研究目的：评估腹腔镜辅助肠系膜静脉入路门静脉再通-经颈静脉肝内门体分流术（LAmTIPS）在症状性门静脉高压症（Portal Hypertension）合并门静脉海绵样变（Cavernous Transformation of the Portal Vein, CTPV）患者中的可行性和有效性。研究方法：本研究纳入五例（均为男性，平均年龄41.4岁；范围15-63岁）因慢性门静脉血栓（Portal Vein Thrombosis, PVT）形成CTPV的患者。这些病例由于肝内门静脉闭塞及脾静脉血栓伴海绵样变，无法通过传统的脾静脉引导或肝内门静脉引导途径完成TIPS。因此，所有5例均接受了LAmTIPS手术。研究结果：所有患者首次尝试均成功实施LAmTIPS（4例采用传统腹腔镜，1例采用机器人辅助腹腔镜）。术后未观察到即刻并发症。随访影像学检查（计算机断层扫描和多普勒超声）显示所有患者的TIPS及门静脉系统血管通畅。研究结论：LAmTIPS对于慢性PVT合并CTPV的患者是一种可行的方法。
门静脉海绵样变（Cavernous Transformation of the Portal Vein, CTPV）是一种因门静脉血栓（Portal Vein Thrombosis, PVT）导致的复杂病理状态，其特征是门静脉主干的完全或部分闭塞，并随后形成广泛的侧支循环。临床上，该病症主要表现为与门静脉高压相关的并发症，如食管胃底静脉曲张和腹水，严重时可因曲张静脉破裂发生危及生命的消化道出血。经颈静脉肝内门体分流术（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt, TIPS）是治疗门静脉高压症的关键介入手段。然而，由于存在显著的技术挑战和严重并发症风险，其在CTPV患者中的应用曾被认为是相对禁忌证。随着TIPS器械和操作技术的不断改进与普及，对于脾静脉或肝内门静脉通畅、门静脉主干受累较轻并伴有临床症状的CTPV患者，国内外多家中心报道的手术成功率已超过90%。但是，对于门静脉主干完全闭塞（表现为致密索条样改变）且经肝或经脾常规途径不可及的复杂CTPV患者，传统TIPS仍是一个难以逾越的挑战。既往研究曾尝试超声或CT引导下肠系膜静脉穿刺辅助TIPS，但该技术要求操作者具备高超的影像定位技能，学习曲线陡峭，难以在临床普及，且存在腹腔内出血等严重并发症风险。因此，本研究首次在世界范围内报道了一种创新技术——腹腔镜辅助肠系膜静脉入路TIPS（Laparoscopy-Assisted mesenteric vein access TIPS, LAmTIPS），用于治疗脾静脉和肝内门静脉均闭塞并伴有门静脉索条样改变的CTPV患者，旨在为此类极其复杂的病例提供一种新的治疗策略。
研究纳入了2024年8月至2025年5月间，五例（均为男性，平均年龄41.4岁；范围15-63岁）患有慢性PVT合并CTPV的患者。本研究严格遵守赫尔辛基宣言及相关医学伦理规范，获得了北京世纪坛医院伦理委员会的批准，所有参与研究的患者均获得了书面知情同意。研究设计为回顾性病例系列，患者选择基于以下临床标准：（1）经增强CT和腹部超声确诊为慢性PVT合并CTPV；（2）存在TIPS治疗指征，包括食管胃底静脉曲张破裂出血或难治性腹水；（3）术前影像学评估（增强CT和超声）确认常规经脾和经肝TIPS入路不可行（例如，门静脉主干及其分支完全闭塞、结构消失，无脾脏，脾静脉闭塞伴海绵样变）。排除标准为：患有严重腹腔内感染、晚期恶性肿瘤、严重腹腔粘连或其他存在TIPS禁忌证或手术风险过高的患者。所有纳入患者均接受了LAmTIPS手术。所有手术均由具有至少10年门静脉高压症诊治临床经验（包括肝胆腹腔镜手术和TIPS手术）的高年资外科医师和介入放射科医师协作完成。在全身麻醉成功后，患者取仰卧位。常规消毒铺巾后，外科医师首先置入Veress针建立气腹，随后通过操作孔置入相应尺寸的Trocar。病例1-4通过传统腹腔镜完成（图1A），病例5采用机器人腹腔镜进行（图1B）。根据术前增强腹部CT结果，选择一条与门静脉相通的较大（>5mm）且直行的肠系膜静脉（Mesenteric Vein, MV）分支，并在腹腔镜视野下解剖其二级分支。随后，介入放射科医师通过腹腔镜Trocar使用21号穿刺针（Cook Medical, Bloomington, IN, USA）穿刺肠系膜静脉二级分支的远端段。置入0.018英寸导丝，并沿导丝置入6-Fr长鞘（Cook Medical, Bloomington, IN, USA）。然后在透视引导下操纵COBRA导管（Cook Medical）进入索条样改变的门静脉主干，进行门静脉造影（图2B）。通过导丝将一个8mm球囊扩张导管（Cardioink Science, China）置入闭塞的门静脉内以开通血管，并标记目标穿刺点。成功穿刺右侧颈内静脉后，置入6-Fr导入鞘。随后在导丝引导下将猪尾巴导管推进至下腔静脉（Inferior Vena Cava, IVC）进行造影和压力测量。接着插入经颈静脉肝内穿刺套装（HR4050, 恒瑞医药有限公司, 中国）。在透视引导下，以前置球囊导管尖端为标志，进行门静脉穿刺（图2C）。置入5-Fr猪尾巴导管进行门静脉造影和压力测量。在导丝引导下，将COBRA导管引入食管胃底曲张静脉，并使用弹簧圈（Cook Medical）进行栓塞。然后，将一个8.0mm球囊扩张导管（Cardioink Science, China）置于肝静脉与门静脉之间的经肝穿刺道上，并使用压力泵进行预扩张。在穿刺道内释放覆膜TIPS支架（Gore公司，第二代特殊支架，美国）。透视显示支架扩张不完全，随后使用8.0mm球囊扩张导管（Cardioink Science, China）进行后扩张以纠正。再次进行门静脉造影、门静脉压力测量和下腔静脉压力测量（图2D）。随后撤除肠系膜静脉内的导管和导入鞘，并使用Hemo-lock夹结扎静脉分支。缝合肠系膜切口。检查腹腔以排除活动性出血和医源性损伤。在清点纱布和手术器械后，逐层缝合关闭腹腔镜戳卡。撤除右侧颈内静脉穿刺点的鞘管，妥善包扎固定穿刺点。TIPS置入后，所有患者均定期随访以监测分流道通畅性。具体而言，在TIPS术后1、3和6个月进行彩色多普勒超声和增强计算机断层扫描（CT）检查，此后每6个月或根据临床指征进行监测。仅在临床有证据表明分流道功能障碍（例如，复发性消化道出血）时，才进行静脉造影和门体压力梯度（Portal Pressure Gradient, PPG）测量。所有患者术后均长期口服利伐沙班（10 mg每日一次）进行抗凝治疗，并服用乳果糖和利福昔明预防肝性脑病。
2024年8月至2025年5月间，共有五例慢性PVT合并CTPV患者接受了LAmTIPS治疗。患者基线特征、基础疾病和术前检查结果总结于表1。所有手术均技术成功，术中及术后72小时内未观察到即刻围手术期并发症（如活动性出血、穿孔、感染）。在中位随访13个月（范围8-16个月）期间，随访影像学研究（计算机断层静脉成像[CTV]和多普勒超声）证实，所有五例患者的门静脉（Portal Vein, PV）和TIPS分流道均保持通畅，血流满意。其中，患者4在术后4个月出现腹水复发；然而，影像学检查显示TIPS支架通畅，腹水通过口服利尿剂（螺内酯联合呋塞米）成功控制。其余四例患者在随访期间未观察到其他并发症（如肝性脑病、支架狭窄/闭塞、消化道出血）。
讨论部分指出，历史上，CTPV被认为是TIPS的相对禁忌证，主要由于门静脉系统解剖结构紊乱、广泛侧支循环形成、技术操作难度大以及并发症风险高。然而，随着TIPS器械的迭代升级和操作技术的不断改进，对于典型CTPV（例如，门静脉主干部分受累，肝内或脾静脉通畅）患者，TIPS手术成功率已显著提高。目前，国内外中心的研究报道成功率在73.3%至92%之间，TIPS能有效降低门静脉压力和术后复发性消化道出血率，充分证实了其临床价值。对于门静脉解剖结构更复杂的CTPV亚型（例如，门静脉完全闭塞，肝内门静脉闭塞），近年来出现了多途径门静脉再通TIPS（PVR-TIPS）技术，包括超声引导下肝内门静脉穿刺和经皮经脾静脉穿刺等创新入路，进一步扩大了TIPS适应症并提高了治疗的有效性和安全性。然而，对于门静脉主干完全闭塞（表现为致密索条样改变）且经肝或经脾常规途径不可及的极其复杂病例，传统TIPS入路仍然是一个难以逾越的瓶颈。既往研究曾尝试CT或超声引导下肠系膜静脉穿刺辅助TIPS，但该技术要求操作者具备卓越的影像定位能力，技术要求高，且盲目穿刺易导致腹腔内出血、肠管损伤等严重并发症。值得注意的是，这些研究中的穿刺点位于肠系膜上静脉或下静脉主干，由于无法直接或直视下压迫，这些静脉主干的闭塞常需要使用血管内栓塞材料，这可能导致肠系膜静脉主干血栓形成，进一步限制了其临床推广。近期，有报道称采用小切口开腹肠系膜静脉入路辅助TIPS治疗CTPV合并门脉高压。该技术的优势在于在肠系膜静脉二级分支上进行操作，术末结扎这些血管几乎不影响肠系膜静脉主干的血流。该技术操作流程相对简单，学习曲线平缓，有利于在基层医院推广。本团队采用此技术治疗上述复杂CTPV患者，成功率超过98%。然而，开腹手术仍有固有缺点，如切口感染风险、术后恢复期延长以及有限的手术视野暴露增加了精细操作难度，限制了其在复杂病例中的应用潜力。腹腔镜技术的快速发展完美解决了开腹手术的缺点。其微创、手术视野清晰、操作精准的优势已在外科领域得到广泛验证。本研究在世界范围内首次创新性地采用传统腹腔镜和机器人辅助腹腔镜辅助肠系膜静脉入路TIPS（LAmTIPS）治疗上述极其复杂的CTPV患者。通过腹腔镜精准解剖肠系膜静脉并在直视下穿刺以避免邻近组织损伤，结合数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography, DSA）引导下的介入操作，该技术成功克服了传统方法在建立血管通路时遇到的技术瓶颈，为此类患者提供了一种新的治疗选择。
结论部分总结，本研究队列的初步结果表明，LAmTIPS技术对于经肝或经脾入路失败的极其复杂CTPV患者是安全有效的。然而，应承认本研究的局限性：小样本量和单中心回顾性设计可能引入选择偏倚；有限的随访时间意味着长期疗效（如支架通畅率）和安全性有待进一步观察。因此，未来需要大规模、多中心随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）进一步验证LAmTIPS相较于传统技术的长期优势。
