2026年内镜减肥治疗的保险覆盖情况：美国主要保险公司的分析及内部验证

何塞·加西亚-科雷拉（Jose Garcia-Corella）| 萨加尔·沙阿（Sagar Shah）| 辛西娅·奥卡福尔（Cynthia Okafor）| 迪玛·贝切纳蒂（Dima Bechenati）| 尤西夫·阿里夫（Yousif Arif）| 费拉斯·巴赫迪（Firas Bahdi）| 埃利扎·维拉鲁埃尔（Elizza Villarruel）| 凯尔西·拉里奥斯（Kelsy Larios）| 马纳尔·阿尔哈纳伊（Manar Alhanaee）| 阿达尔什·塔克尔（Adarsh Thaker）| 劳尔·J·罗森塔尔（Raul J. Rosenthal）| V·拉曼·穆图萨米（V. Raman Muthusamy）| 丹尼·伊萨（Danny Issa）

加利福尼亚州贝克斯菲尔德，UCLA-Kern医学院医学系

摘要

引言

尽管内镜减肥疗法（EBTs）已被证明是安全有效的减肥方法，但它们的使用仍然不足。缺乏保险覆盖被认为是导致这一问题的主要原因。为了进一步了解EBTs的保险覆盖情况，我们分析了美国成年人相关保险政策文件。

材料与方法

我们收集并分析了25家最大健康保险公司的政策，重点关注它们对肥胖治疗的内镜手术（尤其是初次和再次手术）的覆盖情况。将这些保险公司的覆盖范围与我们所在大型城市三级学术中心的内镜减肥诊所的覆盖范围进行了比较。

结果

在分析的政策中，只有一项包含了EBTs手术的覆盖内容。虽然40%的保险公司没有将任何形式的EBTs列为可选方案，但56%的保险公司将初次EBTs归类为试验性治疗，52%的保险公司将再次治疗归类为试验性/未经验证的治疗。同时，24家（96%）保险公司为减肥手术提供了保险覆盖，16家（70%）保险公司为再次手术提供了保险覆盖。内部分析显示，124名（70%）接受EBTs治疗的患者获得了保险覆盖，其中再次手术的批准率高于初次手术[23例初次EBTs（19%）+ 101例再次EBTs（81%）]。没有发现任何临床、人口统计或手术特征能够预测更高的批准概率，但糖尿病患者的费用覆盖比例有上升趋势。成本分析显示，支付方为再次EBTs提供的覆盖比例显著高于初次ESG（88.3% 对比 75.9%，P = 0.05）。

结论

截至2025年12月，保险政策对EBTs的覆盖情况并未反映实际数据。这些政策中缺乏覆盖导致这些安全、微创且有效的减肥治疗方法未能得到充分使用。实际数据显示，虽然覆盖情况有所改善，但远未达到理想状态。迫切需要纳入基于证据的标准化标准，以更好地为患者提供服务，并为内镜医生提供适当的报销。

引言

在美国肥胖症流行高峰期，开发安全有效的减肥策略变得至关重要。内镜减肥疗法（EBT）提供了一种吸引人的微创且经济高效的体重管理方案。^1,2 内镜减肥领域结合了多种干预措施，主要机制包括腔内限制、空间调整或激素改变等方法来实现减肥。目前，可用的EBTs大致可分为初次疗法（如内镜袖状胃成形术（ESG）或胃内球囊（IGB）和再次或二次疗法（如经口出口缩小术（TORe）和再次袖状胃切除术（Re-ESG）。有多种设备可用于执行这些手术。ESG和再次疗法通过内镜缝合系统来缩小胃部体积。¹ IGBs是硅胶装置，可以通过吞咽或内镜放置，并充入液体以占据胃腔。²

尽管有大量证据支持EBTs的安全性和有效性，但有限的保险覆盖仍然是其全国推广的障碍。先前的研究描述了保险覆盖标准的多样性和缺乏透明度。^3,4 缺乏标准化的手术代码和相关报销也限制了这些手术的采用。尽管可能存在其他障碍，但尚未对其进行系统研究。

本研究的主要目的是确定考虑接受EBTs的成年人的保险覆盖模式。我们分析了美国顶级私营保险公司的政策，了解它们对内镜减肥手术（包括初次和再次疗法）的覆盖情况。此外，还将这些发现与我们所在大型城市三级学术中心在EBTs覆盖方面的内部经验进行了比较。

部分内容

全国数据分析

我们查阅了截至2025年12月美国保险监管协会（National Association of Insurance Commissioners）列出的25家最大保险公司的健康保险政策，寻找肥胖管理手术的覆盖情况，特别关注四种最常见的EBTs手术（ESG、IGB、TORe和Re-ESG）的覆盖要求和条件。同时参考了之前的手术（如腹腔镜袖状胃切除术和Roux-en-Y胃旁路术）作为对照组。

全国数据

在审查的25项保险政策中，只有1项包含了初次EBTs的覆盖（Cigna Healthcare，更新于2025年8月15日）。其余24家公司未提供覆盖，其中14家（56%）将其归类为试验性或未经验证，10家（40%）在其政策文件中未提及这些手术。25项政策中均没有专门针对再次EBTs（Re-ESG、TORe）的覆盖，13家（52%）将其归类为试验性或未经验证，其余未提及

讨论

目前有大量研究支持EBTs，

^1,2 社会指南也提供了明确的、基于证据的初次手术患者选择标准。² 尽管有这些数据，但在本研究进行时，美国25家主要健康保险公司中只有1家在其政策中包含了初次或再次EBTs手术的覆盖。我们的内部经验显示，40.3%的患者成功获得了部分或全部

披露

DI是Boston Scientific的顾问，Cook Medical的顾问，以及Eli Lilly的演讲者。VRM是Boston Scientific的顾问，同时也是EndoGastric Solutions & Motus GI的董事会成员。其他作者表示没有需要披露的财务关系或利益冲突。

资金支持

本研究的全国性研究部分得到了ACG奖学金的支持，该奖学金面向少数族裔医学学生。

CRediT作者贡献声明

何塞·加西亚-科雷拉（Jose Garcia-Corella）：撰写——审阅与编辑、初稿撰写、正式分析。萨加尔·沙阿（Sagar Shah）：撰写——审阅与编辑、方法学、研究、正式分析、数据整理。辛西娅·奥卡福尔（Cynthia Okafor）：撰写——审阅与编辑、方法学、研究、正式分析、数据整理。迪玛·贝切纳蒂（Dima Bechenati）：撰写——审阅与编辑、方法学、研究、正式分析、数据整理。尤西夫·阿里夫（Yousif Arif）：撰写——审阅与编辑。费拉斯·巴赫迪（Firas Bahdi）：撰写——审阅与编辑、正式分析。