HISTORICAL ALLOCATION SYSTEMS: HOW WE GOT TO WHERE WE ARE 心脏移植分配系统由器官获取与移植网络（Organ Procurement and Transplantation Network, OPTN）和美国器官共享联合网络（United Network for Organ Sharing, UNOS）开发和实施。OPTN由UNOS运营，UNOS是一个私营非营利组织，受美国卫生与公众服务部（US Department of Health and Human Services）合同管理，负责联邦国家器官移植系统的合同。多年来，心脏移植分配系统从1988年的两层系统演变为1999年的三层系统，再到2018年的六层系统。这些系统的演变反映了医生列名实践、左心室辅助装置（left ventricular assist device, LVAD）的出现、等待时间地理差异以及优先移植最危重患者的原则。心脏移植目前仍然是唯一基于医生治疗决策而非风险评分优先级的实体器官移植系统。在2006年至2018年期间，现有三层系统未能充分区分候选人的医疗紧迫性。等待移植的时间增加，候选人等待名单死亡率高得令人无法接受。2018年修订分配政策时考虑的关键观察包括：（1）太多患者被列为最高优先级（状态1A）；（2）状态1A内的死亡风险范围广泛，从使用体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）支持的危重候选人到相对稳定的患者，如LVAD并发症或30天酌情高优先级时间；（3）太多例外信被编写和批准用于更高列名状态；（4）由于器官可用性差异导致的护理地理差异显著。传统上，移植中的生命伦理学研究通常围绕公平和正义问题展开，因为供体器官是最终稀缺资源之一。在器官稀缺的情况下，移植中有四个利益相关者：候选人/受者、供者和供者家庭、移植中心临床医生和社会。每个利益相关者都有参与移植组织结构的利益和动机。心脏分配将随着正在开发的连续分配系统（continuous distribution system）而改变，这些利益相关者应参与其开发和实施，以确保客观性、透明性、一致性和公平性。 EXPANDING THE SCOPE OF ETHICAL ISSUES IN TRANSPLANTATION 器官分配政策基于伦理和医疗原则的结合，以公平地将供体器官分配给受者。美国所有实体器官移植的主要伦理框架是最终规则（Final Rule），由美国卫生与公众服务部于1998年发布，规定所有供体器官必须“基于客观优先标准分配，而不是基于地理偶然性”。每个实体器官分配政策使用不同的目标来遵守最终规则。心脏分配系统历史上侧重于优先考虑最危重患者的实质性伦理原则，并与医生决策紧密相关，而不是更客观的标准。虽然它包括先到先得原则（即等待时间），但分配更少地偏向于该原则，而更侧重于医疗急迫性。预后或生命年拯救（即功利主义）虽然在项目层面很重要，但不是美国心脏分配的指导伦理原则，与其他实体器官分配系统和世界其他地区的心脏移植分配不同。分配系统的某些方面由于对移植中心维持超过90%的一年生存率的压力而变得功利主义。例如，基于中心的规则，如移植后护理持续时间和戒断特定物质（如大麻）的持续时间，由个体移植计划自行决定。这些基于中心规则的差异反映了单个中心对移植高风险患者的接受度、器官管理观点和满足国家指标的需要。尽管传统问题支撑着大部分移植伦理学，但关注受者和供者因素可以阐明移植过程中涉及的重要伦理问题。 Recipient Factors: Socioeconomic Status, Psychosocial Assessment, and Access to Care 在移植旅程的所有层面都存在无差别的护理差异，包括上游医疗护理可及性。这些差异受多种因素影响，如了解并愿意将患者转诊至高级心力衰竭中心的医生可及性、地理接近高级心力衰竭中心、以及被移植选择委员会认为足够的保险和处方计划。心理社会因素可能影响心脏移植后的生存。对药物、疫苗建议和随访访问的依从性被认为是移植后成功结果所必需的。因此，心脏移植计划在评估过程中评估潜在受者的心理社会领域以预测其对复杂移植后生活方式的依从性是公认的做法。确实，已经开发了定量评分系统，如斯坦福综合心理社会评估工具（Stanford Integrated Psychosocial Assessment Tool, SIPAT），试图使这些评估更客观。项目使用多学科团队进行候选人评估，该方法将医疗和心理社会因素整合到决策过程中。有证据表明偏见会对社会评估的方式和患者是否被转诊接受专科护理产生不利影响。多学科团队可以帮助减少潜在受者评估中的隐含偏见，从而改善所有患者对心脏移植的公平可及性。然而，关于心理社会评估的伦理挑战在于它们可能受候选人社会经济地位的影响。例如，烟草或酒精使用障碍的患病率可能覆盖在食物荒漠或初级保健可及性降低的邮政编码上。烟草或物质使用等因素可能受更广泛的结构性不平等影响，这可能使移植候选资格的评估复杂化，特别是在美国没有全民医疗保健的情况下。由于未参保或保险不足，缺乏心理治疗或处方药等心理健康服务可能阻碍个人克服物质使用障碍的能力，这可能成为移植候选资格的障碍。社会经济地位影响的一个重大伦理关注是健康保险是评估和列名心脏移植的要求；因此，未参保患者大多被排除在移植过程之外。此外，一些州医疗补助计划不涵盖心脏移植费用，在没有移植计划或有限访问的州，患者根据州界线被排除在国家共享资源的资格之外。即使保险不足、未参保或医疗补助覆盖的患者可以列名移植，他们死亡的风险也更高，因为他们局限于当地区域和潜在的基于中心的慈善护理，而有经济能力旅行的患者可以在多个中心列名，这给他们带来了接受供体器官的优势。另一个伦理关注是，保险不足、未参保或缺乏居住身份的个人可能面临器官受者资格的障碍，但有资格捐赠器官。大约25%的器官供者没有健康保险。尽管这些人可以捐赠器官，但如果他们需要器官，除非获得保险、慈善护理或足够的财务资源来支付移植后护理费用，否则他们可能没有资格接受器官。同样，非居民和缺乏居住身份的人可以为器官捐赠做出贡献，但由于对其留在美国和接受适当随访护理能力的担忧，可能无法获得移植。解决缺乏经济能力的患者移植困境的解决方案很复杂。在美国，联邦政府为终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）提供透析、肾移植和终身移植后护理的资金，包括移植器官生命周期内免疫抑制药物的覆盖。联邦政府不为任何其他实体器官提供移植或移植后护理资金。无法支付移植后随访护理费用通常是其他实体器官移植候选资格的重大障碍，但由于肾移植计划不需要筛选患者支付这些费用的能力，它们能够为更多人提供移植。联邦政府对关键器官衰竭和移植的这种不同财政覆盖基于历史健康政策，引发了关于跨器官系统一致性的伦理问题，并突出了将融资结构与国家分配原则对齐的复杂性。 Donor Factors and Donor Rights 非定向实体器官移植（nondirected solid-organ transplantation）依赖于社会成员愿意为自己或亲人的器官捐赠以造福更大的利益。器官供者的位置是临界的。在生前，他们是人，享有所有患者的伦理权利，如尊重自主权（autonomy）和不伤害（nonmaleficence）。循环死亡后捐赠（donation after circulatory death, DCD）的过程基于尊重患者自主权的伦理原则。如果一个人表达了成为器官供者的意愿，意图是该人一旦死亡，不会为使其作为患者受益而复苏，从而允许他们自主成为器官供者。供者权利很复杂，尚未在临床伦理学中得到充分探讨。关于供者决策者、器官获取组织（organ procurement organizations, OPO）及其器官捐赠安排的讨论仍在进行中，包括临床优化和稳定方案、器官获取的时间安排以及当临床决策由受者医疗团队做出时潜在的冲突决策可能性，还有供者捐赠器官的自主权与在死亡时接管所有其他法律目的的近亲权利相比。这些讨论涉及供者在捐赠过程中的自主权与潜在的医疗干预之间的平衡，以及确保供者尊严和同意的重要性。 EMERGING ISSUES IN HEART TRANSPLANT ALLOCATION AFTER THE 2018 POLICY CHANGE 尽管2018年政策修订确实使最危重患者更快地接受了移植，但它也导致了其他后果。更广泛的地理共享、延长临时机械循环支持（mechanical circulatory support, MCS）以避免植入持久性LVAD，以及持续使用例外信为潜在受者获得更高地位，有可能在器官分配系统中引入不公平性。地理共享方面，自2018年以来，与更长旅行距离和更高器官获取成本相关的供体器官地理共享更广泛。不幸的是，尽管器官获取地理范围更广，但基于地理的移植可及性差异仍然是一个持续的问题。例如，毗邻大水体的中心没有完全扩展的地理半径来访问器官供者。此外，东北部和许多城市地区移植中心之间竞争激烈，限制了每个中心快速移植危重患者的能力，促使医生通过使用更具侵入性的临时MCS、编写更多例外信和接受器官获取新创新来突破政策边界。供体器官运输设备（如Organ Care System, SherpaPak, Paragonix Technologies Inc）实际上使美国成为一个地理区域；中心现在飞行更大距离，甚至跨越全国以获取器官。2018年分配系统的不可预见后果包括更长的缺血时间，可能导致一年生存率降低。此外，有经济能力使用新创新的中心正在改变器官共享、成本、可及性和公平性的移植格局，通常具有地理差异。成本和基础设施方面，由于获取成本、分配基础设施、手术成本、术前和术后重症监护室住院以及移植后药物和随访，移植是一种昂贵的治疗方法。领域的持续发展预计将增加成本。例如，器官更广泛的地理分布导致获取器官的旅行成本增加，这些成本不可避免地将提高移植的总成本。同样，分配变化和未来连续分配的计划，通过提供客观标准和疾病严重程度的更细粒度分级而具有优势，将需要更大的基础设施来协调分配，并再次预计会导致系统更高的成本。最后，鉴于启动和维持DCD移植计划固有的资源（包括金钱和基础设施），移植中心、城市和州的财务资源将决定个体患者对移植的可及性。例外请求方面，心脏分配系统包括当医生认为患者满足部分但不全部更高状态标准但具有该状态等效急迫性时请求例外的规定。审查过程可能内在地有利于批准例外请求，因为它们由繁忙的临床同行审查，指导有限。过程有一个批准复选框，但需要书面理由来拒绝例外请求。例外途径旨在解决标准化标准未完全涵盖的临床复杂性。2018年系统假设通过特定纳入生理和疾病特定规则，这些严格标准将减少治疗变异性，并减少将患者列为更高优先级的例外请求。2018年政策的目标是实现“最危重患者优先”的基本伦理价值，疾病严重程度通过使用临时MCS或其他疾病严重程度标记确定。不幸的是，例外请求数量继续急剧增加，批准率（即同意提升患者等待名单状态）估计现在超过所有例外请求的90%。临床医生经常编写信件以延长高状态时间或绕过标准。自2018年以来例外请求和批准的迅速增加引发了关于结构化标准和酌情审查之间平衡的讨论，因为它们是通过非最初意在广泛使用的酌情机制提升患者等待名单地位的潜在途径，这可能代表分配标准和临床现实分歧的领域。高批准率可能反映适当的临床判断。然而，持续依赖例外途径表明需要持续评估分配标准如何捕捉医疗紧迫性。临时和持久MCS方面，临时MCS的伦理问题不容小觑。2018年分配系统的一个目标是优先考虑并减少最危重患者的等待时间。负责开发2018年分配系统的UNOS委员会分析了移植登记数据，显示使用临时MCS并满足心源性休克（cardiogenic shock）客观生理指标的患者是最病重且急需移植的。自2018年以来，患者最常作为状态2移植，其次是状态3和4。先前状态1A向新状态1到3的转变与临时MCS使用增加相关（如主动脉内球囊反搏、经皮心室辅助装置[如Impella, Abiomed, Danvers, MA]或体外膜氧合），用于状态2列名。因此，持久性LVAD使用同时下降，认为与LVAD患者的较低等待名单优先级相关。越来越多人担心新的状态2类似于先前的状态1A，其中分配政策在区分真实医疗紧迫性方面变得不那么有效。随着中心获得导航2018年分配系统的经验，状态2变得拥挤。像先前的系统一样，分配经常基于等待时间而不是医疗急迫性。在2018年分配系统之前，研究表明临时MCS与设备相关并发症导致的患者发病率和死亡率增加相关。在2018年分配变更后，临时MCS赋予更高的等待名单优先级。数据现在表明，临时MCS如手术植入的微轴流泵不再与更高不良事件率相关，并与改善的移植后结果相关。这些改善可能反映不太病重的患者接受临时MCS以提升等待名单地位、技术进步导致更少并发症、临床医生更擅长植入和管理设备，或这些因素的组合。2018年分配系统试图通过为前三个状态设置期限来防止临时MCS长期使用。意图是在期限内如果未移植则将患者过渡到持久性LVAD，从而减少最高优先级状态的瓶颈。在不符合持久性LVAD治疗条件的患者中，例外标准旨在允许患者基于临床需求维持高状态。然而，如所述，医生编写例外信以让患者维持临时MCS更长时间，尽管延长临时循环支持期间并发症风险增加。2018年分配政策对持久性LVAD支持的患者也有重大变更。除非患者有显著的LVAD并发症，否则这些稳定患者有意降低等待名单优先级，因为他们基于较低的等待名单死亡率对器官的医疗紧迫性较低。在2018年之前，有意图进行移植的LVAD患者（即桥接到移植）被列为状态1B，有30天酌情状态1A时间由移植团队决定。由于LVAD患者在等待名单上有优势，先前系统中接受心脏移植的LVAD患者中68%作为状态1A获得器官，28%作为状态1B，3%作为状态2。在2018年之后，除非有显著的LVAD并发症需要更高列名状态，否则持久性LVAD患者被列为状态4，有30天酌情状态3时间。因此，移植时LVAD患者的比例从47%下降到14%。许多医生和中心现在专注于列名移植而不是植入LVAD，因为心脏移植仍然是金标准疗法，LVAD患者更难获得供体器官，并且移植后原发性移植物功能障碍发生率更高。当考虑LVAD作为桥接到移植时，特别是对于血型O型、体型较大或高度致敏（highly sensitized）的患者，需要额外考虑，因为这些患者已经有更长的等待时间。在这些患者中植入桥接到移植LVAD可能事实上是目的地治疗策略（即患者不太可能接受移植），鉴于他们对供体器官的延长等待时间。 INCREASING DONOR ORGAN SUPPLY 已经开发了创新策略来增加供体器官供应。这些方法包括使用乙型肝炎或丙型肝炎阳性供者、循环死亡后捐赠（DCD）和异种移植（xenotransplantation）。我们重点讨论从前两种方法中出现的伦理问题。循环死亡后捐赠方面，DCD过程在前面的部分已经回顾。DCD支持器官获取与移植网络最终规则中发现的分配政策指导原则，包括效用（utility）和正义（justice）。DCD能够通过促进不符合神经死亡后捐赠严格标准的患者器官捐赠途径来扩展供者池。这样做也尊重了患者作为器官供者的自主权。预计DCD策略可以将心脏供者数量增加多达30%，从而符合侧重于效用伦理原则、减少器官浪费和改善美国器官可及性的分配政策目标。DCD已实施并显示出令人鼓舞的短期和中期结果。然而，DCD提出了几个必须解决的独特伦理问题。首先，最终规则规定器官分配政策不应基于潜在候选人的居住地或列名，而应将器官分配给社会中最危重的成员，独立于地理。然而，列名不提供DCD移植途径的中心的候选人本质上被排除在资格之外。启动和维持DCD移植计划固有的资源（如基础设施）以及移植中心、城市和州的财务优先级决定了维持DCD计划的能力，因此也决定了个体患者对移植的可及性。尽管当前心脏分配政策对最高急迫性患者纳入了更广泛的地理共享，但DCD计划可以访问超出典型海里半径的器官，甚至对于低状态级别的步行候选人。由于总体功能性温缺血时间（warm ischemic time）仍然很短，大多数队列报告对结果无影响，中位体外灌注时间（ex situ perfusion time）轻松超过4小时。因此，DCD移植可能在器官分配中造成内在的不公平：与具有类似急迫性但列名在无DCD计划中心的患者相比，访问潜在供者的机会将减少。这种不公平是否会通过最近涌入的替代保存平台（如控制性低温保存和低温体外灌注设备）缓解还有待观察。其次，有人担心所有形式的DCD是否符合死者捐赠规则（Dead Donor Rule）。死者捐赠规则是一个伦理标准而非法律裁决。简而言之，只能从死者身上取走重要器官，不应为了器官获取而结束生命。在器官恢复期间，潜在供者有一个濒死期（agonal phase），循环死亡和停顿时间（standoff time）之后直接获取和灌注或胸腹部常温再灌注（thoracoabdominal normothermic reperfusion, TA-NRP）；该时间因国家而异。UNOS伦理委员会已经发表了关于TA-NRP的详细分析，权衡效用和不伤害原则。一些人提出DCD过程中的TA-NRP恢复了供者循环，因此否定了患者的死亡。TA-NRP的反对者认为结扎或夹闭脑血管导致进一步脑缺血，因此可能直接导致患者神经系统死亡。他们指出，如果患者（即潜在供者）确实死了，那么使用TA-NRP来防止潜在痛苦是基于有缺陷的逻辑。相反，支持TA-NRP的人认为，因为患者已被宣布死亡（基于循环标准），他们就是死了。他们认为原位再灌注（reperfusion in situ）不是一个人的复活，而是供者器官优化和管理。确实，如果该过程被认为是人的复活，那将违反不复苏指令（do-not-resuscitate order）。2025年，有令人担忧的新闻报道涉及DCD，其中获取进行得太快。尽管此类报告似乎代表罕见偏差而非常规实践，但任何偏离既定协议导致过早器官获取的行为都需要仔细审查，以确保遵守死者捐赠规则和不伤害及尊重个体的伦理标准。此类报道突出了确保DCD中器官伦理获取的必要性。实施标准协议和程序，以及社区和较小医院的持续教育努力，可能缓解这些情况，但需要进一步调查。这场辩论仍在继续，仅触及TA-NRP法律、伦理和社会复杂性的表面。第三，DCD可能导致移植成本增加。TA-NRP与使用Organ Care System（OCS; TransMedics, Inc, Minneapolis, MN）常温体外灌注设备相比，每个恢复的心脏可节省多达57,000美元，因为OCS平台成本高。然而，一些医院和州限制TA-NRP获取，因为前面描述的持续争议，进一步限制了列名在没有财务和行政能力使用OCS的中心的患者对器官的可及性。OCS显著更高的成本可能使移植在经济上难以承受。负责OCS平台的私营公司通过雇用私人器官获取外科医生和购买飞机来与医院系统签订合同，以便他们可以使用OCS平台以费用方式获取器官。如果此类合同增加，可能进一步导致移植成本上升。最后，为DCD获取调动资源然后供者未死亡的成本是移植中心超越器官保存技术和更长旅行距离的重大资源负担。这些成本可能对某些移植中心使用DCD供者构成不可逾越的障碍。异种移植方面，异种移植有无数的伦理考虑：知情同意的概念；研究伦理，包括临床试验与实验以及治疗误解（therapeutic misconception）的危险；知情同意；公平受试者选择；人畜共患（zoonoses）的可能性；以及与动物本身处理相关的担忧，包括其饲养、繁殖和成本。不确定异种移植是否将达到与临床替代方案的平衡；如果达到，谁可能成为异种移植合格候选人的确定可能影响传统的尸体器官分配政策。如果异种移植仅提供给不合格于同种异体移植（allotransplantation）或缺乏其他选择的患者，那么异种移植的发展可能对传统分配政策影响很小。然而，如果异种移植用作桥接策略，新的伦理问题将需要解决，包括异种移植受者等待同种异体移植时的优先级与使用临时MCS或LVAD支持的候选人相比。 CONTINUOUS DISTRIBUTION: A NEW FRAMEWORK FOR TRADE-OFFS 所有实体器官移植的分配系统都在变化。肺移植已经实施了连续分配系统，其他器官系统正在决定如何采用类似方法。连续分配系统旨在通过“无边界”分配改善移植公平性，该分配将医疗优先级评分与地理可行性相结合。心脏移植将是最后一个实施该系统的实体器官。连续分配系统将根据一个整体综合分配评分（composite allocation score, CAS）对特定供体提议的候选人进行排序，该评分由5个领域获得的积分组成：（1）医疗紧迫性，（2）估计移植后生存率，（3）减少生物学劣势，（4）患者可及性，（5）放置效率。心脏分配的CAS细节仍在开发中。希望连续分配系统将减少确定候选人排名列表放置的僵硬分类阈值，可能增强客观性和透明性，并旨在成为一个灵活的系统，随着时间的推移可以随着经验的积累而轻松修改。心脏移植CAS必须解决多个挑战。这些包括开发一种稳健的方法，将医疗紧迫性量化为单一“分数”，抵抗操纵和主观性，正如先前分配系统所发生的那样。CAS必须考虑优先考虑在先前分配系统中面临资格障碍的候选人，如致敏患者（allosensitized patients）、成人先天性心脏病（adult congenital heart disease）患者和血型O型候选人。CAS还必须应对同时多器官移植（simultaneous multiorgan transplantation）。随着为严重慢性肾病（chronic kidney disease）患者在心脏移植后引入安全网选项（safety net option），对多器官移植资格（如同时心脏-肾脏移植）的审查越来越严格。此外，不断增长的先天性心脏病患者群体可能导致对同时心脏-肝脏移植的需求增加。未来的心脏分配系统迭代希望也将减少移植可及性差异，这些差异继续为来自代表性不足的种族和民族群体的女性在患者列名后创造资格障碍。连续分配计算的开发需要在开发和后续跟进中具体解决现有差异。最终，连续分配系统旨在“促进移植可及性”并“实现捐赠器官的最佳利用”，如最终规则所强制规定。 LESSONS FOR FUTURE DECISION-MAKERS BASED ON PRIOR ALLOCATION POLICIES UNOS计划为修订的器官分配系统实施心脏移植CAS。重要的是要认识到先前的心脏移植分配系统，包括2018年版本，未能达到我们公平和正义的伦理目标，这是由于随后医生决策变化的结果。在创建分配系统时，政策制定者依赖登记数据，但这些数据无法捕捉医生决策和行为经济学变化等因素。医生通常基于他们认为对个体患者最有利的决策，但当医生找到漏洞或弯曲规则以实现该目标时，并不总是有利于等待名单上的更大候选人群体。随着先前的政策修订，与历史实践相比，医生决策的重大变化影响了新分配政策如何转化为临床实践。医生可能根据分配标准调整临床决策，这种行为有时被称为“应试治疗”（treating to the test）。2006年，当留置肺动脉导管（indwelling pulmonary artery catheter）是进入状态1A的门户时，肺动脉导管的使用增加了。同样，在2018年政策修订后，等待心脏移植期间临时MCS设备的使用增加了。这种变化可能与以下事实相关：放置主动脉内球囊反搏导致优先状态2，而正性肌力药（inotropes）和肺动脉导管监测导致较低的状态3。在护理危重患者时，临床医生可能为了个体患者的利益而延伸政策限制。这种行为通常被称为“游戏系统”（gaming the system）。更常见的是，这种适应反映了努力调和患者倡导与不断发展的分配标准；临床医生倾向于选择能给患者最大机会在最短时间内获得供体器官的疗法。尽管此类决策涉及决策中的许多伦理原则，但可以认为它们在行善（beneficence）伦理原则下可能可辩护，但在公平器官分配的正义原则下仍存在张力。此外，如果医生弯曲规则过度，可能导致伤害（maleficence），这会影响公众信任。移植社区的许多成员准确预测2018年政策修订将增加临时MCS的使用。同样，修订后为获得更高列名状态而增加的例外请求遵循了这些模式。这些考虑将需要纳入后续政策修订。结果数据表明，2018年分配政策没有改变移植后生存率。不幸的是，不同种族和民族群体的患者移植率较低和死亡率较高的情况持续存在，特别是黑人患者。政策变更没有解决分配过程中固有的偏见，这些偏见沿着社会经济和种族界限分化。然而，政策优势包括农村地区患者移植等待时间更短。 INTEGRATING ETHICS INTO HEALTH POLICY 为了未来的分配政策取得成功，临床医生、研究人员和其他决策者应将伦理原则整合并纳入其开发。历史上，心脏移植中的“最危重患者优先”原则与“救援规则”（rule of rescue）一致，即医学界专注于拯救面临迫在眉睫死亡的人，即使代价极高。其他实体器官系统使用不同的伦理原则组合来指导其器官分配，包括移植后死亡率的功利主义措施，以决定哪些患者获得供体器官。在心脏分配中，遵循最终规则和移植最危重患者的压力增加了采购成本，可能最终影响移植后生存率，并可能将器官转移给可能具有长寿性的受者。随着心脏移植社区修订当前分配系统，我们需要决定是否继续遵循最危重患者优先的历史先例，或者也将移植后结果和其他因素纳入决策过程。潜在的策略将伦理原则整合到未来分配系统中包括：（1）鼓励在多学科团队列名决策中与训练有素的生命伦理学家合作；（2）使用机器学习方法建模不同分配原则组合的结果；（3）创建区域审查委员会，鼓励中心之间合作，分享最佳实践并培养对患者结果的集体责任感；（4）将生命伦理学教育纳入医学和医疗保健培训，以更好地理解伦理原则及其实际应用；（5）使用基于案例的学习来说明生命伦理学原则并展示其与临床情景的相关性；（6）确保在开发新分配政策时充分代表生命伦理学家，理想情况下包括一些同时接受移植心脏病学和生命伦理学培训的专家；以及（7）使用实施策略来解决公平性和改善治疗可及性。我们的希望是这些方法将导致移植心脏病学社区融入更深层次的伦理考虑，并最终推动未来开发改进的分配系统。
