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摘要背景心肾代谢（CRM）疾病是指多种疾病同时存在的状况，包括肥胖、糖尿病、高血压、心血管疾病和慢性肾脏病（CKD）。早期干预对于减缓CKD的进展、降低心血管风险以及提高生活质量至关重要。Harrow CRM中心项目建立了一种个性化的、多学科的诊疗路径，用于识别高风险患者，优化临
心肾代谢（CRM）疾病是指多种疾病同时存在的状况，包括肥胖、糖尿病、高血压、心血管疾病和慢性肾脏病（CKD）。早期干预对于减缓CKD的进展、降低心血管风险以及提高生活质量至关重要。Harrow CRM中心项目建立了一种个性化的、多学科的诊疗路径，用于识别高风险患者，优化临床管理，并提供生活方式和心理社会支持。本文报告了该项目实施第一年所取得的临床成果。
为了指导Harrow CRM项目的设计、实施和评估，共同开发了一个全面的逻辑模型。该项目邀请了两组通过电子健康记录（EHR）识别的患者群体：（1）年龄在20至80岁之间、体重指数（BMI）大于27.5–30 kg/m²（取决于种族）且患有非糖尿病性高血糖或高血压（CRM第2阶段）的成年人；（2）患有糖尿病或CKD或CVD（CRM第4阶段）的成年人。在就诊前，使用数字工具进行了详细的健康问卷调查和检测。每次咨询持续30至45分钟，遵循结构化的EHR模板，其中包括基于指南的药物治疗优化、风险计算以及共同制定的生活方式护理计划。提取数据以分析收缩压、HbA1c和体重的变化情况。同时进行了定性评估，以了解患者和工作人员对CRM诊疗路径的体验。
截至2024年11月至2025年9月，共审查了2,641名患者，其中2,300名患者被纳入配对分析。在整个患者群体中，收缩压的平均变化为-3.65 mmHg（中位数-2.0 mmHg），HbA1c的平均变化为-1.03 mmol/mol（中位数0.0 mmol/mol），体重平均减少0.46 kg（中位数0.0 kg）（所有指标的p值均<0.001）。对于仅有改善的患者，平均收缩压降低了14.12 mmHg（n=1,279人）；而对于病情恶化的患者，平均收缩压升高了10.61 mmHg（n=895人）。HbA1c值在整个患者群体中平均降低了1.03 mmol/mol（中位数0.0 mmol/mol），其中改善患者的平均变化为-8.08 mmol/mol（n=785人），病情恶化患者的平均变化为+5.22 mmol/mol（n=762人）。体重趋势显示总体平均减少了0.46 kg（中位数0.0 kg），其中改善患者的平均体重减轻了3.63 kg（n=1,124人），病情恶化患者的平均体重增加了3.93 kg（n=761人）。在配对数据中，33.4%的患者收缩压降低了5%以上，19.7%的患者HbA1c降低了5%以上；19.8%的患者HbA1c降低了5%以上，12.7%的患者HbA1c降低了10%以上；9.6%的患者体重减轻了5%以上，2.7%的患者体重减轻了10%以上。总体而言，73.9%的患者在至少一个指标上有所改善，而10.4%的患者在血压、HbA1c和体重三个方面均有所改善。这项实际研究发现了健康指标有所改善和恶化的患者。定性结果显示，患者重视延长的咨询和全面的讨论，绝大多数患者表示对自身健康有了更深入的了解，并且更有信心进行自我管理。一项针对工作人员的调查（n=14人）提供了初步的定量证据，表明他们在提供CRM诊疗服务方面更有信心，并且能够更好地利用多学科的专业知识。
将个性化的、多学科的CRM模型融入初级保健服务中，能够在种族多样化的群体中显著改善血压、血糖控制和体重。患者和临床医生都报告了更高的参与度、信心和满意度。这种结合结构化识别、延长咨询、共同制定护理计划和员工培训的方法，展示了一条可扩展、可持续的路径，有助于减缓CKD的进展、降低心血管风险，并提升不同社区患者的整体健康状况。
心肾代谢（CRM）疾病是指多种疾病同时存在的状况，包括肥胖、糖尿病、高血压、心血管疾病和慢性肾脏病（CKD）。早期干预对于减缓CKD的进展、降低心血管风险以及提高生活质量至关重要。Harrow CRM中心项目建立了一种个性化的、多学科的诊疗路径，用于识别高风险患者，优化临床管理，并提供生活方式和心理社会支持。本文报告了该项目实施第一年所取得的临床成果。
为了指导Harrow CRM项目的设计、实施和评估，共同开发了一个全面的逻辑模型。该项目邀请了两组通过电子健康记录（EHR）识别的患者群体：（1）年龄在20至80岁之间、体重指数（BMI）大于27.5–30 kg/m²（取决于种族）且患有非糖尿病性高血糖或高血压（CRM第2阶段）的成年人；（2）患有糖尿病或CKD或CVD（CRM第4阶段）的成年人。在就诊前，使用数字工具进行了详细的健康问卷调查和检测。每次咨询持续30至45分钟，遵循结构化的EHR模板，其中包括基于指南的药物治疗优化、风险计算以及共同制定的生活方式护理计划。提取数据以分析收缩压、HbA1c和体重的变化情况。同时进行了定性评估，以了解患者和工作人员对CRM诊疗路径的体验。
截至2024年11月至2025年9月，共审查了2,641名患者，其中2,300名患者被纳入配对分析。在整个患者群体中，收缩压的平均变化为-3.65 mmHg（中位数-2.0 mmHg），HbA1c的平均变化为-1.03 mmol/mol（中位数0.0 mmol/mol），体重平均减少0.46 kg（中位数0.0 kg）（所有指标的p值均<0.001）。对于仅有改善的患者，平均收缩压降低了14.12 mmHg（n=1,279人）；而对于病情恶化的患者，平均收缩压升高了10.61 mmHg（n=895人）。HbA1c值在整个患者群体中平均降低了1.03 mmol/mol（中位数0.0 mmol/mol），其中改善患者的平均变化为-8.08 mmol/mol（n=785人），病情恶化患者的平均变化为+5.22 mmol/mol（n=762人）。体重趋势显示总体平均减少了0.46 kg（中位数0.0 kg），其中改善患者的平均体重减轻了3.63 kg（n=1,124人），病情恶化患者的平均体重增加了3.93 kg（n=761人）。在配对数据中，33.4%的患者收缩压降低了5%以上，19.7%的患者HbA1c降低了5%以上；19.8%的患者HbA1c降低了5%以上，12.7%的患者HbA1c降低了10%以上；9.6%的患者体重减轻了5%以上，2.7%的患者体重减轻了10%以上。总体而言，73.9%的患者在至少一个指标上有所改善，而10.4%的患者在血压、HbA1c和体重三个方面均有所改善。这项实际研究发现了健康指标有所改善和恶化的患者。定性结果显示，患者重视延长的咨询和全面的讨论，绝大多数患者表示对自身健康有了更深入的了解，并且更有信心进行自我管理。一项针对工作人员的调查（n=14人）提供了初步的定量证据，表明他们在提供CRM诊疗服务方面更有信心，并且能够更好地利用多学科的专业知识。
将个性化的、多学科的CRM模型融入初级保健服务中，能够在种族多样化的群体中显著改善血压、血糖控制和体重。患者和临床医生都报告了更高的参与度、信心和满意度。这种结合结构化识别、延长咨询、共同制定护理计划和员工培训的方法，展示了一条可扩展、可持续的路径，有助于减缓CKD的进展、降低心血管风险，并提升不同社区患者的整体健康状况。
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