扎卡里·皮埃尔 | 何塞·L·马托斯
弗吉尼亚大学医学院耳鼻喉科-头颈外科研究助理
邮政信箱800713，夏洛茨维尔，VA 22908-0713
**摘要**
**目的**
嗅觉功能障碍是炎症性鼻窦疾病的常见且具有临床意义的表现。本文综述了鼻窦疾病中嗅觉丧失的机制、评估方法和管理策略，重点介绍了实用的临床方法。
**数据来源**
与嗅觉功能障碍、慢性鼻窦炎、鼻息肉、过敏性鼻炎和2型炎症性疾病相关的同行评审文献、共识指南和主要立场声明。
**研究选择**
根据临床相关性，选择了相关的临床试验、系统评价、荟萃分析和基于指南的建议。
**结果**
鼻窦疾病中的嗅觉功能障碍通过传导机制（影响气味分子到达嗅裂的过程）和炎症机制（涉及细胞因子驱动的神经上皮损伤）引起，这两种机制常常同时存在。2型炎症（由嗜酸性粒细胞、IL-4、IL-5和IL-13介导）在伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎和阿司匹林加重的呼吸系统中起核心作用，会破坏上皮完整性并阻碍神经元再生。临床评估结合了详细的病史采集、鼻内镜检查、嗅裂评估、经过验证的心理物理嗅觉测试以及选择性影像学检查。基于证据的管理方法包括鼻内皮质类固醇、生理盐水冲洗、针对药物难治性疾病的鼻内镜窦手术以及生物制剂治疗，这些方法能够快速且持续地改善嗅觉功能，并具有节省类固醇的使用效果。鼻中隔矫正术和鼻甲减容术可以解决结构性问题。嗅觉训练作为一种低风险的辅助手段，适用于各种病因。
**结论**
嗅觉功能障碍是炎症性鼻窦疾病的关键表现，反映了机械性阻塞和免疫损伤之间的相互作用。结构化的诊断和治疗方法有助于识别可逆的原因、选择针对性的治疗方案并优化嗅觉功能。
**引言**
嗅觉功能障碍是炎症性鼻窦疾病的常见且影响较大的表现，显著影响生活质量、营养状况、情绪健康和社会功能。耳鼻喉科医生在嗅觉功能障碍的评估和管理中起着核心作用，尤其是在过敏性鼻炎、哮喘和伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎（CRSwNP）患者中。对共同炎症途径（尤其是2型免疫反应）的认识不断提高，拓展了治疗选择并改善了预后。因此，了解鼻窦疾病中嗅觉丧失的机制、评估方法和治疗方法对于管理气道炎症性疾病至关重要。
**部分内容**
**嗅觉解剖与生理**
嗅觉功能依赖于位于上鼻腔狭窄解剖通道——嗅裂内的特化神经上皮。该区域内侧由鼻中隔界定，外侧由中鼻甲界定。在吸气过程中，气味分子被输送到嗅裂，在那里与嗅觉感觉神经元上的受体相互作用。这些神经元的轴突穿过筛板形成突触。
**鼻窦疾病中嗅觉功能障碍的病因与病理生理**
鼻窦疾病中的嗅觉功能障碍主要归因于两种经常共存的病理生理机制：
1. **传导性障碍**：解剖结构或黏膜阻塞导致吸入的空气和气味分子无法充分到达嗅裂；
2. **炎症性神经上皮损伤**：局部产生的细胞因子和炎症介质直接破坏嗅觉上皮的结构和功能完整性。
**传导性嗅觉功能障碍**
传导性功能障碍在导致嗅裂机械性狭窄或阻塞的情况下最为明显。鼻腔解剖异常是传导性嗅觉丧失的常见原因，鼻中隔偏曲是典型例子。研究表明，受影响个体的嗅觉功能呈不对称性受损，狭窄侧的气味阈值显著降低。
**炎症性神经上皮损伤**
气道上皮既作为物理屏障又作为免疫接口。在炎症性鼻窦疾病中，上皮屏障功能障碍使过敏原、病原体和环境刺激物更容易渗透，从而加剧局部炎症。2型炎症途径对嗅觉障碍尤为重要，因为它们会破坏上皮完整性、影响嗅觉神经元的再生能力并改变信号传导。
**嗅觉功能障碍患者的临床评估**
全面的评估包括详细的病史采集、头颈检查、鼻内镜检查、客观的心理物理嗅觉测试以及选择性影像学检查。这种结构化方法有助于区分鼻窦性和非鼻窦性病因，并确定预后情况。
**病史采集**
应详细记录嗅觉丧失的起始时间、进展过程、波动模式及感知严重程度，特别关注幻嗅和嗅觉倒错的存在。症状的发作时间特征对诊断很重要：慢性炎症性鼻窦疾病通常表现为逐渐发作并伴有间歇性波动，而上呼吸道感染后突然出现的症状则提示病毒后嗅觉障碍。
**体格检查**
应进行全面的头颈检查及神经学检查（包括I、VII、IX和X对颅神经）。单纯的前鼻镜检查不足以全面观察嗅裂情况，但可发现鼻内肿块、黏膜水肿、鼻甲肥大或鼻中隔偏曲。前鼻镜检查异常或结果不明确时需进行内镜确认。
**嗅觉测试**
需要进行客观的心理物理嗅觉测试，因为患者的主观描述与实际测量结果相关性较差。多组分测试可提高诊断敏感性，并有助于了解机制：鼻窦性疾病往往导致气味阈值降低（传导性因素），而神经退行性疾病则更常影响气味辨别和识别能力。
**影像学检查**
并非所有嗅觉功能障碍患者都需要常规影像学检查，因为这并不经济。在CRSwNP和CRsNP中，CT可确诊并辅助手术计划；在AFRS中，CT显示特征性的单侧、密度不均的病变（伴有钙化或侵蚀性改变）。
**鼻窦疾病中嗅觉功能障碍的管理**
管理鼻窦疾病中的嗅觉功能障碍需采用多模式方法，同时处理传导性阻塞和炎症性神经上皮损伤。治疗策略包括生理盐水冲洗、鼻内和全身性皮质类固醇、鼻内镜窦手术（ESS）、鼻中隔矫正术和鼻甲减容术，以及针对2型炎症途径的生物制剂。嗅觉训练也是一种低风险的辅助手段。
**生理盐水冲洗**
生理盐水冲洗是核心支持疗法，可改善黏液清除、清除炎症介质和过敏原，并缓解症状，尽管其对嗅觉功能的直接影响有限。其机制在于促进黏液清除、破坏生物膜、去除抗原和炎症介质，可能通过减轻黏膜水肿和改善气味分子到达嗅觉上皮的机会来间接改善嗅觉。
**鼻内皮质类固醇**
鼻内皮质类固醇是一线治疗手段，可改善CRSwNP、CRsNP和过敏性鼻炎的鼻塞、流涕和嗅觉丧失，通过减轻黏膜炎症实现。Cochrane综述显示，2至3周的短期使用可快速改善嗅觉功能。
**全身性皮质类固醇**
全身性皮质类固醇能快速改善嗅觉功能，但效果短暂，长期使用存在累积风险。短期使用（2至3周）可显著减轻黏膜水肿和鼻息肉大小。
**外科治疗**
鼻内镜窦手术是药物难治性CRS的关键治疗选择，尤其适用于伴有鼻息肉的情况，约50%的患者可获益。手术可清除阻塞性鼻息肉和病变黏膜，恢复嗅裂通畅性。
**生物制剂**
针对2型炎症途径的生物制剂可在CRSwNP和AERD中快速且持续地改善嗅觉功能，并具有节省类固醇的效果。Dupilumab通过阻断IL-4受体α亚单位抑制IL-4和IL-13信号传导，从而改善上皮功能障碍和嗜酸性粒细胞募集。
**抗生素**
抗生素在嗅觉功能障碍管理中的作用有限，不应仅因嗅觉丧失而使用，而应限于治疗引起黏膜炎症的细菌感染。
**嗅觉训练**
嗅觉训练是一种安全、低成本的辅助疗法，适用于各种病因。其机制基于神经可塑性：反复接触特定气味可促进神经元再生、增强中枢处理能力和提高外周受体敏感性。标准方案为每天两次嗅闻四种不同气味（水果味、花香味、树脂味和辛辣味），持续至少3个月。
**预后与咨询**
嗅觉功能障碍的预后因病因、炎症程度和症状持续时间而异。传导性原因通常具有更大的改善潜力，而长期炎症性损伤可能导致部分或持续性功能障碍。在CRSwNP中，约50%的患者术后嗅觉有所改善。
**参考文献**
1. Zhu H, Qu S, Gong M, Xiang Y, Gan S, Teng Y, et al. 鼻窦炎中嗅觉功能障碍的机制、诊断和治疗。《欧洲医学研究杂志》，2025年6月11日；30(1):474。
2. Ahmed OG, Rowan NR. 嗅觉功能障碍与慢性鼻窦炎。《北美免疫学与过敏临床杂志》，2020年5月；40(2):223–32。
3. Qureshi HA, Lane AP. CRSwNP中的嗅觉功能现状与未来展望。《美国杂志》……
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