真实病例中指导解决技术与判读问题，前期可通过已知病史的模拟病例练习常见问题的处理。
培训后需持续监测质量指标，包括TAT及与最终病理的一致性，及时采取纠正措施保障结果时效性与准确性。研究人员认为，经过规范培训与质控，TP既可补充FS的不足，也可在无低温恒温器的低资源地区为手术决策提供可靠依据。
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