综述：早产儿母乳总脂肪及脂肪酸组成的系统评价与荟萃分析

研究人员开展此项系统评价与荟萃分析旨在量化早产儿母乳中的总脂肪及脂肪酸（fatty acid, FA）含量，重点关注长链脂肪酸水平。检索时限截至2023年7月，覆盖Ebsco、PubMed及Scopus数据库，纳入标准为胎龄<37周、人类发展指数（Human Development Index, HDI）>0.8、研究类型包含横断面研究、病例对照研究（样本量>1）、前瞻性队列研究及随机临床试验，且文献语言为英语。由3名研究人员独立筛选标题与摘要以确定合格研究，采用随机效应模型估算各研究中总脂肪与脂肪酸的总体均值，对重复测量数据进行合并处理。异质性通过I2统计量评估，发表偏倚采用Kendall tau秩相关系数检验。在初筛的884篇文献中，最终共纳入69项原创研究，涵盖约1871名早产儿（胎龄范围23.2~36.6周）。结果显示，早产儿母乳总脂肪均值为3.76 g/100 mL [95% CI: 3.57, 3.95]，且随泌乳阶段变化：初乳（<5天）为3.04 g/100 mL [2.51, 3.57]，过渡乳（5~14天）为3.74 g/100 mL [3.47, 4.00]，成熟乳（>14天）为3.85 g/100 mL [3.61, 4.08]。不同检测方法的总脂肪结果存在差异：奶油法（creamatocrit）测得值最高，其次为红外光谱法、其他/未明确方法，重量法（gravimetric）测得值最低。来自24项研究（895名早产儿）的脂肪酸总体均值显示，油酸（18:1n-9）占比最高（33.01% w/w FA），其次为棕榈酸（16:0，22.05% w/w FA）；必需脂肪酸亚油酸（18:2 n-6）与α-亚麻酸（18:3n-3）的总均值分别为13.76% w/w与1.03% w/w。本系统评价提供了早产儿母乳总脂肪与脂肪酸浓度的更新估计，但研究间在设计质量、分析方法及数据报告方面存在较高异质性。

引言

脂质是早产儿母乳中含量最丰富的宏量营养素，可提供约40%~55%的消化能以支持快速生长发育，同时降低高渗负荷与高血糖风险。除脂溶性维生素与复合脂质外，母乳脂质还含有大量生物活性物质，参与代谢调节、免疫与胃肠功能维护及神经发育。母乳总脂肪中98%~99%为三酰甘油，其脂肪酸构成决定了母乳脂质的营养与理化特性。现有数据显示，母乳脂肪酸中饱和脂肪酸约占40%~45%，单不饱和脂肪酸占40%~45%，多不饱和脂肪酸占15%~20%。二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid, DHA）与花生四烯酸（arachidonic acid, ARA）等长链多不饱和脂肪酸（long-chain polyunsaturated fatty acids, LCPUFA）对细胞完整性维持、神经元生长、脑发育及视网膜视觉发育至关重要。此类脂肪酸主要在妊娠晚期快速蓄积，极早产儿（胎龄<28周）或极低出生体重儿（出生体重<1000 g）因提前分娩无法充分完成蓄积；同时，α-亚麻酸（α-linolenic acid, ALA）与亚油酸（linoleic acid, LA）向DHA与ARA的转化效率有限，若前体脂肪酸优先用于供能则转化率进一步降低，导致早产儿出生后存在生长与发育迟缓风险。明确早产儿母乳总脂肪与脂肪酸含量有助于临床优化母乳强化策略，精准填补脂质营养缺口。既往相关研究多发表于10年前，或混合纳入足月儿与早产儿数据，本研究仅纳入早产儿母乳数据，并按泌乳阶段与检测方法分层分析，旨在提供更新的营养参考值。

方法

本研究为系列荟萃分析的一部分，遵循已注册的PROSPERO方案（注册号CRD42023445191），采用PRISMA规范进行报告。检索策略限定为2023年7月前发表的英文文献，研究对象为胎龄<37周的早产儿母乳，排除HDI<0.8国家的研究及样本量为1的研究。两名研究人员独立使用Covidence软件筛选文献，分歧由第三名研究人员裁决。提取内容包括第一作者、发表年份、国家、研究设计、婴儿样本量、胎龄、母乳采集时间、泌乳阶段、采集方法、总脂肪与脂肪酸分析方法等；未明确泌乳阶段的研究按产后天数分类：初乳≤4天，过渡乳5~14天，成熟乳≥15天。单位统一转换为总脂肪g/100 mL、脂肪酸% w/w，转换时假设母乳密度为1.03 g/mL，脂肪酸占脂肪总量的88%。采用R语言metafor包拟合随机效应模型，按泌乳阶段分层计算合并均值，对同研究内多次测量数据进行逆方差加权合并，并通过预设相关系数校正依赖关系。异质性通过Cochrane I²统计量评估，I²<40%为低异质性，40%~75%为中等异质性，≥75%为高异质性；发表偏倚采用Kendall tau秩相关系数检验，同时进行敏感性分析评估单个研究对合并效应的影响。

结果

研究筛选

初筛共识别884篇文献，去重后通过标题与摘要排除487篇，对剩余329篇进行全文评估，234篇因未报告总脂肪或脂肪酸被排除，26篇因不符合纳入标准或仅提供图表无数值被排除，最终纳入69篇文献，其中50篇仅报告总脂肪，24篇仅报告脂肪酸，5篇同时报告两者，共涵盖约22116份母乳样本。

总脂肪

纳入的50项总脂肪研究中，15项报告初乳、32项报告过渡乳、39项报告成熟乳。母乳储存方式包括室温（7项）、冷藏（7项）、冷冻（22项），14项未说明储存条件；采集方式包括24小时混合奶（25项）、前奶与后奶（2项）、完全排空乳房（1项），22项未说明。早产儿胎龄范围为23.2~36.6周，母乳采集时间跨度为产后0~368天。随机效应模型显示早产儿母乳总脂肪总体均值为3.76 g/100 mL [95% CI: 3.57, 3.95]，I²=97.5%，异质性极高。分层分析显示：初乳均值为3.04 g/100 mL [2.51, 3.57]，I²=97.9%；过渡乳均值为3.74 g/100 mL [3.48, 4.00]，I²=97.4%；成熟乳均值为3.85 g/100 mL [3.61, 4.08]，I²=98.4%。进一步按产后时间细分成熟乳：产后15~42天均值为3.89 g/100 mL [3.63, 4.16]（I²=96.4%），43~84天均值为4.10 g/100 mL [3.56, 4.64]（I²=94.2%），>84天均值为3.55 g/100 mL [2.71, 4.38]（I²=88.2%）。按检测方法分层：红外光谱法（18项）均值为3.92 g/100 mL [3.65, 4.20]，奶油法（7项）为3.86 g/100 mL [3.46, 4.26]，重量法（11项）为3.58 g/100 mL [3.31, 3.85]，其他/未明确方法（14项）为3.59 g/100 mL [3.07, 4.10]。

脂肪酸

纳入的24项脂肪酸研究中，8项报告初乳、17项报告过渡乳、19项报告成熟乳，所有研究均采用气相色谱法检测。饱和脂肪酸中棕榈酸（16:0）占比最高，全泌乳期均值为22.1%（初乳22.6%、过渡乳22.7%、成熟乳21.5%），其次为硬脂酸（18:0，7.6%）与肉豆蔻酸（14:0，7.3%）。单不饱和脂肪酸中油酸（18:1n-9）占比最高，全泌乳期均值为33.0%（初乳32.0%、过渡乳32.2%、成熟乳33.5%），未区分异构体的总油酸均值为33.4%。多不饱和脂肪酸中亚油酸（18:2n-6）占比最高，全泌乳期均值为13.76%（初乳17.5%、过渡乳12.5%、成熟乳14.7%）；α-亚麻酸（18:3n-3）均值为1.0%（初乳0.9%、过渡乳1.0%、成熟乳1.1%）；ARA（20:4n-6）均值为0.7%（初乳1.0%、过渡乳0.7%、成熟乳0.6%）；DHA（22:6n-3）均值为0.4%（初乳0.6%、过渡乳0.5%、成熟乳0.3%）；二十碳五烯酸（20:5n-3）在初乳中未检出，过渡乳与成熟乳均为0.1%。

按分析方法分层的总脂肪

不同检测方法的均值差异显著：红外光谱法初乳3.08 g/100 mL、过渡乳3.81 g/100 mL、成熟乳3.99 g/100 mL；奶油法初乳3.36 g/100 mL、过渡乳5.11 g/100 mL、成熟乳4.00 g/100 mL；重量法初乳2.95 g/100 mL、过渡乳3.61 g/100 mL、成熟乳3.58 g/100 mL；其他/未明确方法初乳2.99 g/100 mL、过渡乳3.52 g/100 mL、成熟乳3.65 g/100 mL。除奶油法初乳异质性较低外，其余分组均呈高异质性。

讨论

总脂肪

本研究结果与既往报道一致：过渡乳与成熟乳总脂肪处于3.5~4.5 g/100 mL的经典范围，初乳最低并随泌乳进程逐步升高，符合婴儿能量需求增长规律。高异质性主要源于样本采集时间（单次挤奶的不同阶段、24小时内的波动）、储存条件（温度、时长、冻融次数）、前处理操作（混匀方式、是否代表全乳排空）及母亲饮食差异。脂质与水相在储存中易分层，若未充分混匀（如超声或涡旋）可导致脂肪含量测定偏差≥5%。

饱和脂肪酸

棕榈酸多酯化于三酰甘油的sn-2位，可促进钙吸收并适配早产儿有限的胰脂肪酶活性，提升消化与吸收效率。硬脂酸含量在泌乳全程保持稳定。肉豆蔻酸与癸酸（10:0）在初乳中最低，随泌乳进程升高，可能与乳腺发育成熟后脂质合成能力提升有关。

单不饱和脂肪酸

油酸是母乳中含量最高的脂肪酸，可能通过调节乳脂球膜流动性促进脂质转运，但其婴儿期具体生理功能尚未完全明确。仅次于油酸的是棕榈油酸（16:1n-7）与反式油酸（18:1n-7），各约占2%。

多不饱和脂肪酸与长链多不饱和脂肪酸

亚油酸与α-亚麻酸为必需多不饱和脂肪酸，亚油酸在初乳中最高，随后趋于稳定；α-亚麻酸则随泌乳进程逐步升高。两者及其代谢产物的浓度受母亲饮食显著影响，如高鱼类摄入人群DHA与ARA水平更高。ARA与DHA在初乳中最高，随后下降；二十碳五烯酸在初乳中未检出，后期保持稳定。现有指南推荐早产儿DHA摄入占总脂肪酸的0.5%~1.0%，DHA与ARA比值维持在0.5~1.0，本研究发现仅初乳与过渡乳可满足该下限，成熟乳中含量不足，需通过母乳强化剂或模块化营养补充实现目标摄入量。此外，二十碳二烯酸（20:2n-6）与早产儿出生体重、胎龄及生长速度呈正相关，可能通过抗炎作用保护肠道屏障。

按分析方法分层的总脂肪

重量法为脂肪测定的参考方法，红外光谱法与重量法一致性较好（需样本充分混匀且体积>4 mL）；奶油法在长期储存或低脂样本中可靠性下降；未明确方法的结果置信区间最宽，但三类方法的估计值均落在既往报道的3.5~4.5 g/100 mL范围内。

优势与局限性

局限性包括：多数研究未报告采样时间点，无法分析单次喂养中前奶到后奶的脂肪动态变化；母乳储存细节缺失，可能影响脂质稳定性；分析方法与混匀操作不统一，导致结果异质性高；未收集母亲体质指数、收入及膳食摄入数据，无法分析其对乳脂的影响；仅纳入HDI>0.8国家的研究，结果不适用于发展中国家人群。优势在于严格限定早产儿群体，分层细致，为临床提供了最新的乳脂参考值。

结论

早产儿过渡乳与成熟乳总脂肪符合当前营养指南推荐范围，但DHA与ARA仅在初乳阶段达到推荐摄入下限，成熟乳存在不足。结合本研究结果，临床可制定更精准的早产儿喂养与强化方案。