摘要
目的：采用系统评价与网状Meta分析(Frequentist random-effects network meta-analysis)评估不同冲洗活化(irrigation activation)方案对单次就诊非手术根管治疗(nonsurgical root canal treatment)后术后疼痛的比较效果。
方法：按照PRISMA-NMA(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Network Meta-Analysis)建议系统检索PubMed/MEDLINE、Embase、Cochrane CENTRAL及临床试验注册库。纳入评估不同冲洗活化方案下行单次就诊根管治疗后术后疼痛的随机及准随机临床试验。主要结局为术后24小时疼痛强度，次要结局包括其他时间点疼痛、镇痛药服用量、急性发作(flare-up)发生率及疼痛严重程度分级。偏倚风险采用RoB 2及ROBINS-I(Risk Of Bias In Non-randomized Studies of Interventions)评估，证据确定性采用GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)框架评估。采用标准化均数差(standardized mean difference, SMD)进行Frequentist随机效应网状Meta分析。
结果：7项含可提取连续24小时术后疼痛数据的研究纳入主要网状Meta分析。与常规冲洗(conventional irrigation)相比，激光活化冲洗(laser-activated irrigation, LAI)显示24小时术后疼痛降幅最大(SMD = −1.21; 95% CI: −1.86至−0.55; P-score = 0.993)，其次为被动超声冲洗(passive ultrasonic irrigation, PUI; SMD = −0.39; 95% CI: −0.86至0.08; P-score = 0.520)及声波活化(sonic activation; SMD = −0.32; 95% CI: −0.85至0.22; P-score = 0.429)。常规冲洗P-score最低(0.058)。证据确定性为低至中等，降级原因主要为不精确、临床异质性及部分比较缺乏直接证据。偏倚风险评估显示多数为低偏倚风险随机试验，少数研究存在干预偏离、盲法不完整或结局报告不全等担忧。
结论：单次就诊根管治疗后，激光活化冲洗可能较常规冲洗减轻24小时术后疼痛。被动超声冲洗与声波活化的效应尚不确定。治疗排序须结合效应估计值、置信区间、偏倚风险、不一致性、不精确性及临床异质性解读，而非作为临床优效的独立证据。
临床意义：冲洗活化可影响单次就诊根管治疗后早期术后疼痛。现有证据提示激光活化冲洗可能有短期减痛获益，但证据确定性有限。临床医师选择冲洗活化方案时应谨慎解读治疗层级，并综合考虑可行性、成本、病例复杂程度及患者相关因素。
《Activated Irrigation Systems and Postoperative Pain After Single-Visit Root Canal Treatment: A Network Meta-analysis》论文解读
研究背景与立题依据
不可逆性牙髓炎(irreversible pulpitis)若未治疗可进展为牙髓坏死。现代牙髓治疗采用根管治疗(root canal treatment, RCT)，其中单次就诊(single-visit)RCT因患者便利、降低诊间微渗漏风险及提高依从性而被广泛接受，尤其适用于无症状不可逆牙髓炎患牙。然而，单次就诊RCT术后疼痛(postoperative pain)是影响患者满意度与治疗感知成功率的关键因素。根管治疗成功依赖于根管系统复杂的彻底消毒，机械预备无法完全清理根尖分歧、峡部及牙本质小管等区域，需配合化学冲洗——次氯酸钠(sodium hypochlorite, NaOCl)为金标准冲洗液，但其效能取决于能否有效输送至根尖三分之一及侧支根管系统。传统注射器冲洗(syringe irrigation/conventional irrigation)受解剖与水动力学限制难以充分到达这些区域，因此发展出多种冲洗活化系统(irrigation activation systems)：声波活化(sonic activation，低频1～6 kHz塑料器械产生声流与流体动力作用)、被动超声冲洗(passive ultrasonic irrigation, PUI，高频25～40 kHz金属尖产生声学微流与空化效应)、激光活化冲洗(laser-activated irrigation / photon-induced photoacoustic streaming, PIPS/Laser-activated irrigation, LAI，激光诱导光声流产生冲击波与汽化气泡使冲洗液进入难以到达区域)。尽管上述系统被证明可提高根管清洁度，但其对术后疼痛的影响及其是否因不同物理原理造成不同水平根尖区激惹或根充物/碎屑推出(apical extrusion)而差异尚不明确。既往Meta分析多为两两配对比较(pairwise meta-analysis)，且主要关注微生物减少及影像学愈合，术后疼痛仅为次要结局，尚无针对单次就诊RCT中不同冲洗活化系统术后疼痛综合比较的网状Meta分析(network meta-analysis, NMA)。因此，研究人员开展此项系统评价与NMA，整合直接与间接证据，比较各冲洗活化方案对单次就诊RCT术后疼痛的影响，并采用GRADE框架评估证据确定性。本文发表于Journal of Dentistry。
主要关键技术方法概述
研究人员按PRISMA-NMA及AMSTAR 2(全称A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews 2，系统评价方法学质量评估工具)制订方案并前瞻注册于PROSPERO(编号CRD42024589127)。PICO为：人群(P)——接受单次就诊非手术RCT的患者；干预(I)——各类冲洗活化协议(激光活化冲洗LAI、被动超声冲洗PUI、声波活化sonic activation)；对照(C)——常规注射器冲洗(conventional irrigation)或其他活化方式；结局(O)——主要为术后24小时疼痛强度(连续VAS或NRS评分)，次要含其他时点疼痛、镇痛药用量、flare-up发生率及疼痛分级。系统检索PubMed/MEDLINE、Embase、Cochrane CENTRAL及临床试验注册库，由两名研究者独立筛选、提取数据并评估偏倚风险(RoB 2用于RCT，ROBINS-I用于非随机研究)，分歧由第三方裁决。主要分析采用Frequentist随机效应(random-effects)网状Meta分析计算标准化均数差(standardized mean difference, SMD)及95%置信区间(confidence interval, CI)，采用P-score评估干预措施排序概率；进行不一致性检验(inconsistency test)与敏感性分析(排除高偏倚风险研究)，采用GRADE框架对NMA证据体进行确定性评级(高/中/低/极低)。
研究结果
Study Selection（研究筛选）
初检获得1268条记录，去重后987篇进行题目摘要筛查，排除892篇，95篇获取全文评估，最终80篇被排除(研究设计不符n=42、干预不符n=19、无可提取术后疼痛连续数据等)，7项含可提取连续24小时术后疼痛数据的RCT纳入主要NMA。
Results（主要结果）
纳入7项研究进行主要NMA(术后24小时疼痛强度，连续变量)。与常规冲洗相比：激光活化冲洗(LAI)疼痛降低最显著(SMD = −1.21; 95% CI: −1.86 ~ −0.55; P-score = 0.993)；被动超声冲洗(PUI) SMD = −0.39(95% CI: −0.86 ~ 0.08; P-score = 0.520)；声波活化(sonic activation) SMD = −0.32(95% CI: −0.85 ~ 0.22; P-score = 0.429)。常规冲洗在各干预中P-score最低(0.058)。证据表明LAI可能在降低24小时术后疼痛方面优于常规冲洗，而PUI与声波活化与常规冲洗的差异无统计学显著性且可信区间跨过无效线。GRADE评级为低至中等，降级因素为不精确(样本量小、宽CI)、临床异质性(患牙类型、牙髓状态、NaOCl浓度及活化参数不同)及部分比较缺乏直接证据。偏倚风险评估多数研究为低偏倚风险，个别存在干预实施偏离或分配隐藏/盲法描述不清等偏倚关切。
讨论部分总结(DISCUSSION小结)
研究人员指出，此NMA首次同时比较多种冲洗活化系统对单次就诊RCT术后24小时疼痛的影响。LAI产生的光声流(photon-induced photoacoustic streaming, PIPS)可使冲洗液更深进入复杂根管解剖且无需器械深入根尖，可能更有效清除残余炎症介质并减少碎屑推出，从而减轻术后根尖周组织激惹。PUI与声波活化虽证实可增强根管清洁，但其对术后疼痛的改善效应在本NMA中未达统计学显著性，可能与样本量、活化参数差异及牙髓诊断状态不同有关。研究人员强调治疗排序(P-score)仅具补充意义，不应单独作为临床推荐依据，须综合效应量方向及宽度、偏倚、异质性与证据确定性考量。现有证据受限于研究数量少、部分直接比较缺失及临床异质性，尚需更多大样本、严格设盲、统一诊断标准与活化参数的RCT验证。
结论(Conclusions)翻译
在现有证据局限范围内，单次就诊非手术根管治疗后，激光活化冲洗(laser-activated irrigation)可能较常规冲洗减轻术后24小时疼痛。被动超声冲洗(passive ultrasonic irrigation)与声波活化(sonic activation)显示较小且不确切的效应。基于P-score的治疗排序提示激光活化冲洗为最有利干预，但该排序仅应作为补充证据解读，而非独立证明临床优效性。临床意义在于冲洗活化可影响早期术后疼痛，当前证据提示激光活化冲洗具潜在短期减痛获益，然证据确定性仍有限；临床医师应审慎解读治疗层级并结合可行性、费用、病例复杂程度及患者因素选择冲洗活化方案。
