急救医疗服务(EMS)临床医师机构层面离职率及其特征

摘要 目的：急诊医疗救护服务(emergency medical service, EMS)临床医师个人层面的离职率高，且因机构类型不同差异显著。有必要评估经机构特征校正后的平均离职率，以提供跨工作场所标准化、可比较的指标。本研究旨在采用近期成熟方法评估机构层面平均离职率，并描述离开所属记录机构的EMS临床医师的机构层面特征。 方法：对2020年至2022年EMS临床医师进行为期2年的回顾性评估以分析机构层面离职情况。纳入美国9个要求通过国家EMS认证(National EMS Certification)来获取/维持EMS执照的州的EMS临床医师及机构。收集人口统计学及EMS相关特征，包括机构特定属性（机构类型、服务类型、多数全职员工）和州级标识符。计算各EMS机构人员流失百分比，并采用多变量线性回归计算校正后的机构层面平均离职率。 结果：共1137家EMS机构、20881名EMS临床医师符合纳入标准。校正后机构层面平均离职率为17.4%，按机构类型差异显著（14.3%～23.7%），最低为消防机构(fire agencies)，最高为私立机构(private agencies)。对离职EMS人员的人口统计学及工作相关特征分析显示存在显著异质性，与"不同机构类型离职临床医师特征各异"的理论相符。 结论：校正后机构层面平均离职率因机构类型不同而大幅波动，且离职EMS临床医师的人口统计学特征和工作场所特征存在相应变异。这表明机构离职特征可能受特定组织文化影响，识别这些差异有助于制定针对性干预措施以提升人员留任率。

论文解读：《Agency-Level Turnover Rates of Emergency Medical Service Clinicians and Their Characteristics》

研究背景与意义

急诊医疗救护服务(emergency medical service, EMS)院前急救救治能力的稳定性高度依赖EMS临床医师（含紧急医疗技术员 emergency medical technician, EMT；高级紧急医疗技术员 advanced EMT, AEMT；及paramedic 急救医士/护理人员）这支劳动力队伍。然而目前EMS人力动态测量手段不完善，既往干预措施效果有限。文献报道EMS临床医师年离职率(turnover rate)在6%～30%间波动，取决于研究方法，且既往大多只报告整体离职率而未区分EMS机构(agency)类型差异，忽略了机构文化可能与离职行为相关。不同机构类型（如消防附属fire-based、私立private、医院附属hospital-based、政府非消防governmental non-fire）的工作环境与文化可能存在系统性差异，导致各类机构真实离职率及离职人群特征不同，但这一变异情况尚属未知。明确机构层面(agency-level)经校正的离职率均值及各类型机构离职人员特征，可为制定符合机构文化特点的留任(retention)策略提供依据。因此，研究人员开展此项多州回顾性观察性研究，利用美国国家EMS认证(National EMS Certification)数据库，评估校正后的机构层面平均离职率并按机构类型分层，同时描述不同类型机构中离开所属记录机构(record agency)的临床医师人口学与职业特征。该论文发表于《JACEP Open》。

主要关键技术方法概述

研究人员开展了一项2020–2022年为期2年的回顾性队列研究，数据来源于要求国家EMS认证以维持州执照的9个美国州（阿拉巴马、哥伦比亚特区、路易斯安那、马萨诸塞、明nesota、新罕布什尔、北达科他、南卡罗来纳、佛蒙特）的国家EMS认证数据库(National Registry of EMTs)。纳入18–85岁、持EMT及以上级别（EMT、AEMT、Paramedic）认证的民用EMS临床医师，排除少于5人的机构以保证估计稳定性。"离职(left)"定义为2022年所属记录机构与2020年不同，或2022年不再持有国家认证（含退休等所有原因不剔除）。机构层面离职率=某机构离职人数/该机构总人数×100%。采用多变量线性回归逐步向前选择法，以机构类型、服务类型(service type)、机构规模、城乡分类(urbanicity)、州为自变量，校正预测机构离职率，用稳健标准误(robust standard errors)处理异方差，计算校正后机构层面平均离职率及95%置信区间(CI)。同时按机构类型分层描述离职人员的年龄、性别、种族、认证级别(certification level)、教育程度、全职状态(full-time employment)、城乡分布及服务类型，组间比较采用两独立样本t检验（连续变量）和卡方检验（分类变量），检验水准α=0.05，使用Stata/SE 19完成分析，报告遵循STROBE指南。

研究结果

3. Results——研究人群与总体描述

共纳入1137家EMS机构、20881名EMS临床医师，机构中位数30人（四分位距 interquartile range, IQR: 12–118）。总体中离职者4424人（21.5%），留任者16139人（78.5%）。离职者中位年龄31岁（IQR 25–43），低于留任者的40岁（IQR 33–49）；离职者中男性占69.7%、非西班牙裔白人83.7%、EMT级别占80.0%、非全职占45.0%；留任者中Paramedic级别占37.0%、全职占80.4%，两组各维度差异均有统计学意义。

3. Results——校正后机构层面平均离职率(Adjusted Mean Turnover Rates)

总体校正后机构层面平均离职率为17.4%（95% CI: 17.1%–17.8%），原始机构层面离职率在4.1%～39.5%间分布。按机构类型分层校正后：消防机构(fire agencies) 14.3%（95% CI: 14.0%–14.6%）、其他类型(other) 17.4%（95% CI: 16.7%–18.1%）、政府非消防(governmental non-fire) 19.3%（95% CI: 17.8%–20.9%）、医院附属(hospital) 19.7%（95% CI: 18.8%–20.5%）、私立机构(private agencies) 23.6%（95% CI: 23.0%–24.2%）。显示消防机构离职率最低，私立机构最高，各机构类型间离职率分布形态不同。

3. Results——按机构类型分层的离职人员特征(Characteristics of Those Leaving by Agency Type)

对不同机构类型中离职人员的描述性分析显示显著差异（P均＜0.001）：①消防机构离职者中位年龄36岁，男性占85.3%（反映消防机构男性比例高），98.4%从事9-1-1急救服务，EMT级别占79.7%；②政府非消防机构离职者中位年龄40岁，女性53.0%，43.0%来自农村地区，53.5%为非全职，90.7%为EMT级别；③医院附属机构离职者中位年龄33岁，女性39.4%，Paramedic级别占30.4%，仅52.9%从事纯9-1-1服务（24.6%兼医疗转运）；④私立机构离职者最年轻（中位29岁），女性41.8%，EMT级别73.9%，39.7%兼9-1-1与医疗转运(medical transport)，10.9%仅从事医疗转运。表明各机构类型离职人群的年龄、性别比、认证级别、全职状态、城乡分布及服务类型组合均具独特性。

讨论与结论总结

既往研究对EMS整体离职率报道宽泛但未细化机构类型差异，本研究首次按机构类型评估并校正离职率。校正后整体机构层面平均离职率17.4%，按机构类型在14.3%（消防）至23.6%（私立）间变动，各机构类型离职人员人口学及职业特征亦存在系统性差异，提示机构文化、组织环境等因素可能影响留任与离职行为。消防机构较低离职率可能与消防EMS人员职业倦怠(burnout)水平较低及特有的组织文化有关，但具体机制尚需进一步探究。研究局限包括仅涵盖9个要求国家再认证的州，无法推广至全美；部分临床医师跨州执业或多证持有未被完全追踪；机构类型为代理变量(proxy)，未直接测量可干预的组织因素。未来研究应在校正机构类型变异基础上比较离职率，并深入识别各机构类型特异的留任影响因素，同时倡导建立从教育培训到执业许可的全流程集中化EMS临床医师数据库以支撑人力追踪。

结论(Conclusion)： 校正后机构层面平均EMS临床医师离职率因机构类型不同而显著波动（消防机构最低14.3%，私立机构最高23.6%），且各机构类型中离职临床医师的人口统计学特征与工作场所特征存在相应变异。这说明机构离职特征可能受特定组织文化影响，识别这些机构间差异有助于开发针对性的干预措施以提升EMS人力留任率。