外伤性脾破裂合并棘球蚴（Echinococcus）囊肿意外破裂

摘要：研究人员报道一例罕见的外伤性脾破裂（traumatic splenic rupture）合并脾实质内棘球蚴（Echinococcus）囊肿破裂的病例，患者为48岁男性，从约3 m高的梯子上跌落所致。初始按高级创伤生命支持（Advanced Trauma Life Support, ATLS）标准的急诊室检查经超声（ultrasound, US）发现脾周游离液体及脾实质内一不典型部分钙化病灶。增强计算机断层扫描（contrast-enhanced computed tomography, CE‑CT）显示重度脾撕裂（high‑grade splenic laceration）伴大量腹腔内出血，以及位于脾下极已破裂的钙化囊肿，体积约265 ml。尽管初始血流动力学参数稳定，鉴于损伤严重度仍立即行手术干预。术中所见符合CT表现，遂行脾切除术（splenectomy）加腹腔灌洗（abdominal lavage）。组织病理学检查证实为破裂的脾实质内棘球蚴囊肿。术后启动阿苯达唑（albendazole）抗寄生虫治疗并给予脾切除术后标准疫苗接种。患者于第8天出院。本病例强调，即便在非流行区，对伴有不典型囊性或钙化表现的脾损伤，也应考虑罕见寄生虫病作为鉴别诊断。急性创伤情境下的治疗决策不仅应依据血流动力学状态，还应综合评估整体损伤范围。

研究背景与目的

细粒棘球蚴病（cystic echinococcosis, CE，又称包虫病 hydatid disease）在德国等中非疫区较为少见，脾脏受累仅占所有棘球蚴病的小部分（约2%~3%），且外伤致脾内棘球蚴囊肿破裂合并脾撕裂的病例在德语创伤文献中极为罕见。临床上，钝性腹部创伤后发现的脾内钙化或囊性占位常被误判为良性偶然瘤或创伤性假性囊肿，忽视了寄生虫感染可能；此外，包虫囊肿破裂可引发过敏性休克（anaphylaxis），且囊肿内容物溢入腹腔可致继发性腹膜包虫病（secondary peritoneal hydatidosis）。由于临床医师对此缺乏经验，易造成漏诊误治。本文旨在通过对一例梯坠伤后发生脾破裂合并脾包虫囊肿破裂的个案进行报告与讨论，提醒创伤外科医师在非流行区亦应将包虫囊肿纳入脾损伤不典型囊/钙化病灶的鉴别诊断，并阐述其急诊处理原则。本文发表于《Die Unfallchirurgie》（德国《创伤外科》杂志）。

研究方法概要

研究人员采用单中心病例报告（case report）形式，对一名48岁男性从约3 m梯子跌落致左季肋部撞击的患者展开诊治分析。患者入抢救室按ATLS流程处置，行床旁超声（eFAST）及全腹增强CT（按多发伤方案 polytrauma protocol）评估伤情；影像学怀疑脾破裂合并囊性病变后即刻行诊断性腹腔镜/开腹探查，证实后行脾切除+腹腔大量生理盐水灌洗；切除标本送组织病理学（histopathological examination）检查确认包虫囊肿；术后予阿苯达唑抗寄生虫治疗4周、脾切除后疫苗预防（肺炎球菌等）及感染科随访监测血清学及影像学。

研究结果

病例描述（Falldarstellung）

一名48岁男性工匠工作中从约3 m高梯子跌落，左侧躯体着地，由地面转运入院。入抢救室神志清、对答切题，初始血流动力学稳定，查体左上腹压痛伴左侧肋腹挫伤，合并轻度肺挫伤及右桡骨无移位骨折（AO分型 2R3‑B1.1，保守治疗）。eFAST示脾周液性暗区及脾实质内不典型钙化结构。CE‑CT见按美国创伤外科协会（American Association for the Surgery of Trauma, AAST）脾损伤分级为IV级的脾撕裂伴大量腹腔积血，脾下极见一已破裂、部分钙化的囊肿，容积约265 ml，余腹无其它损伤。因损伤严重度及囊肿破裂，尽管血流动力学稳定仍决定立即行剖腹脾切除术（splenectomy）加腹腔灌洗（abdominal lavage）。术中见脾完全碎裂成数块，下极含拳头大钙化包虫囊肿且囊壁完全开放，确认囊肿内容物溢出，腹腔活跃出血，输注2 U红细胞悬液（erythrocyte concentrate, EK）及2 U新鲜冰冻血浆（Fresh Frozen Plasma, FFP）。无法行保脾手术。术后ICU监护32 h后再输2 U EK，后转普通病房，病程无并发症。组织病理确诊脾实质内破裂棘球蚴囊肿。术后第4天予脾切除后疫苗接种（含肺炎球菌疫苗），口服阿苯达唑（albendazole）2×400 mg/d共4周，感染科随访血清学及建议影像复查排除继发性腹膜包虫病，末次随访未见播散征象。第7天出院，一般情况良好。

讨论与结论

研究人员指出，棘球蚴囊肿在脾损伤影像中不典型表现易被忽视，增强CT是评估损伤范围及囊性病变形态的关键；ATLS流程有助于早期识别此类特殊发现。创伤致包虫囊肿破裂可诱发过敏性休克，独立于初始血流动力学状态，且破裂囊肿污染腹腔有播散风险，故不建议使用自体血回输装置（Cell‑Saver）。血流动力学稳定的高级别脾损伤虽可考虑选择性脾动脉栓塞（splenic artery embolisation, SAE）保脾，但本例因脾完全碎裂、大出血及包虫囊肿破裂伴过敏/播散风险而不适用。脾切除既是止血手段也减少寄生虫腹膜种植风险，术后必须联合抗寄生虫治疗及结构化随访。本例还提示非流行区见到脾复杂囊性/钙化灶——除创伤性/先天性囊肿外——应考虑寄生虫病因。

结论（译自原文 Kernaussagen）：① 脾损伤合并不典型或钙化囊肿需扩大鉴别诊断思路；② 非流行区复杂脾囊性病变亦应考虑棘球蚴病（Echinococcosis）；③ 包虫囊肿破裂存在独立于血流动力学的过敏性休克风险；④ 脾动脉造影栓塞仅适用于无脾实质包虫囊肿破裂的特定稳定患者；⑤ 术后抗寄生虫治疗、脾切除后疫苗接种及结构化随访是治疗必要组成部分。

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