莫里齐奥·博蒂罗利（Maurizio Bottiroli）、贾梅尔·奥托莱瓦（Jamel Ortoleva）、多米尼克·皮萨诺（Dominic Pisano）、安东尼奥·鲁比诺（Antonio Rubino）、沙菲·沙赫扎德（Shaefi Shahzad）
美国马萨诸塞州波士顿哈佛医学院贝斯以色列女执事医疗中心麻醉、重症监护与疼痛医学系
**摘要**
接受机械左心室辅助装置（LVAD）支持的患者数量持续增加，这些装置包括永久性和临时性两种类型。随着生存率的提高，越来越多的患者需要接受非心脏手术（NCS），这给麻醉医生带来了独特的围手术期挑战。永久性和临时性LVAD在流动机制、对负荷条件的依赖性以及抗凝要求方面存在差异，这些因素都直接影响麻醉管理。成功的护理需要多学科团队的合作，包括麻醉学、心脏病学、外科手术、灌注专家以及专门的LVAD护理团队。
术前评估应包括对LVAD的检查、右心室功能的评估、容量状态的优化以及个性化的抗凝计划制定。术中，侵入性动脉压监测、可行的经食道超声心动图检查以及对前负荷、后负荷和泵流量的细致关注至关重要，具体监测程度取决于患者的状况和手术类型。关键目标是维持适当的平均动脉压、预防右心衰竭、避免吸吮事件，并定期检查装置的正常运行。术后，接受重大手术的患者最好在熟悉机械循环支持（MCS）设备的重症监护环境中进行护理，同时应尽早恢复抗凝治疗，并密切监测出血、血栓形成、右心衰竭及急性肾损伤等并发症。当护理在具有标准化流程、先进监测设施和围手术期培训的专业中心进行时，可以在这一复杂且不断增长的患者群体中安全地实施非心脏手术。
**引言**
在美国，约有670万成年人患有心力衰竭，预计到2050年这一数字将超过1000万1。这一增长主要归因于人口老龄化以及糖尿病、高血压和肥胖等主要心血管风险因素的普遍化2。其中，晚期心力衰竭患者约占5-7%，约相当于30万至40万成年人3。
在过去几十年中，机械循环支持（MCS）彻底改变了晚期心力衰竭和心源性休克的治疗方式4。永久性和临时性LVAD为那些原本治疗选择有限的患者提供了更好的生存率和生活质量5。随着技术的发展，其应用范围已从短期稳定和过渡到移植扩展到长期支持，包括作为最终治疗手段6,7。这一变化对围手术期临床医生具有重要意义。麻醉医生越来越多地负责为接受非心脏手术（NCS）的左心室辅助装置（LVAD）患者提供护理，这些患者通常伴有复杂的合并症和独特的生理特点8。
本文重点介绍了接受非心脏手术的永久性和临时性LVAD患者的围手术期管理，包括术前评估、术中血流动力学管理和术后护理。
**心力衰竭的现状**
心力衰竭影响了美国约670万成年人，预计到2050年这一数字将超过1000万1。这一增长主要受到人口老龄化和糖尿病、高血压、肥胖等心血管风险因素增加的影响2。在这些患者中，晚期心力衰竭患者约占5-7%，约30万至40万成年人3。
**机械循环支持的发展**
在过去几十年中，机械循环支持（MCS）显著改善了晚期心力衰竭和心源性休克的治疗效果4。永久性和临时性LVAD为患者提供了更好的生存率和生活质量。随着技术的发展，其应用范围已从短期稳定和过渡到移植扩展到长期支持，包括作为最终治疗手段6,7。这一变化对围手术期临床医生产生了重要影响。麻醉医生越来越多地为接受非心脏手术的LVAD患者提供护理，这些患者往往伴有复杂的合并症和独特的生理特点8。
**围手术期管理**
本文重点讨论了接受非心脏手术的永久性和临时性LVAD患者的围手术期管理。深入了解装置的工作原理、血流机制及其生理影响对于安全有效的麻醉管理至关重要。
**治疗选择**
尽管心脏移植仍是晚期心力衰竭的金标准疗法9，但由于供体器官短缺和患者相关禁忌症的限制10，永久性LVAD已成为某些患者的关键治疗选择，可用于过渡到移植、决策阶段或作为最终治疗手段6。2013年至2022年间，美国接受永久性LVAD治疗的患者数量大幅增加11。目前，80%以上的LVAD植入属于最终治疗用途，而用于过渡或决策阶段的占比不到20%11。这一转变发生在2018年10月美国心脏移植分配系统改革之后，当时临时性MCS患者获得了优先权12。尽管LVAD患者群体年龄较大且病情更为复杂，但1年生存率已超过82%，5年生存率接近52%或更高7,13。随着生存率的提高，患者需要接受非心脏手术的情况也有所增加。在支持期间，20%至40%的LVAD患者至少会接受一次NCS手术。常见手术包括：1）胃肠道出血和内镜检查；2）腹部手术（如胆囊炎、疝气）；3）骨科手术（退行性关节疾病、创伤）；4）泌尿系统手术；5）皮肤科和牙科手术。许多手术属于半紧急或紧急情况，这增加了麻醉医生的风险，因此他们需要熟悉LVAD的生理特性和围手术期护理原则14。
**围手术期风险**
接受NCS的LVAD患者面临较高的围手术期风险。未经选择的患者的30天死亡率范围为0%至16%，紧急或紧急情况下的死亡率更高15。重大不良心血管事件（包括死亡、中风和严重出血）在紧急/紧急手术中的发生率为16.9%，而在选择性手术中为7.1%，明显高于无LVAD的患者8,16。急性肾损伤、术中低血压和需要输血的出血是最常见的并发症，紧急/紧急状态是死亡率的独立预测因素。在植入LVAD后6个月以上进行的选择性手术风险较低，但并发症发生率较高，30天再入院率接近37%，超过三分之一的病例需要输血8。
**现代LVAD技术**
现代永久性LVAD是可植入的连续流式旋转泵。HeartMate 3（HM3；雅培实验室，美国伊利诺伊州雅培公园）是唯一获得FDA批准的永久性LVAD，自2021年HeartMate 2和Heart Ware（HVAD）系统停产以来成为临床主流设备11。截至2025年10月，全球仅有1098名患者仍在使用HVAD17。HM3是一种磁悬浮离心泵，设计上没有机械轴承，旨在减少剪切应力和血栓形成，提高血液相容性18。标准系统组件包括：1）位于左心室尖端的进血导管；2）植入心包腔内的离心泵；3）连接到升主动脉的出血导管；4）将泵与外部控制器连接的经皮驱动线；5）提供电源并显示装置参数的外部控制器和电池（见图1）。此外，还有外部无线HM3监测系统，可实时获取装置功能和患者状态数据。在非心脏手术中，外部监测系统对于术中和术后的持续监控至关重要。整个手术过程中必须保持LVAD的连续供电，因为电源中断会导致泵立即停止和血流动力学崩溃。在转运或进入手术室前，请确保电池充满电。对于长时间手术，应将患者从电池供电切换至交流电源以防止电池耗尽。所有外部组件（包括驱动线、控制器和电源线）都必须妥善固定，防止受到牵拉或液体浸泡，并确保控制器显示屏始终可见，以便及时发现警报。术中管理需与接受过LVAD培训的专家密切协作，以便及时处理故障和更换设备。除了保证电源连续性外，保护硬件完整性也非常重要，以防止围手术期期间驱动线或控制器受损。
**LVAD的工作原理**
永久性LVAD通过持续从左心室抽取血液并将其泵入主动脉来支持全身循环和器官灌注。虽然该装置产生的血流导致血压波形相对“平坦”，但HM3内置了人工“脉动”算法，使转子速度短暂低于目标速度后再次升高，形成每分钟30次的节律性脉动。这种编程速度调节主要目的是减少泵内的血液淤积和血栓风险。HM3的人工脉动与心脏收缩力无关，独立于心脏周期。除了上述情况外，脉动的存在还取决于左心室残余功能。所有现代永久性LVAD（HeartMate II除外，该型号已停止生产）均采用离心泵设计，血液沿垂直于入口方向排出18,19。产生的流量与泵速和主动脉与左心室之间的压差（主动脉压-左心室压）有关；压差与泵流量的关系体现在泵流量（HQ）曲线中（见图2）。因此，现代LVAD既依赖于前负荷，也受后负荷影响，系统血管阻力增加（如未控制的高血压）会降低LVAD的输出。值得注意的是，相对高血压还会增加不良事件的风险，包括缺血性和中风、泵血栓形成及心律失常。因此，平均动脉压应严格控制，推荐目标值为70至90毫米汞柱20。
**LVAD与右心室功能的关系**
LVAD流量与右心室（RV）功能密切相关。缺氧、高碳酸血症、酸中毒、单肺通气或胸内高压等会增加肺血管阻力，从而影响RV功能，限制左心室充盈并降低泵流量。
**关键参数**
- **泵速**：以每分钟转数（正常范围4800-6000转）为单位。这是唯一可由操作者调节的参数，增加泵速可增强LV卸载、心输出量和器官灌注。优化泵速的目标是实现RV能够维持的足够LVAD流量，同时保持一定的主动脉瓣开放度。
- **泵功率**：表示装置在给定速度下泵血所消耗的瓦特数（正常范围3-7瓦）。功率突然增加可能是泵内血栓形成的早期迹象。
- **泵流量**（正常范围3-5升/分钟）根据泵功率、泵速和患者血细胞比容（估计血液粘度）估算。泵内血栓形成等情况可能导致流量测量误差。
- **脉动指数（PI）**：计算公式为（最大功率-最小功率）/平均功率，反映通过泵的血流脉冲幅度。正常范围为2.0-5.0，会随容量状态、后负荷和心脏收缩力的变化而波动。对于HM3，PI受前负荷（高血容量>高PI）、后负荷（高血压>高PI）和左心室收缩力（低LVAD速度和恢复>高PI）的影响。在HM3中，低血容量、RV衰竭和心包填塞会导致PI先下降后上升。
**临床应用**
在围手术期管理中，根据复杂的血流动力学情况解释这些参数至关重要，有助于麻醉医生诊断血流动力学不稳定的潜在原因（见图3）。
**术前评估**
对于接受NCS的LVAD患者，全面的术前评估至关重要。除了常规检查外，还需考虑设备特性和生理因素，以指导安全的围手术期计划（见表1）。
**术前检查**
一般临床评估应关注RV功能障碍的迹象、容量状态评估及器官损伤筛查。体格检查应特别注意外周水肿、腹水、颈静脉怒张和灌注不良的迹象。实验室检查（包括肾功能、肝功能和凝血指标）有助于评估器官储备情况并指导围手术期风险。
**设备特异性评估**
虽然没有证据表明在NCS前必须进行常规经胸超声心动图检查，但在出现新的心力衰竭症状或临床不稳定时可以考虑进行21。所有情况下，应仔细审查最新的超声心动图结果和任何可用的右心导管数据，特别是右心室功能和血流动力学状态。术前影像学检查（通常是胸部或腹部X光）可确定泵的位置和驱动线路径，这对手术计划（尤其是腹腔镜或胸部手术）非常有用。在皮肤上标记驱动线并调整切口或穿刺部位可预防驱动线撕裂或泵囊破裂等严重并发症22。
**抗凝治疗**
长期抗凝治疗可预防泵血栓形成，但会增加出血风险，尤其是在围手术期23。虽然维生素K拮抗剂（VKAs）仍是标准抗凝疗法，但直接口服抗凝剂（DOACs），尤其是阿哌沙班，也被视为潜在替代方案。然而，需要进一步的研究来更好地定义这些因素在精心挑选的患者群体中的作用（如果有的话）。历史上，装有左心室辅助装置（LVAD）的患者通常会接受华法林与抗血小板治疗的联合治疗。然而，ARIES-HM3试验表明，对于使用HeartMate3 VAD的患者来说，不再推荐使用阿司匹林，因为不使用阿司匹林可以减少出血风险而不增加血栓形成的风险。这些发现代表了与先前指南建议的转变，并且即使在患有动脉粥样硬化性血管疾病的患者中也是如此。尽管正式的指南更新尚未出台，但在HM3患者中，避免使用阿司匹林已被广泛采纳为标准护理措施。
将凝血功能恢复到正常水平是降低围手术期出血风险的关键，因为这与较高的死亡率相关。对于接受择期手术的患者，可以考虑暂时停用华法林，无论是否使用肝素进行过渡治疗。对于非心脏手术，通常会在手术前3天停止使用华法林，并监测国际标准化比率（INR），确保其低于治疗范围后再进行手术（见表1）。在紧急情况下，首选使用维生素K进行药物逆转或输注浓缩凝血因子产品。新鲜冷冻血浆也可以用于华法林的逆转，但需要较大的剂量（10-15 ml/kg）。虽然维生素K可以有效逆转华法林的作用，但其使用可能会使后续的抗凝治疗复杂化，并延长达到治疗INR所需的时间。新兴的策略包括使用4F-PCC（四因子凝血酶原复合物浓缩物）来快速且暂时地逆转华法林的作用，即使在中等剂量下也是如此（见表1），尽管这种效果可能是暂时的，但仍需要监测。
对于LVAD患者，减少抗凝时间的方法包括在手术期间使用4F-PCC进行临时逆转，而无需中断治疗。在一项针对接受侵入性手术的LVAD患者的初步研究中，术前使用4F-PCC使患者能够继续接受华法林治疗，并在手术过程中快速、暂时地纠正INR。作者还报告称，治疗性抗凝状态在平均2.5天内得以重新建立，术后需要过渡治疗的情况很少，出血率较低，且没有发生血栓栓塞事件。对于血栓形成风险较高的患者，通常会使用未分馏肝素（UFH）或低分子量肝素（LMWH）进行过渡治疗，但这需要根据具体情况讨论。值得注意的是，无论是继续使用华法林还是使用低分子量肝素进行过渡治疗，都与出血风险降低无关。这些发现表明，特别是对于低风险手术，不使用肝素进行过渡治疗可能是一种安全且实用的方法。
对于患有肝素诱导的血小板减少症的患者，活化因子VII和FEIBA®（不含肝素）可以作为凝血酶原复合物浓缩物的有效替代品。许多LVAD患者还配备了心脏再同步治疗-除颤器（CRT-D）设备，而不是独立的植入式心脏复律除颤器（ICD），后者可能对磁场的反应不可预测。因此，术前确定具体的设备类型至关重要。与其他患者一样，电凝治疗也存在电磁干扰的风险，因此术前必须咨询电生理学专家以禁用快速性心律失常的治疗。在无法立即获得专家支持的情况下，可以考虑使用磁场暂时暂停植入的心脏设备治疗。
目前没有关于是否需要心脏专科麻醉师来照顾LVAD患者的具体建议。证据表明，只要熟悉LVAD的生理特性、标准的围手术期操作流程，并能获得LVAD团队的支持，无论是心脏专科麻醉师还是一般麻醉师都可以安全地管理LVAD患者。对于高风险或复杂的病例，或者预计需要使用经食道超声（TEE）或肺动脉导管插入术进行高级监测的情况，应考虑安排心脏专科麻醉师。
关于抗生素预防，目前没有针对接受非心脏手术的LVAD患者的具体指南。当前的ACC/AHA围手术期指南建议与LVAD护理团队协调，但没有提供针对特定设备的预防建议；因此，应遵循标准的手术预防措施，并根据患者的个体感染风险因素进行调整（如既往的LVAD相关感染、耐药菌定植或免疫抑制状态）。最后，多学科协调至关重要。早期让LVAD外科医生、心力衰竭心脏病专家、有经验的LVAD麻醉师和MCS（机械心脏支持）专家参与进来，可以共同制定计划、解决设备故障并迅速应对不良事件。
手术期间通常是LVAD患者最脆弱的阶段。麻醉师必须维持适当的 preload（前负荷）和全身灌注，同时避免右心室衰竭、吸吮事件、设备血栓形成或出血并发症。手术团队必须高效、经验丰富，并在止血方面细致入微。由于许多LVAD患者的脉动性几乎不存在或完全依赖于HM3的人工脉冲，大多数接受大手术的患者在麻醉诱导前进行侵入性动脉压力监测会受益，因为非侵入性袖带在没有脉动流的情况下往往不可靠。对于短暂（少于30分钟）的手术，可以通过袖带结合多普勒来评估血压。多普勒开放压可以非常准确地近似表示动脉平均压（MAP），并且与动脉导管测得的平均动脉压更为接近。脉动性的缺失也会影响外周氧饱和度（SpO2）的测量；在这种情况下，应使用连续血液气体分析来监测氧合情况；脑近红外光谱（NIRS）也可以作为组织氧合的替代指标，并应在麻醉诱导前进行检测。
使用未分馏肝素（UFH）或低分子量肝素（LMWH）进行过渡治疗通常仅适用于血栓形成风险较高的患者，应逐例讨论。在一项针对主要接受非心脏手术且出血风险较低的HM3患者的回顾性队列研究中，直接停用华法林而不使用肝素过渡治疗与较低的血栓事件发生率（1.2%）和可接受的出血风险（重大出血8.2%）相关。值得注意的是，无论是继续使用华法林还是使用低分子量肝素过渡治疗，都与出血风险降低无关。这些发现表明，特别是对于低风险手术，不使用肝素进行过渡治疗可能是一种安全且实用的方法。
对于肝素诱导的血小板减少症患者，活化因子VII和FEIBA®（不含肝素）可以作为凝血酶原复合物浓缩物的有效替代品。许多LVAD患者还配备了心脏再同步治疗-除颤器（CRT-D）设备，而不是独立的植入式心脏复律除颤器（ICD），后者可能对磁场的反应不可预测。因此，术前确定具体的设备类型至关重要。与其他患者一样，电凝治疗也存在电磁干扰的风险，因此术前必须咨询电生理学专家以禁用快速性心律失常的治疗。在紧急情况下，如果无法立即获得专家支持，可以考虑使用磁场暂时暂停植入的心脏设备治疗。
目前没有关于是否需要心脏专科麻醉师来照顾LVAD患者的具体建议。证据表明，只要熟悉LVAD的生理特性、标准的围手术期操作流程，并能获得LVAD团队的支持，无论是心脏专科麻醉师还是一般麻醉师都可以安全地管理LVAD患者。对于高风险或复杂的病例，或者预计需要使用经食道超声（TEE）或肺动脉导管插入术进行高级监测的情况，应考虑安排心脏专科麻醉师。
关于抗生素预防，目前没有针对接受非心脏手术的LVAD患者的具体指南。当前的ACC/AHA围手术期指南建议与LVAD护理团队协调，但没有提供针对特定设备的预防建议；因此，应遵循标准的手术预防措施，并根据患者的个体感染风险因素进行调整。最后，多学科协调至关重要。早期让LVAD外科医生、心力衰竭心脏病专家、有经验的LVAD麻醉师和MCS专家参与进来，可以共同制定计划、解决设备故障并迅速应对不良事件。
手术期间通常是LVAD患者最脆弱的阶段。麻醉师必须维持适当的前负荷和全身灌注，同时避免右心室衰竭、吸吮事件、设备血栓形成或出血并发症。手术团队必须高效、经验丰富，并在止血方面细致入微。由于许多LVAD患者的脉动性几乎不存在或完全依赖于HM3的人工脉冲，大多数接受大手术的患者在麻醉诱导前进行侵入性动脉压力监测会受益，因为非侵入性袖带在没有脉动流的情况下往往不可靠。对于短暂（少于30分钟）的手术，可以通过袖带结合多普勒来评估血压。多普勒开放压可以非常准确地近似表示动脉平均压（MAP），并且与动脉导管测得的平均动脉压更为接近。脉动性的缺失也会影响外周氧饱和度（SpO2）的测量；在这种情况下，应使用连续血液气体分析来监测氧合情况；脑近红外光谱（NIRS）也可以作为组织氧合的替代指标，并应在麻醉诱导前进行检测。
对于重大手术或高风险患者，可以使用经食道超声（TEE）和肺动脉导管插入术等高级监测方法，以提供有价值的实时评估，包括前负荷、右心室功能等。挥发性麻醉剂和全身静脉麻醉都是可接受的。麻醉诱导期间最常见的风险是由于麻醉选择和剂量导致的全身血管阻力急剧下降以及肺血管阻力同时增加（由正压通气引起），从而导致右心室衰竭和随后的吸吮事件。在抗凝状态允许的情况下，可以根据具体情况使用神经轴技术。鉴于其对静脉回流和左心室后负荷的突然影响，使用脊髓麻醉时应谨慎。脊髓麻醉应缓慢调整剂量，可能具有较低的急性低血压和负荷条件变化的风险。
LVAD患者的吸吮事件发生在流入导管被左心室内膜间歇性阻塞时。这会减少泵的流入量，迅速影响血流动力学。当左心室腔室过度充盈时，设备会将腔室拉向导管，导致室间隔向左侧移位。增加输液量和全身血管收缩是改善血流动力学和减轻吸吮现象的最有效干预措施。维持正常的全身压力（平均动脉压70-90 mmHg）可以最小化血流动力学的紊乱，可以考虑预防性或立即使用血管加压药物来抵消麻醉效果。预防缺氧、高碳酸血症、酸中毒和高气道压力对于维持右心室功能至关重要。
长期抗凝治疗和获得性冯维勒布兰德因子异常会增加手术期间出血的风险。抗凝逆转应个体化进行，平衡出血风险和设备血栓形成的危险。应根据患者的血流动力学和氧输送需求，准备好相应的血型和交叉配型血液制品（见表3）。床旁检测如血栓弹性测定可以指导输血管理，避免不必要的输血。某些临床情况，如腹腔镜手术、胸外科手术和俯卧位手术，在管理LVAD患者时需要特别关注。在腹腔镜手术中，建立气腹会显著减少静脉回流，增加二氧化碳的分压，增加右心室负担，并可能引发吸吮事件。通过使用最低合理的充气压力（理想情况下不超过10至12 mmHg）并逐渐建立气腹，同时密切监测血流动力学，可以最好地缓解这些生理变化，特别是在Trendelenburg体位下。术前对驱动线进行标记是明智的，这有助于指导套管放置并防止意外损伤。俯卧位会进一步减少静脉回流，并对右心室造成额外负担，因此精细的血流动力学监测和容量状态优化至关重要。同样重要的是保护驱动线和外部控制器，必须确保其固定，以防止在体位改变时发生拉伸、扭曲或意外脱落。
在LVAD患者中，吸吮事件的发生是由于流入导管被左心室内膜间歇性阻塞引起的。这会减少泵的流入量，并迅速影响血流动力学。当左心室腔室过度充盈时，设备会将腔室拉向导管，导致室间隔向左侧移位。增加输液量和全身血管收缩是改善血流动力学和减轻吸吮现象的最有效干预措施。维持正常的全身压力（平均动脉压70-90 mmHg）可以最小化血流动力学的紊乱，可以考虑预防性或立即使用血管加压药物来抵消麻醉效果。预防缺氧、高碳酸血症、酸中毒和高气道压力对于维持右心室功能至关重要。
慢性抗凝治疗和获得性冯维勒布兰德因子异常会增加手术期间出血的风险。抗凝逆转应个体化进行，平衡出血风险和设备血栓形成的危险。应根据患者的血流动力学和氧输送需求，准备好相应的血型和交叉配型血液制品（见表3）。床旁检测如血栓弹性测定可以指导输血管理，避免不必要的输血。某些临床情况，如腹腔镜手术、胸外科手术和俯卧位手术，在管理LVAD患者时需要特别关注。在腹腔镜手术中，建立气腹会显著减少静脉回流，增加二氧化碳的分压，增加右心室负担，并可能引发吸吮事件。这些生理变化最好通过使用最低合理的充气压力（理想情况下不超过10至12 mmHg）并逐渐建立气腹来缓解，同时密切监测血流动力学。术前对驱动线进行标记是明智的，这有助于指导套管放置并防止意外损伤。俯卧位会进一步减少静脉回流，并对右心室造成额外负担，因此精细的血流动力学监测和容量状态优化至关重要。同样重要的是保护驱动线和外部控制器，必须确保其固定，以防止在体位改变时发生拉伸、扭曲或意外脱落。
尽管罕见，心脏骤停是已知的围手术期并发症。麻醉师应了解针对这些患者的当前ACLS（高级生命支持）管理建议。术后，LVAD患者通常需要重症监护室（ICU）级别的监测，因为出血、急性肾损伤、右心室功能障碍和设备相关并发症的风险较高。目前没有经过验证的指南或标准化协议来定义接受非心脏手术的LVAD患者的术后安置方式（PACU、病房或ICU）。当前的建议强调多学科协调，并将护理级别的决定留给机构的专业知识和患者的个体风险因素。对于高风险或复杂病例，或者预计需要使用经食道超声（TEE）或肺动脉导管插入术进行高级监测的情况，应考虑安排心脏专科麻醉师。
关于抗生素预防，目前没有针对接受非心脏手术的LVAD患者的具体指南。当前的ACC/AHA围手术期指南建议与LVAD护理团队协调，但没有提供针对特定设备的预防建议；因此，应遵循标准的手术预防措施，并根据患者的个体感染风险因素进行调整。最后，多学科协调至关重要。早期让LVAD外科医生、心力衰竭心脏病专家、有经验的LVAD麻醉师和MCS专家参与进来，可以共同制定计划、解决设备故障并迅速应对不良事件。
手术期间通常是LVAD患者最脆弱的阶段。麻醉师必须维持适当的前负荷和全身灌注，同时避免右心室衰竭、吸吮事件、设备血栓形成或出血并发症。手术团队必须高效、经验丰富，并在止血方面细致入微。由于许多LVAD患者的脉动性几乎不存在或完全依赖于HM3的人工脉冲，大多数接受大手术的患者在麻醉诱导前进行侵入性动脉压力监测会受益，因为非侵入性袖带在没有脉动流的情况下往往不可靠。对于短暂（少于30分钟）的手术，可以通过袖带结合多普勒来评估血压。多普勒开放压可以非常准确地近似表示动脉平均压（MAP），并且与动脉导管测得的平均动脉压更为接近。脉动性的缺失也会影响外周氧饱和度（SpO2）的测量；在这种情况下，应使用连续血液气体分析来监测氧合情况；脑近红外光谱（NIRS）也可以作为组织氧合的替代指标，并应在麻醉诱导前进行检测。对于重大手术或高风险患者，可以使用经食道超声（TEE）和肺动脉导管插入术等高级监测方法，以提供有价值的实时评估，包括前负荷、右心室功能等。
挥发性麻醉剂和全身静脉麻醉都是可接受的。麻醉诱导期间最常见的风险是由于麻醉选择和剂量导致的全身血管阻力急剧下降以及肺血管阻力同时增加（由正压通气引起），从而导致右心室衰竭和随后的吸吮事件。在抗凝状态允许的情况下，可以根据具体情况使用神经轴技术。鉴于脊髓麻醉对静脉回流和左心室后负荷的突然影响，应谨慎使用脊髓麻醉。在缓慢调整剂量的情况下，脊髓麻醉可能具有较低的急性低血压和负荷条件变化的风险。LVAD患者的吸吮事件发生在流入导管被左心室内膜间歇性阻塞时。这会减少泵的流入量，并迅速影响血流动力学。吸吮通常发生在左心室腔室过度充盈时，导致设备将腔室拉向导管，产生室间隔向左侧移位。增加输液量和全身血管收缩是改善血流动力学和减轻吸吮现象的最有效干预措施。
维持正常的全身压力（平均动脉压70-90 mmHg）可以最小化血流动力学的紊乱，可以考虑预防性或立即使用血管加压药物来抵消麻醉效果。预防缺氧、高碳酸血症、酸中毒和高气道压力对于维持右心室功能至关重要。慢性抗凝治疗和获得性冯维勒布兰德因子异常会增加手术期间出血的风险。抗凝逆转应个体化进行，平衡出血风险和设备血栓形成的危险。应根据患者的血流动力学和氧输送需求，准备好相应的血型和交叉配型血液制品（见表3）。床旁检测如血栓弹性测定可以指导输血管理，避免不必要的输血。某些临床情况，如腹腔镜手术、胸外科手术和俯卧位手术，在管理LVAD患者时需要特别关注。
在腹腔镜手术中，建立气腹会显著减少静脉回流，增加二氧化碳的分压，增加右心室负担，并可能引发吸吮事件。这些生理变化最好通过使用最低合理的充气压力（理想情况下不超过10至12 mmHg）并逐渐建立气腹来缓解，同时密切监测血流动力学，特别是在Trendelenburg体位下。术前对驱动线进行标记是明智的，这有助于指导套管放置并防止意外损伤。俯卧位会进一步减少静脉回流，并对右心室造成额外负担，因此精细的血流动力学监测和容量状态优化至关重要。同样重要的是保护驱动线和外部控制器，必须确保其固定，以防止在体位改变时发生拉伸、扭曲或意外脱落。胸外科手术增加了复杂性，特别是在需要单肺通气的情况下。缺氧和高碳酸血症会增加肺血管阻力，从而影响右心室功能，进而降低LVAD的流量。这些情况需要仔细的通气管理，以及使用动脉导管进行侵入性监测，必要时还可以使用经食道超声（TEE）。
尽管罕见，心脏骤停是已知的围手术期并发症。麻醉师应了解针对这些患者的当前ACLS管理建议。术后，LVAD患者通常需要重症监护室（ICU）级别的监测，因为出血、急性肾损伤、右心室功能障碍和设备相关并发症的风险较高。目前没有经过验证的指南或标准化协议来定义接受非心脏手术的LVAD患者的术后安置方式（PACU、病房或ICU）。当前的建议强调多学科协调，并将护理级别的决定留给机构的专业知识和患者的个体风险因素。一种实用的风险为基础的方法可以指导术后安置（见图4）。对于血流动力学稳定且右心室功能正常的接受小手术的患者，可以在有经验的中心进行延长PACU观察或当天出院。对于接受低至中等风险手术并在全身麻醉下的患者，如果具备LVAD培训的人员和适当的监测条件，可以安排在遥测单元。对于接受重大手术、术中血流动力学不稳定、植入后早期（<6个月）或存在右心室功能障碍的患者，建议安排ICU级别的护理。在出现LVAD警报、血流动力学不稳定、右心室衰竭、严重出血、伴有临床并发症的心律失常或器官功能障碍的证据时，应考虑升级为ICU护理。
术后，优化液体状态仍然是首要任务，因为术后急性肾损伤的发生率高达17%，并且与不良预后密切相关。对于接受LVAD支持的患者，最佳的前负荷水平是能够保证右心室最佳功能的水平，确保左心室充分充盈，从而实现有效的LVAD流量。无论是前负荷不足（低血容量）还是前负荷过多（容量超负荷）都可能破坏这种平衡，前者通过限制左心室充盈来实现，后者通过诱发右心室功能障碍来实现。因此，理解循环系统左右两侧的相互作用对于适当的血流动力学管理至关重要。这种相互作用可以通过超声心动图和/或侵入性血流动力学监测来评估。特别是中心静脉压（CVP）和肺毛细血管楔压（PCWP）之间的关系，反映了右心室和左心室的充盈压力，为描述LVAD的生理特性提供了实用的框架（补充材料1）。术后是否需要侵入性监测应根据个体情况决定，特别是对于血流动力学失代偿风险较高的患者或接受复杂手术的患者。低血容量在术后较为常见，可能会影响左心室充盈并降低LVAD的流量，通常表现为吸吮事件。在这种情况下，建议根据动态评估和密切的血流动力学监测谨慎进行液体管理。快速增加液体输注可能表明存在潜在的右心室功能障碍，而不是真正的低血容量。相反，容量超负荷表现为充盈压力升高，应通过调整利尿剂治疗来管理，包括袢利尿剂。目标是在保持适当前负荷的同时恢复血容量平衡，避免进一步损害右心室功能。
术后出血在这些患者中仍然很常见，这是由于冯维勒布兰德因子缺乏和血小板功能障碍导致的慢性抗凝治疗以及长期抗凝治疗和抗血小板治疗的需要，尽管大多数患者可能不再需要抗血小板治疗。术后抗凝管理本质上非常复杂，通常需要根据患者的具体风险因素、手术类型以及设备的血栓形成特性进行个性化调整。当出现活动性出血时，管理方法通常遵循与非LVAD患者相同的原则，同时要特别注意泵血栓形成的风险。初始处理包括稳定血流动力学、适当输注血液制品以及迅速识别和控制出血源，必要时进行内镜检查以确定胃肠道出血情况。一旦止血成功，必须重新开始抗凝治疗。具体时机因患者而异：许多患者可以在24-72小时内重新开始治疗，通常使用未分馏肝素，因为其起效快且可逆。术后需重新评估设备完整性，检查驱动线和泵囊是否有出血、血肿或感染，并检查LVAD参数是否有低流量、吸力事件或故障的迹象。对于接受过复杂手术且需要大量复苏措施的患者，术后2-3天内通常需要密切监测血流动力学并开始利尿治疗。与LVAD团队的密切合作对于解决问题以及调整泵设置或管理策略至关重要。
临时性心室辅助装置为急性左心室衰竭患者提供短期机械支持，通常持续数天到数周，最常见于心源性休克或高风险心脏介入手术中。其目的是通过减轻衰竭心室负担并补充心输出量来稳定全身灌注，同时临床医生处理根本原因或确定长期治疗方案。这些装置可以通过经皮或手术方式植入，具体取决于临床情况和所需的支持类型。常用的系统包括跨瓣膜微轴流泵，如Impella（Abiomed，马萨诸塞州丹弗斯）和TandemHeart。每种装置都有独特的支持机制：Impella装置直接将血液从左心室输送到主动脉，而TandemHeart则从左心房抽取血液并通过体外泵将其送回动脉系统，通常通过股动脉。
近年来，跨瓣膜微轴流泵已成为美国许多中心最常用的临时机械支持方式。其广泛应用反映了几个实际优势：它可以快速通过经皮或相对简单的手术方法植入，根据需要升级为更高流量的型号，并且某些型号可提供约5.5 L/分钟的血流。这些特性使其特别适用于心源性休克的治疗以及高风险经皮冠状动脉介入手术期间的支持。由于这些装置不是为永久使用设计的，因此当患者的心脏功能改善或进行了永久性LVAD或心脏移植等确定性治疗时，会将其移除。
与永久性LVAD患者不同，使用临时LVAD的患者需要持续住院治疗，不符合出院条件。在这种情况下最常见的非心脏手术通常与血管并发症相关，如肢体缺血、动脉损伤、血肿或腹膜后出血。也有报道指出，在使用跨瓣膜微轴流泵支持的情况下进行腹部手术的情况。最常用的Impella系统通过直接从左心室抽取血液并将其送回升主动脉来提供短期机械支持。该装置能够降低侵入性充盈压力、壁张力和心肌氧需求，从而迅速改善全身灌注并缓解肺淤血，尤其在心源性休克和高风险冠状动脉介入手术中表现出色。每种泵都围绕一个安装在导管上的小型旋转机制设计，根据临床情况和所需支持类型选择不同的植入方式。常见的系统包括Impella（Abiomed，马萨诸塞州丹弗斯）和TandemHeart。Impella装置穿过主动脉瓣，将血液直接从左心室输送到主动脉；而TandemHeart则从左心房抽取血液并通过体外泵将其送回动脉系统，通常通过股动脉。
近年来，跨瓣膜微轴流泵已成为美国许多中心最常用的临时机械支持方式。其广泛应用的原因包括：它可以快速通过经皮或相对简单的手术方法植入，根据需要升级为更高流量的型号，并能提供高达5.5 L/分钟的血流。这些特点使其特别适用于心源性休克和高风险经皮冠状动脉介入手术期间的支持。由于这些装置不是为永久使用设计的，因此会在患者心脏功能改善或进行永久性LVAD或心脏移植后移除。
与永久性LVAD患者不同，使用临时LVAD的患者需要持续住院治疗，不符合出院条件。在这种情况下最常见的非心脏手术通常与血管并发症相关，如肢体缺血、动脉损伤、血肿或腹膜后出血。也有报道指出，在使用跨瓣膜微轴流泵支持的情况下进行腹部手术的情况。最常用的Impella系统通过直接从左心室抽取血液并将其送回升主动脉来提供短期机械支持。该装置能够降低侵入性充盈压力、壁张力和心肌氧需求，从而迅速改善全身灌注并缓解肺淤血，尤其在心源性休克和高风险冠状动脉介入手术中表现出色。每种泵都围绕一个安装在导管上的小型旋转机制设计。为了实现更小的装置尺寸，采用了轴流泵，这种泵比离心泵更能抵抗后负荷，但更容易发生溶血。此外，主动脉瓣关闭不全或二尖瓣装置缠绕导致二尖瓣关闭不全和低灌注是这些装置的已知并发症。这些并发症可以通过超声心动图检测到，或者当患者表现出不充分支持（例如，混合静脉血氧饱和度低、乳酸水平升高或侵入性充盈压力升高）时高度怀疑。入口位于左心室腔内，出口位于主动脉内，无论原发性左心室的收缩性能如何，血液都能持续向前流动。抗凝通过冲洗管线实现，防止血液进入泵的电机部分，并通过全身给药完成。对于有出血风险的患者（如围手术期患者），冲洗管线中可能还会加入碳酸氢钠以帮助停止抗凝。尽管泵是连续工作的，不依赖于原发性左心室的节律或射血，但它依赖于足够的右心室输出量来保证足够的预负荷。随着心周期中左心室和主动脉压力的变化，流量可能会有所波动，且受到预负荷、后负荷和泵位置的显著影响。这些动态相互作用解释了为什么临床表现可能与理想实验室结果不同，以及为什么仔细关注加载条件至关重要。
存在多种版本的Impella装置，每种装置提供不同水平的循环支持和不同的接入方式（补充材料2）。Impella CP通常通过股动脉经皮植入，适用于短期、中等程度的支持，如高风险PCI或早期心源性休克。对于需要更高流量或更长时间稳定的患者，通常使用手术植入的型号，如Impella 5.5。这些型号通常通过腋动脉、锁骨下动脉或无名动脉植入，或直接通过主动脉植入，可提供持续约5.5 L/分钟的血流，通常允许患者活动。Impella控制台实时显示多个参数，包括功率水平（P水平）、泵流量、电机电流、冲洗压力、冲洗流量（通常是抗凝剂或碳酸氢钠）和心脏功率输出。可调节的参数是P水平，范围从P-0（0 RPM）到P-9（最大值）。需要注意的是，在P0到P2的性能范围内，主动脉瓣的反流流量可能超过装置产生的正向流量，导致循环支持效果不佳。
泵流量（血流）是通过计算得出的，而非直接测量。冲洗流量是根据维持300至1100 mmHg冲洗压力所需的流量确定的，冲洗压力通过管路测量。心脏功率输出是通过将心输出量乘以平均动脉压再除以45计算得出的，显示屏将0.6作为临界值，低于此值时会提醒临床医生注意。尽管不同型号在流量容量和植入技术上存在差异，但所有型号的目的都是暂时减轻左心室负担、改善全身灌注，并为恢复、血管重建或过渡到永久性LVAD治疗或移植争取时间。新的平台配备了实时压力感应和高级监测功能，使得更容易理解泵与原发性心脏的相互作用，并在问题出现（如位置不当或不良加载条件）之前及时发现（见图4）。
在NCS环境中护理使用Impella装置的患者需要外科、麻醉和MCS团队之间的周密准备和密切协调。术前阶段尤为重要，应仔细检查影像资料以明确装置位置、导管路径和任何外部组件，确保手术操作不会干扰或损坏装置。建议尽早与MCS团队和植入医生沟通，确认装置稳定性并制定可能的术中应对策略。术中管理重点在于维持稳定的血流动力学和保护右心室功能。建议进行连续动脉血压监测，高风险病例可能受益于肺动脉插管或经食道超声心动图，以更好地评估预负荷、右心室功能和装置位置。麻醉护理应避免导致肺血管阻力增加的因素，如缺氧、高碳酸血症、酸中毒或过度呼气末正压，因为这些因素会损害右心室输出并影响泵的充盈。涉及使用该装置的患者手术期间必须有受过Impella管理培训的人员在场（如灌注师或Impella培训护士）。虽然麻醉师应熟悉装置功能和血流动力学原理，但他们不负责装置故障的排除。如果没有适当培训的人员，患者应转至具有相关专业知识的中心。表5总结了常见的术中异常及其通过Impella波形和参数解读的方法。
抗凝通常是围手术期护理中最具挑战性的方面之一。许多患者基线时就需要抗血小板或抗凝治疗，这些药物可能在手术前需要暂停或逆转以降低出血风险。然而，逆转抗凝会增加装置血栓形成的风险，而出血仍然是这一群体中最常见的围手术期并发症之一。术后出血、输血需求和急性肾损伤在重大或紧急手术中较为常见。与永久性LVAD患者相比，使用临时LVAD的患者需要持续住院治疗，不符合出院条件。在这种情况下最常见的非心脏手术通常与血管并发症相关，如肢体缺血、动脉损伤、血肿或腹膜后出血。也有报道指出，在使用跨瓣膜微轴流泵支持的情况下进行腹部手术的情况。
对于使用临时LVAD的患者，NCS环境下的护理需要外科、麻醉和MCS团队之间的精心准备和密切协调。术前阶段尤为重要，应仔细检查影像资料以明确装置位置、导管路径和任何外部组件，确保手术操作不会干扰或损坏装置。建议尽早与MCS团队和植入医生沟通，确认装置稳定性并制定可能的术中应对策略。术中管理重点在于维持稳定的血流动力学和保护右心室功能。建议进行连续动脉血压监测，高风险病例可能受益于肺动脉插管或经食道超声心动图，以更好地评估预负荷、右心室功能和装置位置。麻醉护理应避免导致肺血管阻力增加的因素，如缺氧、高碳酸血症、酸中毒或过度呼气末正压，因为这些因素会损害右心室输出并影响泵的充盈。涉及使用该装置的患者手术期间必须有受过Impella管理培训的人员在场。虽然麻醉师应熟悉装置功能和血流动力学原理，但他们不负责装置故障的排除。在没有适当培训的人员情况下，患者应转至具有必要专业知识的中心。表5总结了常见的术中异常及其通过Impella波形和参数解读的方法。
抗凝通常是围手术期护理中最具挑战性的方面之一。许多患者基线时就需要抗血小板或抗凝治疗，这些药物可能在手术前需要暂停或逆转以降低出血风险。然而，逆转抗凝会增加装置血栓形成的风险，而出血仍然是这一群体中最常见的围手术期并发症之一。术后出血、输血需求和急性肾损伤在重大或紧急手术中较为常见。与永久性LVAD患者相比，腹腔镜手术中的气腹会减少静脉回流并增加右心室负担，可能导致吸力事件或装置流量突然下降。麻醉、外科和MCS团队之间的密切沟通有助于及时调整液体、血管活性药物和泵速，以在整个过程中保持稳定。术后应密切监测患者的出血、感染、右心室功能障碍、溶血和任何装置故障的迹象。重症监护、心脏病学、麻醉和MCS团队之间的协作对于指导容量管理、安全重启抗凝以及及时处理并发症至关重要。
越来越多的使用永久性或临时LVAD的患者接受NCS治疗，这给围手术期团队带来了特定的生理和组织挑战。安全的管理需要熟悉装置机制、预负荷、后负荷、右心室功能与泵流量之间的相互作用，以及慢性抗凝的影响。在整个围手术期采取结构化的多学科方法至关重要。术前应仔细评估患者的状况。
**资金**
**人工智能**
人工智能用于纠正拼写和语法错误，但不用于写作。
**作者贡献声明**
Maurizio Bottiroli：撰写——审阅与编辑、概念构思
Jamel Ortoleva：撰写——审阅与编辑、监督
Dominic Pisano：撰写——审阅与编辑、原始草稿
Antonio Rubino：撰写——审阅与编辑
Shaefi Shahzad：撰写——审阅与编辑、监督
**利益冲突声明**
作者声明没有已知的财务利益或个人关系可能影响本文所述的工作。
