住院外科患者静脉血栓栓塞症(VTE)预防中NICE NG89指南依从性及针对性教育干预效果的前瞻性临床审计

背景(Background)：静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism, VTE)是住院外科患者可预防的主要发病与死亡原因。尽管存在循证指南，依从性仍不理想，尤其在低收入与中等收入国家。本审计评估了外科住院患者对英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE) NG89指南中VTE预防措施的依从性，并评价针对性教育干预的效果。 材料与方法(Materials & Methods)：于一家三级护理医院开展前瞻性临床审计。分别对100例成年外科住院患者进行评估，共两个审计周期。第一周期评估基线对五项NICE NG89标准的依从性：VTE风险评估、出血风险评估、恰当血栓预防处方、住院期间再评估、患者信息记录。实施针对性教育干预并引入结构化文书工具后进行再次审计。数据采用描述性分析并以构成比呈现。 结果(Results)：基线时各域依从性均差——无患者记录VTE或出血风险评估，仅3.1%病例给予恰当血栓预防。干预后，VTE及出血风险评估记录率提升至100%，恰当血栓预防处方率升至48.3%。VTE风险再评估(11%)及患者健康教育记录(33.3%)有小幅改善。受系统层面限制（如预防药物供应不稳定）影响仍存在持续差距。 结论(Conclusion)：在资源受限环境中，低成本教育干预可显著改善VTE风险评估与记录。然而，血栓预防给药的持续改善需配套系统层面支持、可靠药品可及性及将再评估整合入日常临床工作流程。

论文解读：住院外科患者VTE预防中NICE NG89指南依从性及教育干预效果的临床审计

本研究发表于《Annals of Plastic Surgery》。静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism, VTE)，含深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)与肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism, PTE)，是住院外科患者常见且可预防的并发症。外科患者因围术期制动、组织创伤及高凝状态而高危，虽有多种循证药物与机械预防措施及NICE NG89指南推荐，但实际依从性国际范围内仍欠佳。在资源受限的低中收入国家公立医院，还存在药品短缺、机械预防设备匮乏、工作负荷大及缺乏结构化评估工具等系统性障碍，使VTE预防被忽视。为此，研究人员在一家服务超百万人口的 tertiary care public-sector hospital普通外科病房开展基于SQUIRE 2.0框架的前瞻性两周期临床审计，旨在明确基线NICE NG89指南依从缺口，并通过低成本教育与结构化文书工具干预评估其改善效果，探讨个体行为改变与系统层面约束的交互影响。

研究人员选取连续入院、拟行择期手术且需留院过夜的成年外科患者，排除急诊入院者以保证队列同质。第一审计周期（Group A，2025年4—5月）前瞻性收集100例患者入院48小时内病历、医嘱及护理记录，按五项NICE NG89标准（VTE风险评估记录、出血风险/禁忌证评估记录、按风险分层给予恰当VTE预防、住院期间VTE风险再评估记录、VTE患者宣教记录）做二分类判定；随后对全员开展非惩罚性反馈汇报、VTE循证基础与NICE NG89实操培训、药师参与药品供应说明，并引入仅需复印的单页结构化VTE风险评估文书(proforma)置入入院记录后，由高年资培训医师查房时实时核查。第二审计周期（Group B，2025年6—7月）按相同方法纳入100例新患者重新评估。两组人口学可比，采用Fisher精确检验比较前后依从率差异（α=0.05），因第一组存在零单元格故未用卡方检验，未以症状性VTE/PE为终点（研究未设检验效能）。

The context（研究背景）

VTE是可预防的术后严重并发症，NICE NG89提供结构化推荐但真实世界依从差。当地初步观察发现VTE及出血风险无记录、血栓预防不一致、无患者教育且无标准化评估工具，符合ENDORSE研究中揭示的资源受限地区预防落差，因此有必要开展质量改善(Quality Improvement, QI)倡议。

Outline of the problem（问题陈述）

基线确认纸质病历无VTE风险评估栏，依赖医师个人记忆致遗漏，无再评估机制应对动态风险因素变化，药品偶发缺货致习得性无助——医师因预期缺药而不开处方。

Key measures of improvement（改进关键指标）

主要指标：(1)记录VTE风险因素评估；(2)记录出血风险或禁忌证评估；(3)依风险分层给予恰当VTE预防(thromboprophylaxis)。次要指标：(4)住院期间再评估VTE风险；(5)向患者提供并记录VTE相关信息。

Institutional setting（机构环境）

普通外科病房床占用率>90%，平均住院2～7天，纸质病历无电子决策支持。主要挑战含低分子肝素(Low-Molecular-Weight Heparin, LMWH)周期性断货（每月2～3次）、机械预防设备非常规配备、工作量大及无结构化工具。

Process of gathering information / First cycle / Second cycle（信息收集与第一、第二周期）

Group A（n=100，平均年龄52.4±14.1岁，男62%）无一例记录VTE或出血风险评估及患者宣教，仅3例(3.1%)接受血栓预防且系个别医师主观判断非系统分层。经干预后Group B（n=100，平均年龄50.8±13.6岁，男60%）按相同时点与方法再审计。

Analysis and interpretation → Baseline audit findings / Understanding the problem / Implications（分析与解读——基线结果、问题根因及启示）

基线缺陷深刻。根因分析示：主要障碍为缺系统化提醒而非知识不足；腹部大手术中偶开预防提示医师能识别高危但缺分层工具；LMWH断货致临床习得性不处方；再评估与患者宣教需专门时间且无流程嵌入。启示为干预须兼顾教育、文书工具及推动药品供应保障。

Strategy for Change: Implementation → PDSA framework / Educational intervention / Structured Documentation Tools / Implementation Support（变革策略——PDSA架构、教育干预、结构化文书及推行支持）

按Plan-Do-Study-Act框架，Plan-Study为基线评估，Do含教育培训与proforma引入，第二轮为Study并规划可持续(Act)。教育中透明呈报基线非惩罚性、简述VTE证据、对接NICE NG89实操、药师承诺优先保障VTE预防药并建缺货预警。单页proforma要求系统核查15项常见VTE风险因素、出血风险、选适宜预防并记录决策，粘贴于入院模板后形成可视提示。科室负责人背书并要求每例入院完成，资深培训医师查房核查并给反馈。

Effects of change: PDSA outcomes → Post-intervention findings / Interpretation（干预效果——再审计发现及解读）

Group B依从性各域显著提升（均P<0.001，Fisher精确检验），具体见下表数据转述：VTE风险评估记录0%→100%；出血风险/禁忌证评估记录0%→100%；恰当VTE预防处方3.1%→48.3%；住院期间VTE风险再评估0%→11%；VTE患者信息记录0%→33.3%。结构化proforma使风险评估文档达100%，证实原瓶颈为缺系统提示。恰当预防仅升至48.3%系再审计期LMWH断货8天（影响约15～20例）及部分高危者药械禁忌却无机械替代所致——此为资源约束下临床决策而非故意违指。再评估(11%)与患者宣教(33.3%)虽较零基线改善仍偏低，需嵌入日常查房与出院流程及专人分工，仅靠宣教不够。PDSA反思提示低成本干预获文档与评估大幅获益，但预防给药持续改善需系统支持（药品供应链）及流程再造（再评估入出院清单、探索同伴教育）。

Lessons learnt, messages for others, and next steps（经验、建议及后续计划）

核心经验：①结构化文书工具高效低成本，近完全达标；②教育提认知但未必改行为，需并行系统变革；③系统约束（断药）限制依从，质量改善须同时倡系统解方；④再评估与宣教须嵌入强制文书或指定人员；⑤透明非惩罚反馈促参与。对其他同类单位建议先推结构化风险评估工具、早联动药房与管理层、依可行性排优先级、用PDSA迭代试点。对决策者强调须保障基本VTE预防药供应及低成本机械预防设备（如梯度压力弹力袜graduated compression stockings），纸质方案在无线电子处方时尚可行。局限含样本较小、随访短（未评长期维持）、排除急诊（拟扩展）、未测临床结局（症状性VTE）、未深度剖析采购经济数据、单中心未验证跨科室/跨机构普适。下一步：季度抽检保风险评估记录、向采购委员会倡设肝素最低库存线、将VTE再评估嵌入出院小结模版、试点本地语言图文宣教单及护士主导宣教、拓展至急诊外科入院、建症状性VTE前瞻监测以关联过程与临床结局。

讨论与结论翻译（Conclusion）：

在资源受限环境下，低成本教育干预联合结构化文书工具可大幅提升外科住院患者VTE及出血风险评估与记录完整性。然而，欲使恰当血栓预防(thromboprophylaxis)处方及给药之持续改善得以维持，尚需并行之系统层面支撑——包括可靠之药物供应保障及将VTE风险再评估整合入常规临床工作流程。资源受限环境中的质量改善倡议须同步针对个体临床行为与机构基础设施，方可实现可持续之患者安全获益。