摘要：
本文发表于《Asian Journal of Surgery》，围绕腹腔镜直肠癌（rectal cancer，RC）手术后吻合口漏（anastomotic leakage，AL）的早期风险识别问题展开。AL是RC根治性切除后最严重的术后并发症之一，不仅可导致腹腔感染、再次手术、住院时间延长和术后病死率增加，还可能因推迟辅助治疗而影响长期肿瘤学结局，如总体生存（overall survival，OS）下降和局部复发风险增加。尽管近年来腹腔镜技术、围手术期管理及加速康复策略不断进步，AL发生率仍维持在较稳定水平。临床上虽已报道多种危险因素，并建立了若干预测模型，但不少工具依赖术中或术后变量，不利于术前决策；另有模型参数繁杂、可操作性不足，且缺少外部验证。因此，建立一种基于常规、低成本、易获得指标的实用化术前风险分层工具，具有明显临床价值。
在这一背景下，研究人员开展了一项双中心回顾性观察性队列研究，重点考察术前血清营养相关生物标志物对白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）和总血清钙（Ca）对AL的预测价值，并进一步联合围手术期关键因素构建列线图模型。研究结果显示，术前较低的ALB、Hb和Ca水平均与AL发生显著相关，且在多因素分析中均为独立保护性因素；同时，手术时间≥180 min为独立危险因素。基于上述因素建立的列线图在训练队列与外部验证队列中均表现出良好的区分度和校准度，提示该模型在腹腔镜RC一期吻合术后AL个体化风险评估中具有潜在应用前景。其重要意义在于，研究将营养储备、氧输送状态与代谢/电解质稳态等多维生理信息整合入同一预测框架，并通过双中心外部验证提高了结论的可靠性与临床可推广性。
研究方法概括：本研究纳入2018年12月至2022年12月在新疆医科大学附属肿瘤医院与博尔塔拉蒙古自治州人民医院接受择期腹腔镜直肠癌切除并行一期吻合的患者。经排除远处转移、合并其他恶性肿瘤、术前治疗、严重感染、关键数据缺失及随访不足者后，共747例进入分析，其中560例作为训练队列，187例作为外部验证队列。研究以术后14 d内AL发生为主要结局，采用ROC曲线评估ALB、Hb、Ca单项及联合预测效能，使用单因素和多因素Logistic回归筛选独立预测因子，并据此构建列线图，再以AUC、校准曲线和Brier评分进行模型性能验证。
以下为研究结果的分部分解读。
3.1. 训练队列和外部验证队列的临床病理特征
研究共分析训练队列560例RC患者，其中67例发生AL，发生率为12.0%；外部验证队列187例中21例发生AL，发生率为11.2%。两队列AL发生率相近，支持模型开发与验证的一致性基础。训练队列中，多数基线人口学和临床特征在AL组与非AL组间差异不显著，但手术时间≥180 min在AL组中明显更常见，提示较长手术时长与AL风险升高密切相关。病理学方面，训练队列中AL与更高N分期、肿瘤分期分布差异、较差分化程度及神经侵犯相关。更为关键的是，AL组术前ALB、Hb、Ca水平显著低于非AL组。外部验证队列中亦观察到相同趋势：AL患者手术时间更长，且ALB、Hb、Ca水平持续偏低。该部分结果表明，营养状态、贫血状态及钙代谢状态可能共同参与AL发生过程，并为后续建模提供依据。
3.2. 训练队列中ALB、Hb、Ca及联合预测因子的ROC表现
为评估上述血清指标对AL的判别能力，研究人员进行了ROC曲线分析，并依据Youden指数确定最佳截断值。结果显示，ALB的AUC为0.836，最佳截断值为29.901 g/L，具有较高敏感度和较好特异度；Hb的AUC为0.728，最佳截断值为127.500 g/L；Ca的AUC为0.746，最佳截断值为1.785 mmol/L。三项指标均具中等预测效能，其中ALB表现最佳。进一步将ALB、Hb和Ca组合形成复合预测因子后，AUC提升至0.870，敏感度与特异度均优于任何单一指标。该结果说明，AL并非由单一生理异常驱动，而是与营养储备不足、氧输送能力下降及电解质/代谢失衡的共同作用相关，多指标整合能够更全面捕捉吻合口愈合的复杂生物学基础。
3.3. 单因素和多因素Logistic回归分析确定的独立预测因子
研究人员进一步采用单因素与多因素Logistic回归分析探索AL的独立相关因素。单因素分析显示，体重指数（body mass index，BMI）分层、手术时间≥180 min、N分期、肿瘤分期、肿瘤分化程度、神经侵犯以及术前ALB、Hb、Ca均与AL显著相关。然而在校正混杂因素后，多因素模型仅保留了4项独立因素：手术时间≥180 min、ALB、Hb和Ca。其中，手术时间≥180 min为独立危险因素，OR为3.86，提示长时间手术患者发生AL的风险显著增加；而较高ALB、Hb和Ca水平均与AL风险降低独立相关，分别体现营养储备、组织氧合及代谢稳态对吻合口修复的重要保护作用。相比之下，BMI、N分期、肿瘤分期、分化程度和神经侵犯在多因素模型中不再显著，提示这些变量对AL的影响可能部分受到手术复杂性和术前生理状态的中介或混杂。
3.4. AL预测列线图的构建与验证
基于多因素分析筛选出的独立变量，研究人员构建了整合手术时间（≥180 min）、ALB、Hb和Ca的列线图模型，用于估计个体AL发生概率。模型在训练队列中AUC为0.878，显示良好区分度；在外部验证队列中AUC达到0.911，提示模型在独立人群中仍保持优异鉴别能力。校准分析进一步显示，训练队列校准曲线与理想参考线接近，截距为0.000，斜率为1.000，Brier评分为0.064；验证队列截距为0.046，斜率为1.165，Brier评分为0.058，说明模型预测概率与实际观察结果之间具有较好一致性。该结果证明，联合围手术期操作难度信号与常规术前实验室指标建立的列线图，能够稳定而可靠地进行AL风险分层。
讨论部分总结：研究认为，AL在腹腔镜RC手术后仍是影响恢复和长期预后的关键并发症，而现有风险分层工具在实用性和普适性方面仍存在不足。本研究的主要贡献在于提出并外部验证了一种简便、可操作的预测模型。ALB之所以成为重要预测因子，不仅因为其反映营养状态，还因为其与全身炎症、肝脏合成功能及血管内胶体渗透压相关，这些因素均参与组织灌注与创面修复；低白蛋白状态与胶原合成受损、组织修复延迟及感染易感性增加有关。Hb作为独立预测因子，提示充分氧输送对吻合口愈合至关重要，围手术期贫血可能削弱局部氧合，进而影响成纤维细胞增殖、胶原交联及免疫防御。Ca被纳入预测框架是本研究的突出特点之一，钙离子参与凝血级联、神经肌肉功能、炎症信号传导及上皮屏障完整性，围手术期低钙状态可能反映血液稀释、应激反应或更广泛的代谢紊乱，从而损害吻合口局部止血与微循环。手术时间≥180 min则反映手术技术复杂性、盆腔解剖困难或组织操作范围较大，可能增加局部缺血及炎症应激。临床上，该列线图可辅助围手术期风险评估，使高危患者得到更密切监测、更加谨慎的肠内营养推进或预防性保护策略考虑。不过研究也指出局限性，包括回顾性设计可能导致选择偏倚和残余混杂；两队列均来自区域性中心，推广性仍需更广泛多中心研究验证；Ca仅采用单次术前总钙测量，未区分离子钙，也未按ALB进行校正；此外，术后动态生物标志物变化尚未纳入分析。
研究结论翻译：
总之，这项双中心回顾性研究表明，易于获得的术前血清营养生物标志物——ALB、Hb和Ca——联合手术时间，对接受一期吻合的RC患者术后AL具有有意义的预测价值。通过整合这些因素，所提出的列线图在训练队列和外部验证队列中均表现出稳健的区分能力和良好的校准度，支持其可靠性及潜在推广性。该模型为个体化围手术期风险评估提供了一种实用工具，并可帮助临床医生识别可能从更严密监测或针对性预防策略中获益的高危患者。未来仍需前瞻性、多中心研究进一步验证其临床实用性，并评估其对术后结局的实际影响。
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