美国暴露前预防（PrEP）服务荒漠格局的变化

暴露前预防（Pre-exposure prophylaxis, PrEP）是能够显著降低人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）传播风险的关键干预措施，但美国PrEP处方提供者的可及性受限，持续制约其使用率（uptake）。本研究考察了2020年至2023年间PrEP提供者地理可及性的变化，并识别了可及性受限的地区，即PrEP服务荒漠。研究采用整合式两步浮动搜寻区法（Integrated two-step floating catchment area method, I2SFCA），结果发现，尽管PrEP可及性总体上广泛改善，但仍有5个州生活在PrEP服务荒漠中的总人口出现增加。此外，在“终结艾滋病流行”倡议（Ending the HIV Epidemic initiative, EHE）所界定的优先辖区州中，2020年至2023年间有超过500万居民获得了对PrEP提供者的地理可及性。然而，这种改善并不均衡：在部分州，有色人种社区的可及性下降，且其在PrEP服务荒漠中的代表性仍然过高。这些发现表明，尽管联邦政府近年来致力于扩大PrEP可获得性，美国HIV预防基础设施中的地理与人口学差异仍持续存在。

该文发表于《Health Economics, Policy and Law》，聚焦美国HIV预防体系中的一个核心结构性问题：PrEP提供者的空间分布是否得到改善，以及这种改善是否公平地惠及不同州、不同地区和不同人群。研究背景在于，美国虽然在HIV生物医学预防方面取得明显进展，但HIV传播仍呈持续且高度不均等的格局。黑人与西班牙裔/拉丁裔人群在新发HIV诊断中的占比偏高，且病例在美国南部尤为集中。PrEP作为当代HIV预防的支柱性工具，理论上可显著降低性行为和注射药物相关HIV传播风险，但其实际使用不仅依赖药物本身，还依赖处方提供者、定期HIV检测、随访监测以及持续临床接触。因此，地理接近性并非附属条件，而是PrEP能否真正进入高风险社区的基础设施条件。

现有问题主要体现为三方面。其一，美国HIV防控长期依赖去中心化治理，州与地方在医疗资源配置、医疗补助（Medicaid）政策、公共卫生资金优先序以及性健康相关法律监管上存在显著差异，导致联邦层面的防控倡议难以自动转化为均衡的服务供给。其二，既有研究虽已指出美国存在PrEP服务荒漠，但多依赖固定通勤时间阈值，较难同时反映城乡差异、供需比例差异及社会经济脆弱性。其三，边缘化种族与族裔群体在PrEP处方获得方面本就处于不利地位，而污名、服务认知不足、医疗人员态度及法律文化环境又可能进一步削弱可及性。因此，有必要从全国尺度重新评估PrEP提供者的空间格局，并检验2020年至2023年期间联邦推动，尤其是EHE倡议实施后，PrEP地理可及性是否切实改善。

研究人员围绕这一问题，比较了2020年与2023年美国50州PrEP提供者的空间分布变化，识别PrEP服务荒漠的范围、类型及其人口学分布，并特别考察EHE优先辖区州的变化。研究得出的总体结论是：2020年至2023年，美国PrEP地理可及性整体显著提升，生活在PrEP服务荒漠中的人口大幅下降，尤其是在若干EHE优先州中改善明显；但这种改善并不均匀，部分州的PrEP服务荒漠人口反而增加，且部分有色人种社区仍在服务荒漠中占比过高，说明联邦资源投入虽推动了预防基础设施扩展，但地理不平等与人口学不平等并未根本消失。该研究的重要意义在于，它将PrEP获取障碍明确界定为一种空间性、结构性公共卫生问题，说明仅增加服务总量并不足以保证公平，还需要关注服务布局、城乡差异与脆弱社区定向覆盖。

研究方法方面，研究人员使用美国疾病控制与预防中心国家预防信息网络（NPIN）PrEP Locator数据库识别2020年7月与2023年1月的PrEP服务机构，分别纳入3,952个和5,427个机构；人口与贫困数据来自美国社区调查（American Community Survey, ACS）5年估计，分析单位为全美50州人口普查区（census tract）。方法上采用整合式两步浮动搜寻区法（I2SFCA），基于提供者位置、人口加权质心、城乡分级（RUCA）及分层驾驶时间阈值计算空间可及性分数，并将“空间可及性为0”界定为“无空间可及性”，将其中贫困人口比例≥50%且低于150%联邦贫困线（FPL）的地区界定为“无空间可及性+高贫困”PrEP服务荒漠。

一、Mapping PrEP deserts in 2020 and 2023
研究人员首先对2020年全美PrEP服务荒漠进行识别，结果显示，当年美国大面积区域属于PrEP服务荒漠，尤其集中于南部农村地区、山地西部及中西部部分地区。两类荒漠并存：一类为无空间可及性地区，即在合理通行时间内不存在PrEP提供者；另一类为无空间可及性且高贫困地区，即同时叠加明显社会经济脆弱性。随后，研究人员以同样方法分析2023年格局，并与2020年比较。结果表明，到2023年，美国PrEP服务荒漠总体缩小，中西部和西海岸部分地区改善尤为明显，但广大农村地区仍存在持续性的服务短缺。全国尺度上，生活在PrEP服务荒漠中的总人口由约1.911亿降至约7310万；生活在高需求荒漠中的人口则由约1050万降至不足220万。不过，并非所有州都改善，阿拉斯加、阿拉巴马、肯塔基、缅因和蒙大拿5州的PrEP服务荒漠人口反而增加。该部分说明，全国总体改善掩盖不了明显州际异质性。

二、State-level changes in PrEP deserts
在州级层面，研究人员通过叠加2020年与2023年的空间可及性结果，识别哪些区域获得了PrEP可及性，哪些区域则丧失了原有可及性。以华盛顿州和田纳西州为例，研究展示了州内变化的不均衡性。华盛顿州在研究期内出现大范围改善，尤其是都市区及其近郊原有荒漠被消除，生活在PrEP服务荒漠中的人口由约700万降至120万，显示大城市医疗系统及其外溢效应有助于可及性提升。相比之下，田纳西州虽然部分地区也有改善，但西部部分区域出现新的PrEP服务荒漠，总体荒漠人口仅由330万降至不足270万，下降幅度较小。该部分结果说明，提供者数量增加并不必然转化为空间可及性的普遍提升；都市圈增益与农村地区持续短缺可以同时存在，因此州级总量指标可能遮蔽局部恶化。

三、Changes in PrEP deserts in EHE priority states
针对EHE优先辖区中的7个州——阿拉巴马、阿肯色、肯塔基、密西西比、密苏里、俄克拉何马和南卡罗来纳，研究人员进一步考察了PrEP服务荒漠变化。结果表明，多数优先州在2020年至2023年间都实现了空间可及性改善，尤其是大都市及其周边郊区。阿肯色州出现了较大范围的荒漠缩减，农村地区和低收入社区也有明显改善；密西西比州虽然部分区域改善，但中部一些农村社区形成了新的PrEP服务荒漠；肯塔基州则呈现复杂格局，东部农村和低收入地区有所改善，但城市核心周边反而出现新的荒漠。定量结果显示，在这些优先州中，多个州生活在PrEP服务荒漠中的人口减少幅度超过百万，其中密苏里州减少超过200万，阿肯色、俄克拉何马和南卡罗来纳均减少超过100万，合计有超过500万居民获得PrEP提供者的地理可及性。这表明EHE优先投放地区总体上确有基础设施扩张成效，但并未彻底消除农村空间短缺。

四、人口学差异与公平性结果
研究还分析了不同人口群体在PrEP服务荒漠中的变化。整体上，多数EHE优先州中，白人、黑人、美洲原住民、亚洲人、太平洋岛民及多种族居民生活在PrEP服务荒漠中的人数均有所下降，说明PrEP提供者扩张惠及多个群体。然而，改善并不一致。阿拉巴马州总荒漠人口略有增加，主要由白人社区失去可及性驱动；肯塔基州则更具公平性警示意义，该州新增PrEP服务荒漠中的总人口超过60%为非白人，提示有色人种社区在可及性退化中承受了不成比例影响。由此可见，PrEP服务空间再分布不仅是效率问题，也是分配正义问题。即使总量指标改善，若边缘化群体继续集中于低可及性地区，HIV预防体系的不平等仍会延续。

讨论部分强调，PrEP作为高效预防工具，其效果依赖持续处方与随访体系，因此服务提供者的地理分布直接关系到政策能否转化为实际预防能力。研究证明，2020年至2023年美国PrEP基础设施总体扩展显著，尤其在EHE优先州中已有可观成效；但同时，城乡差异、州际差异及种族/族裔差异仍然明显，提示联邦倡议并不会自动消除地方治理、医疗体系承载力和社会结构不平等带来的障碍。文章还指出，该研究在方法上推进了PrEP可及性测量：一方面以全国尺度系统评估所有50州，另一方面通过I2SFCA将城乡差异化通勤时间与社会经济需求纳入识别框架，较传统固定阈值法更能反映潜在空间可及性。

文章也明确陈述了研究局限。首先，NPIN数据库记录的是愿意提供PrEP的医疗机构，而非具体处方提供者数量或机构容量，因此每个机构被等权处理，可能低估或高估实际服务承载能力。其次，空间可及性无法覆盖污名、认知、保险、实验室检测费用或医生处方意愿等非空间障碍。再次，研究以18岁以上总人口估计潜在需求，而未直接使用男男性行为者（MSM）等高风险人群的精细空间分布，因此不能完全反映特定高风险群体面临的空间失衡。尽管如此，该研究仍为理解美国PrEP服务供给格局提供了扎实的全国性证据。

研究结论部分可译为：PrEP是降低HIV传播的重要策略，但其有效实施依赖持续的临床接触与筛查服务。2020年至2023年，美国PrEP提供者的地理分布显著扩展，使生活在缺乏空间可及性的地区中的人口大幅减少；在EHE优先州中，数百万居民获得了对PrEP提供者的空间可及性，密苏里、阿肯色、俄克拉何马和南卡罗来纳等州改善尤为明显。然而，PrEP提供者的地理可及性在不同州和不同社区之间仍不均衡，部分农村地区持续存在PrEP服务荒漠，肯塔基等州甚至出现无空间可及性人口增加。不同人口群体对这些变化的经历也不相同，在一些州，PrEP服务荒漠的扩张对有色人种社区造成了不成比例影响。因此，在持续推进HIV预防工作的过程中，缩小PrEP提供者分布中的地理差异，对于确保高风险人群公平获得预防服务具有重要意义。