前哨淋巴结活检（SLNB）是当前许多乳腺癌患者腋窝分期的金标准，因其在维持肿瘤学安全性的同时降低了手术并发症，已取代腋窝淋巴结清扫术（ALND）用于临床淋巴结阴性患者。乳腺癌手术、腋窝分期、淋巴显像、靶向腋窝清扫术（TAD）、新辅助化疗（NAC）以及前哨淋巴结（SLN）识别技术的进步重塑了腋窝管理，并推动了外科治疗的逐步降阶梯。本综述探讨了SLNB的历史发展、当前临床应用和新兴创新。早期的随机试验，包括NSABP B-32和ALMANAC试验，确立了SLNB作为临床淋巴结阴性患者ALND的安全替代方案，其总生存期（OS）、无病生存期（DFS）和区域控制率相当，同时显著减少了淋巴水肿等并发症。随后的试验，包括ACOSOG Z0011、IBCSG 23-01和AMAROS，进一步支持了对有限SLN转移的选择性患者省略完成性ALND（cALND）。在新辅助治疗背景下，ACOSOG Z1071、SENTINA和SN-FNAC等研究评估了NAC后SLNB的准确性，并为优化技术（包括双示踪剂显像和TAD）以降低假阴性率（FNR）提供了依据。吲哚菁绿荧光成像、锝-99m放射性示踪剂和超顺磁性氧化铁示踪剂等技术进步进一步提高了SLN识别率。正在进行的试验，包括探讨SLNB省略和影像引导腋窝分期的试验，正在持续优化患者选择，并推动向个体化、注重并发症的腋窝管理方向发展。
本综述系统阐述了前哨淋巴结活检（SLNB）在乳腺癌外科治疗中角色的历史演变、当前应用及未来发展方向。研究背景源于乳腺癌外科治疗理念的深刻转变。传统的Halsted根治性乳房切除术强调广泛的局部控制，但随着全身治疗（辅助化疗和内分泌治疗）的发展，Fisher范式提出系统性治疗优于激进局部手术，腋窝淋巴结状态被视为预后因素而非治疗指征。腋窝淋巴结清扫术（ALND）的高并发症率，尤其是长期淋巴水肿（发生率13%-48%），促使临床寻求创伤更小的替代方案。在此背景下，SLNB应运而生，旨在提供准确的腋窝分期同时最小化手术并发症。
研究人员通过回顾和分析大量关键性临床试验证据，系统梳理了SLNB从确立到优化的发展历程。早期里程碑式试验（如NSABP B-32、ALMANAC）证实了对于临床淋巴结阴性（cN-）患者，SLNB在生存率和区域控制方面不劣于ALND，且并发症显著降低，从而确立了其作为标准腋窝分期手术的地位。随后的研究（如ACOSOG Z0011、IBCSG 23-01、AMAROS）进一步推动了外科降阶梯，表明对于病理证实仅有有限SLN转移（如微转移或1-2个宏转移）的患者，可以安全地省略ALND。在新辅助化疗（NAC）后腋窝分期这一更复杂的场景中，ACOSOG Z1071、SENTINA和SN-FNAC等试验评估了SLNB的准确性，并推动了技术优化（如双示踪剂显像和靶向腋窝清扫术TAD），以降低假阴性率。此外，INSEMA和SOUND等试验开始探索在极低风险患者中完全省略SLNB的可行性。这些研究共同勾勒出腋窝处理从“最大可耐受”向“最小有效”演变的清晰轨迹。
**主要技术方法**：本综述为文献回顾性研究，整合分析了截至2025年已发表的数十项关键性随机对照试验和前瞻性队列研究的成果。研究样本数据来源于全球多个大型多中心临床试验的长期随访结果，涵盖了不同分期、分子分型及治疗背景（包括初始手术和NAC后）的乳腺癌患者群体。分析重点在于比较不同腋窝处理策略（ALND、SLNB、TAD、区域淋巴结放疗、省略手术）的肿瘤学结局（如OS、DFS、区域复发率）和并发症发生率。
**研究结果**：综述的核心内容围绕SLNB发展的不同阶段和优化方向展开。
* **历史背景与奠基**：早期腋窝手术以根治性为主，Fisher范式通过NSABP B-04等试验证明了系统性治疗的重要性，并动摇了常规ALND的必要性。Veronesi等人的工作证实了SLNB的高准确性（95.6%），后续的验证性试验（如NSABP B-32）最终使其成为cN-患者的标准术式。
* **关键里程碑试验**：一系列高质量RCT为临床实践提供了证据。NSABP B-32和ALMANAC试验确立了SLNB对cN-患者的安全性。ACOSOG Z0011试验成为分水岭，表明对于接受保乳手术（BCS）且仅有1-2枚SLN宏转移的患者，可省略ALND而不影响生存。IBCSG 23-01和AATRM试验支持对SLN微转移患者省略ALND。AMAROS和OTOASOR试验证明了腋窝放疗可作为ALND的有效替代。在新辅助治疗后，ACOSOG Z1071等试验揭示了初始SLNB技术的FNR较高，而SENTINA和SN-FNAC试验通过技术优化（双示踪剂、切除更多SLN）降低了FNR，TAD的引入进一步提升了NAC后分期的准确性（FNR降至1.4%-5.16%）。近年，INSEMA和SOUND等试验为在特定低风险人群中省略SLNB提供了初步证据。
* **当前应用与技术**：目前SLNB的标准识别依赖示踪剂，包括蓝色染料（如异硫蓝、亚甲蓝）、放射性示踪剂（如锝-99m标记的硫胶体、纳米胶体、tilmanocept）以及吲哚菁绿（ICG）荧光成像。双示踪剂联用已成为提高准确性的重要手段。对于NAC后的患者，TAD（结合SLNB与切除活检时标记的淋巴结）是关键创新，其定位方法包括放射性碘-125粒子、雷达反射器、磁种子或钩丝。
* **局限性与挑战**：SLNB的准确性受肥胖（影响示踪剂迁移和探测）、既往腋窝手术/放疗史（导致解剖改变和纤维化）等因素影响，在这些情况下识别率下降，假阴性风险增加。
* **创新与未来方向**：超顺磁性氧化铁（SPIO）示踪剂（如Magtrace）提供了一种无辐射、可延迟手术的选择。手术技术优化旨在减少并发症，如淋巴管静脉吻合术（LVB）用于预防或治疗淋巴水肿，术中神经监测（IONM）用于保护运动神经。多项正在进行的试验（如EUBREAST-01、ASLAN、NAUTILUS、AXSANA、VENUS）旨在进一步定义在NAC后达到病理完全缓解（pCR）或临床阴性患者中省略SLNB的安全性，或评估更个体化的腋窝处理策略。
* **讨论总结**：综述的结论强调，腋窝手术的演变反映了乳腺癌治疗向生物导向、注重生活质量的整体转变。试验证据表明，在特定情况下（包括初始手术和NAC后、有限淋巴结转移），采用创伤更小的手术（如SLNB替代ALND）或非手术替代方案（如区域放疗）能够达到相当的肿瘤学疗效。然而，ALND并未过时，对于NAC后仍有残留淋巴结病灶、炎性乳腺癌等具有高复发风险的患者，其仍具有治疗价值。未来的研究方向将聚焦于通过更精细的生物标志物和影像学手段来优化患者选择，确保外科降阶梯治疗不会损害肿瘤控制的精确性和多学科决策。SLNB将继续作为个体化腋窝管理的核心组成部分，并随新技术和新证据的发展而不断优化。
综上所述，乳腺癌腋窝处理已从单一的根治性手术时代，发展到以SLNB为基础、结合多种降阶梯和替代策略的精准个体化时代。未来的核心挑战在于利用不断发展的技术和试验数据，在保证疗效的前提下，为每一位患者制定最适宜、创伤最小的腋窝管理方案。
