口腔健康预防为何失效及反思全球最普遍非传染性疾病(NCD)防控策略的警示

尽管数十年的证据表明龋病(dental caries)、牙周病(periodontal disease)和牙齿丧失(tooth loss)在很大程度上是可预防的，但口腔疾病仍是全球患病率最高的非传染性疾病(noncommunicable diseases, NCDs)。传统预防策略——严重聚焦于个体行为、临床建议及下游治疗——未能改变疾病的全球流行趋势。本述评分析了口腔健康领域预防工作失效的原因，并指出该领域受限于过时的生物医学模式、健康的商业决定因素(commercial determinants of health)、结构性不平等(structural inequities)以及与非传染性疾病(NCD)更广泛议程的长期脱节。研究人员提出范式转变：从椅旁建议(chairside advice)转向人群层面规制(population-level regulation)；从以治疗为导向的筹资转向以预防为驱动的激励机制(prevention-driven incentives)；从孤立的牙科部门转向初级卫生保健(primary health care, PHC)和公共卫生系统完全整合的组成部分。为概念化这一转变，研究人员引入STRUCTURE框架——一个整合政策改革、监管行动、卫生系统整合、筹资转型及关注公平性的预防策略的系统导向模型。若不解决驱动不良口腔健康的结构性、政治性及商业性力量，预防将继续表现不佳，口腔疾病仍将是最被忽视的全球健康危机。

《Why prevention is failing in oral health and a wake up call for rethinking strategies for the world's most widespread non communicable disease (NCD)》论文解读

本文发表于Discover Public Health，是一篇观点性述评（perspective/commentary）。研究背景在于：口腔疾病（主要为龋病和牙周病）影响全球约35～37亿人，是全球最常见的非传染性疾病(noncommunicable disease, NCD)，其病因（高糖摄入、氟化物暴露不足、贫困、就医可及性差）早已明确且可干预，然而自1990年代以来全球疾病负担几乎未变甚至在某些地区上升，社会健康不平等在扩大。传统口腔预防过度依赖个体行为改变（刷牙、使用含氟牙膏、减少糖摄入、定期就诊），却忽视结构性因素——商业决定因素(commercial determinants of health, 如糖业及超加工食品饮料产业的营销与政策影响)、过时的生物医学与以治疗盈利为导向的牙科筹资模式、牙科与初级卫生保健及NCD防控体系的隔离、持续的社会经济不平等及人群层面公共卫生基础设施投入不足。因此，研究人员认为预防"失败"并非因为缺乏生物学知识，而是从未被设计成可在人群水平成功实施的系统性方案，有必要进行根本性的范式转变并引入结构化框架指导实践。本文通过文献综述与理论分析，系统批判现行模式并提出STRUCTURE框架，呼吁将口腔健康纳入全民健康覆盖(universal health coverage, UHC)与NCD议程，强调政策规制、筹资改革与公平取向的人群预防。

本研究为基于已有循证文献与政策文件的观点述评，未开展原始实验或新数据集收集。研究人员采用文献综合与概念框架构建法，系统梳理口腔疾病预防悖论、个体行为改变模式的局限、商业决定因素、以治疗为导向的卫生系统激励、社会不平等、人群层面预防投入不足及口腔健康研究偏向临床而缺乏系统实施科学等维度，在此基础上归纳失败根源并提出STRUCTURE(System Integration, Targeted Interventions, Regulation, Upstream Prevention, Community Engagement, Treatment-aligned financing, Universal access, Research, Equity)系统预防框架。

1 Background（背景）

研究人员指出口腔疾病为全球最常见NCD，影响逾半数人口（约35～37亿），但与其他NCD不同，其有效预防措施已知半个多世纪以上，全球流行趋势却未随知识积累而改善，不平等在加剧，说明问题不在知识匮乏而在系统应用失败。

2 Introduction: the prevention paradox（引言：预防悖论）

口腔疾病主要病因明确且可修饰，但全球负担自1990年代基本未变甚至上升。悖论根源于系统持续优先下游治疗而非上游(upstream)预防，政策环境受商业利益而非公共卫生塑造，非单纯个体行为失败。

3 The overreliance on individual behaviour change（对个体行为改变的过度依赖）

①资源要求高——口腔卫生产品、洁净水、时间花费在低社经阶层难以保障；②预设稳定饮食环境——超加工食品与含糖饮料被大力营销且价廉，仅劝导"减糖"无效，现代饮食还影响颌骨发育加重牙列拥挤；③忽视社会决定因素(social determinants of health, SDOH)——收入、教育、压力、住房等深刻塑造健康行为，传统宣教未反映此复杂性；④缺乏可扩展性与可持续性——社区项目常因外部资金终止而消失。椅旁建议无法补偿结构性不平等或掠夺性商业环境。

4 The neglect of structural and commercial determinants（对结构性与商业决定因素的忽视）

①糖业——糖是龋病最重要膳食危险因素，业界曾延迟政策干预并淡化科学证据；②超加工食品饮料制造商——对儿童青少年定向巨额广告投入远超公共卫生宣教影响力；③口腔护理产品行业——营销强化个人责任叙事（刷牙技术、美白），回避系统性致病因素；④缺乏全球治理——烟草控制有FCTC（《世界卫生组织烟草控制框架公约》, WHO Framework Convention on Tobacco Control），口腔健康无同等针对糖规制、配方改良、包装正面标识或营销限制的国际框架。国家龋病流行更受卫生系统能力、社经条件及预防基础设施影响而非仅糖可获得量。

5 Health systems that reward treatment over prevention（奖励治疗而非预防的卫生系统）

①治疗可获利，预防无（或低）回报——按项目付费(fee-for-service)酬付修复、拔牙、义齿而非降低疾病率；②人力部署偏临床——牙科教育极少公共卫生素养；③自付费用高且牙科常被排除于UHC之外，致晚期治疗与可避免进展；④预防呈孤岛——未融入初级保健、孕产妇儿童保健或国家NCD策略。部分国家试点按人头(capitation)、基于价值(value-based)报销及公费预防服务，但规模有限。学校口腔健康教育课程亦普遍缺失。

6 Persistent social inequities undermine prevention（持续的社会不平等削弱预防效果）

口腔疾病呈显著社经梯度——贫困者暴露更多低价高糖食品、更少氟化水源及预防服务；健康素养(health literacy)缺口使传统材料脱离受众实际；移民与农村社区基础预防资源（含净水）供应不稳定；乳牙早失/低龄儿童龋(early childhood caries, ECC)预示终身轨迹，结构劣势家庭难凭"改善习惯"打破代际循环。不直面不平等将致差距扩大。

7 Decades of underinvestment in population-level prevention（人群层面预防数十年投入不足）

WHO全球口腔健康战略强调氟化、减糖及纳入UHC。①社区饮水氟化(community water fluoridation, CWF)高效但覆盖率不均且在部分地区因政治阻力与误导信息下降；②糖税、营销禁令、包装正面标识(front-of-pack labelling, FOPL)受商业反对采纳参差；③监测缺口——口腔健康指标少纳入国家NCD或初级保健监测系统，无数据则难规划评估；④政治优先级弱——口腔健康历史上被排除于全球健康议程与资助机制，部委内职责分散。

8 Research gaps: too much clinical research, too little systems research（研究缺口：临床过多、系统研究过少）

现有证据偏临床干预、生物材料及手术技术，实施科学(implementation science)与卫生系统研究滞后；缺预防策略全国/全球规模化研究、糖税/氟化和商业规制对口腔健康影响的政策评估、卫生系统科学（人力配置/筹资改革/整合策略）及针对边缘人群的公平取向研究。

9 The path forward: what effective prevention should look like（前进方向：有效预防应具备的特征）

①结构性而非仅个体预防——全人群减糖、保护儿童免受商业营销、使健康食品环境更易获得；②纳入NCD与初级保健框架——糖尿病(diabetes mellitus, DM)与心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)筛查、孕产妇儿童保健访视、学校健康项目、常规初级诊疗中整合口腔检查；③预防对齐筹资模型——按人头支付奖励人群口腔健康改善、覆盖预防服务、最小干预牙医学(minimal intervention dentistry, MID)激励、公费补贴含氟牙膏与社区氟化物递送；④应对商业决定因素——征收含糖饮料税(sugar-sweetened beverage tax/SSBT)、禁向儿童营销、强制营养标识、参照烟草监管糖与饮料业；⑤加强预防导向人力培养——牙科课程嵌入公共卫生、行为科学与系统思维，培养社区角色，扩充实口腔卫生师(dental hygienist)、牙科治疗师(dental therapist)等中级提供者(mid-level providers)，赋能非牙科卫生工作者；⑥普及氟化物获取——CWF、盐/奶氟化（因地制宜）及为脆弱人群补贴氟化物制品。

10 Operational considerations for implementing prevention（实施预防的操作考量）

通过学校课程、社区卫生工作者(community health workers, CHWs)培训、拓展项目及文化适宜传播提升口腔健康素养；通过更好利用卫生师/治疗师/中级提供者及融入PHC扩能；将基本口腔服务纳入UHC减自付支出；改革支付制度纳入按人头/基于价值报酬与预防激励；采取糖税、营销限制、FOPL应对糖业影响；用卫生经济学评价证明预防投资长期节约治疗成本；透明沟通科学证据平衡个人自主与人群保护以化解对规制的抵触。

11 A paradigm shift: from blaming individuals to transforming systems（范式转变：从归责个体到变革系统）

长期将口腔健康框定为个人责任，而选择环境受商业利益、不平等系统及结构性忽视塑造。借鉴烟草控制经验（FCTC、税收、广告禁令、国际条约），应对糖与超加工食品建立可比监管。重构模型须认定口腔疾病具结构性成因、将焦点从椅旁建议移至政策变革、视预防为政治经济议题、将口腔健康置于全球UHC与NCD议程中。

12 Introducing the STRUCTURE model: a new framework for system-level oral health prevention（引入STRUCTURE模型：系统层面口腔健康预防新框架）

为引导政策并使行为聚焦预防转向结构预防操作化，提出STRUCTURE模型：S—Systems Integration（系统整合：纳入初级保健/孕产妇儿童健康/学校健康/NCD监测）；T—Targeted Population Interventions（针对性人群干预：识别高危/服务匮乏群体，实施氟化物分发、减糖政策及贴合社会现实宣教）；R—Regulation（监管行动：糖税、营销限制、FOPL，认定并监管商业决定因素）；U—Upstream Prevention（上游预防：改造环境使健康选择更容易而非仅改行为）；C—Community Engagement（社区参与：赋权地方利益相关者、CHWs与中级提供者行文化社会适宜干预）；T—Treatment-Aligned Financing Reform（治疗对齐筹资改革：由按项目付费转预防导向支付，奖励MID与人群健康结局及预防覆盖）；U—Universal Access to Preventive Tools（普遍获取预防工具：确保氟化物递送体系——水/盐/奶/牙膏——公平覆盖，补贴弱势群体防龋用品）；R—Research and Evaluation（研究与评估：优先实施/政策/卫生系统/公平取向研究，追踪人群水平结局）；E—Equity at the Core（核心公平：处理收入、教育、食品安全、供水、城市规划等SDOH，使口腔健康成为权利而非特权）。

讨论与结论（Conclusion）翻译浓缩：

口腔疾病之所以仍为全球最常见NCD，是因为预防概念狭隘、执行薄弱且遭结构性削弱。行为聚焦手段无法克服强大商业驱动、不平等卫生系统及强公共卫生政策缺位——预防本身并未失败，失败的是从未设计出能交付它的系统。作为观点文章，本文综合既有证据与政策讨论而未呈新实证数据，未来研究应聚焦跨异质卫生系统背景下结构预防框架的实施与评价。高影响力的口腔健康未来要求从临床到结构、从个体到人群、从孤立牙科到整合卫生系统的根本转变。借助切实政治承诺、监管行动与卫生系统改革，口腔健康预防可具变革性。转化口腔健康预防非愿景目标——对全球卫生系统而言是政治、伦理与经济要务；无系统转型，口腔疾病仍将是世界最被忽视——也最可预防——的流行病。

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