高位肛瘘患者接受改良TROPIS术(经肛括约肌间间隙切开术)联合Parks'瘘管切开挂线术后发生术后不良结局的危险因素：一项回顾性研究

背景：高位肛瘘治疗具有挑战性，传统瘘管切开术复发率20–50%且存在失禁风险。本研究评估接受改良TROPIS联合Parks'瘘管切开挂线术患者的不良结局及危险因素。方法：这项回顾性队列研究纳入2022年5月至2024年5月连续218例接受上述手术治疗的高位肛瘘患者。主要结局为术后不良结局(Postoperative Adverse Outcome, PAO)，为包含6个月内复发、肛门失禁、延迟愈合及主要并发症的复合终点。采用Firth's penalized logistic regression(菲尔斯惩罚逻辑回归)结合Bootstrap内部验证识别危险因素。结果：49例(22.5%)发生PAO：复发8.3%、失禁6.9%、延迟愈合10.1%、主要并发症3.7%。识别出5个独立危险因素：糖尿病 mellitus(校正OR 3.42, 95% CI 1.58–7.41)、蹄铁状延伸(horseshoe extension)(OR 2.98, 95% CI 1.45–6.12)、内括约肌切开>50%周径(OR 2.76, 95% CI 1.32–5.78)、手术时间>60 min(OR 2.35, 95% CI 1.12–4.93)及BMI ≥28 kg/m2(OR 2.08, 95% CI 1.05–4.12)。模型B判别力良好(C-statistic 0.82, 95% CI 0.76–0.88；乐观校正后0.80)，优于仅含术前变量的模型A(0.74；p=0.008)。风险分层显示31.2%为高危(预测概率>30%)，其不良结局发生率41.2%，低危组为14.0%(p<0.001)。结论：高位肛瘘改良TROPIS联合Parks'挂线术不良结局发生率为22.5%，由糖尿病、蹄铁状延伸、括约肌切开>50%、手术时间>60 min及肥胖预测。该发现需在更大队列中外部验证后应用于临床。

论文解读：高位肛瘘改良TROPIS联合Parks'挂线术后不良结局的危险因素回顾性研究

本研究发表于《Frontiers in Medicine》。高位肛瘘(High anal fistula)指穿过肛直肠环或涉及提肛肌上间隙的肛瘘，其治疗面临根本困境——需在彻底清除病灶与保护肛门自制功能(anal continence)之间取得平衡。传统瘘管切开术(fistulotomy)虽对单纯性肛瘘有效，但对高位肛瘘复发率达20–50%且伴显著失禁风险，严重影响患者生活质量。这推动了括约肌保留技术(sphincter-preserving technique)的发展，包括经肛括约肌间间隙切开术(Transanal Opening of Intersphincteric Space, TROPIS)及Parks'瘘管切开挂线术(seton drainage)。改良TROPIS联合Parks'挂线是一种新兴策略，通过控制性括约肌间解剖处理内口，同时经逐步引流处理经括约肌部分，但该方法的安全性特征及不良结局危险因素仍缺乏明确描述。既往文献虽识别了糖尿病、蹄铁状延伸及既往手术史为单种术式失败的预测因子，但不一定适用于具独特技术考量的联合术式；且多数研究孤立考察复发或失禁，可能忽视复杂肛瘘手术中不良结局的互联本质。因此研究人员开展此项回顾性队列研究，旨在明确改良TROPIS联合Parks'挂线术后6个月复合不良结局发生率，识别独立术前及术中危险因素并建立可用于风险分层临床适用的预测模型。

主要关键技术方法

研究人员回顾性纳入2022年5月至2024年5月于单中心连续就诊符合标准的高位肛瘘患者(n=218)，排除克罗恩病/炎症性肠病、同瘘既往肛门手术、低瘘解剖、活动期脓肿需急诊引流、直肠阴道/尿道瘘、肛管直肠恶性肿瘤、妊娠哺乳、免疫抑制治疗及随访不足6个月者。主要结局为术后不良结局(Postoperative Adverse Outcome, PAO)——复合终点含6个月内复发(MRI或腔内超声EAUS确认或需再手术)、肛门失禁(Wexner评分≥7由盲法评估员评定)、延迟伤口愈合(3个月未完全上皮化)及主要并发症(Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级)。采用Firth's penalized logistic regression(带Jeffreys先验惩罚)进行多变量分析以缓解有限样本偏倚，并行Bootstrap内部验证(B=1000)量化模型乐观度。建立仅含术前变量的模型A与含术前+术中变量的模型B，通过C-statistic、Hosmer-Lemeshow检验及决策曲线分析(Decision Curve Analysis, DCA)评估模型表现。连续变量正态性用Shapiro–Wilk检验，组间比较用独立t检验/Mann–Whitney U检验及卡方/Fisher精确检验，配对功能指标用配对t检验/Wilcoxon符号秩检验，p<0.05为差异有统计学意义。

研究结果

3.1 Patient characteristics and follow-up（患者特征与随访）

初筛258例，排除40例(失访12例、既往手术8例、IBD 7例、低位瘘5例、脓肿4例、直肠阴道/尿道瘘3例、恶性肿瘤1例)后最终纳入218例。49例(22.5%)发生PAO。PAO阳性组年龄更大(48.2±13.1 vs 40.9±11.8岁,p<0.001)，BMI更高(26.4±3.8 vs 24.3±3.1 kg/m²,p=0.002)，糖尿病比例更高(34.7% vs 12.4%,p<0.001)尤其HbA1c≥8.0%(18.4% vs 4.1%,p<0.001)，吸烟更常见(36.7% vs 22.5%,p=0.042)；瘘解剖更复杂——蹄铁状延伸(42.9% vs 15.4%,p<0.001)、多发瘘管(51.0% vs 27.2%,p=0.003)、提肛肌上累及(24.5% vs 9.5%,p=0.003)、内口距肛缘>3 cm(38.8% vs 19.5%,p=0.003)及Garg IV级比例更高(28.6% vs 10.1%,p=0.002)，modified Van Assche MRI指数更高(中位数10.5 vs 7.2,p=0.002)。Parks分类及高血压组间无差异。

3.2 Perioperative characteristics（围手术期特征）

PAO阳性组手术时间更长(中位52 vs 42 min,p<0.001；>60 min者36.7% vs 14.2%)、估计失血量更多(35.2±18.6 vs 26.8±13.9 mL,p=0.004；>50 mL者24.5% vs 9.5%)、内括约肌切开更广泛——长度(3.4±1.1 vs 2.6±0.8 cm,p<0.001)及周径占比(42.6±14.2% vs 33.1±11.3%,p<0.001；>50%周径者36.7% vs 11.8%)。挂线处理更复杂——紧线挂线(tightening seton)使用更多(28.6% vs 10.7%,p=0.003)、多根挂线(20.4% vs 8.3%,p=0.018)、拆线时间延长(中位35 vs 26天,p=0.008；>35天者44.9% vs 17.8%)，术后抗生素时长更长(中位7 vs 5天,p=0.012)。挂线材质及术中并发症率组间无差异。

3.3 Postoperative adverse outcomes（术后不良结局）

6个月内49例(22.5%)发生至少一项不良结局：复发16例(7.3%/按全文校正为8.3%)、中重度失禁(Wexner≥7)15例(6.9%)、延迟愈合(>12周)22例(10.1%)、主要并发症(Clavien-Dindo≥Ⅲ)8例(3.7%)。5例有两种并发、2例有三种并发。复发中位时间4.2个月(IQR 2.8–5.6)，12例MRI确认、6例手术诊断；失禁者中8例(53.3%)腔内超声示Ⅰ–Ⅱ级内括约肌缺损；主要并发症含需引流肛周脓肿(n=4)、需输血严重出血(n=2)、需住院粪便嵌塞(n=2)。

3.4 Risk factors for postoperative adverse outcomes（术后不良结局的危险因素）

多变量Firth惩罚逻辑回归确定5个独立危险因素：糖尿病 mellitus(aOR 3.42, 95% CI 1.58–7.41,p=0.002)、蹄铁状延伸(Horseshoe extension)(aOR 2.98, 95% CI 1.45–6.12,p=0.003)、内括约肌切开>50%周径(aOR 2.76, 95% CI 1.32–5.78,p=0.007)、手术时间>60 min(aOR 2.35, 95% CI 1.12–4.93,p=0.024)、BMI≥28 kg/m²(aOR 2.08, 95% CI 1.05–4.12,p=0.036)。Parks分类未入选最终模型(p=0.28)，因单变量无显著关联且与Garg分级及内口高度共线。挂线类型调整后非独立预测因子(aOR 1.42,p=0.35)，提示存在指征偏倚(confounding by indication)。两术者间手术时间与PAO关联无差异(p交互=0.91)，提示手术时间反映病例复杂度。模型C-statistic 0.82(95% CI 0.76–0.88)，Hosmer-Lemeshow检验p=0.42，所有VIF<5，交互作用均无显著性。

3.5 Prediction model performance（预测模型性能）

术前变量模型(Model A)C-statistic 0.74(95% CI 0.67–0.81)；联合术中变量模型(Model B)判别力显著提升至0.82(95% CI 0.76–0.88,p=0.008 vs Model A)。Bootstrap验证乐观校正C-statistic为0.80。DCA显示在20%阈值概率下净获益0.18(每100例患者避免18例不良结局且不增加不必要干预)。按Model B预测概率>30%定为高危，占31.2%(68例)，实测不良结局率41.2%(28/68)；低危组(≤30%,n=150)为14.0%(p<0.001)。基于回归系数加权评分系统与简化计数模型判别力相当(C-statistic 0.82 vs 0.81)，94%患者风险分类一致。

3.6 Functional outcomes（功能结局）

基线Wexner