本研究旨在评估针灸治疗抑郁相关性慢性疼痛（DACP）的疗效与安全性。研究方法：研究人员在四个国际数据库（PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library）和四个区域性数据库（万方数据、中国知网、维普数据库、中国生物医学文献数据库）中进行了全面检索，时间范围从数据库建库至2025年3月。采用Cochrane偏倚风险评估工具2（RoB 2）评估纳入研究的偏倚风险，并使用推荐等级的评估、制定与评价（GRADE）系统评估证据确定性。通过Meta回归分析探讨患者年龄和治疗时长对研究结果的影响，敏感性分析用于验证结果的稳定性。当纳入研究数量超过十项时，评估发表偏倚。所有数据分析均使用Stata 15.1完成。研究结果：共纳入10项随机对照试验（RCTs），涉及761名参与者。在改善抑郁症状方面（标准化均数差（SMD）：-0.72；95%置信区间（CI）：-0.91 至 -0.53；P < 0.01）和减轻疼痛方面（SMD：-0.85；95% CI：-1.36 至 -0.34；P < 0.01），针灸联合常规药物治疗均优于单纯药物治疗。直接比较（头对头比较）显示，在改善汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分（SMD：-0.05；95% CI：-0.61 至 0.51；P > 0.05）和视觉模拟评分法（VAS）评分（SMD：-0.33；95% CI：-0.94 至 0.29；P > 0.05）方面，针灸与药物治疗相似，表明两种治疗之间无统计学显著差异。相比之下，针灸表现出更好的安全性特征（相对风险（RR）：0.40；95% CI：0.27 至 0.60）。进一步亚组分析发现，4周的针灸治疗在改善抑郁症状方面具有优势，而更长期的治疗在缓解疼痛方面可能更有效。研究结论：针灸似乎具有与常规口服药物相当的抗抑郁和镇痛作用。作为辅助治疗时，针灸可能增强DACP单一疗法的临床疗效。在治疗时长方面，为期4周的针灸干预在减轻抑郁症状方面可能优于更长周期（> 4周），而长期针灸治疗可能在镇痛方面提供更大益处。
**引言**
抑郁症是一种致残性极强的精神障碍，其特征是持续的情绪低落、快感缺失和认知功能下降，严重时可能导致自杀或自伤行为。随着生活节奏加快、竞争压力和经济负担加重，抑郁症的发病率在全球范围内呈显著上升趋势。抑郁症具有明显的慢性化和复发性，超过50%的患者在首次发作后的五年内会复发，且复发风险随每次后续发作而累积增加。研究表明，超过一半的抑郁症患者经历持续性或复发性慢性疼痛，这不仅降低了他们的生活质量，也增加了疾病复发或再发的风险。这些患者表现出更强的治疗抵抗性和更差的长期预后，给临床治疗带来了更多挑战。
慢性疼痛与抑郁常常共存，并共享神经生物学基础，包括下行疼痛调节系统功能障碍、由遗传和表观遗传修饰介导的疼痛-抑郁相互作用、神经炎症反应和中枢敏化。流行病学研究显示，慢性疼痛患者发生抑郁的风险是普通人群的三倍，并伴有更高的自杀未遂和完成自杀风险。一项横断面调查也证实，重度抑郁症患者的疼痛患病率显著高于健康对照组。目前对DACP的管理主要依赖药物治疗或心理治疗。然而，药物治疗存在频繁不良反应、疗效不佳、成瘾潜力和耐药性发展等风险。尽管认知行为疗法也是一线干预手段，但面临治疗时间长、脱落率高等显著局限。因此，探索能够同时解决抑郁症状和相关疼痛且副作用最小的替代治疗方法成为一项至关重要的研究重点。
鉴于上述局限，针灸——一种具有良好经济效益和轻微不良反应的传统中医干预措施——已展示出经过临床验证的镇痛和抗抑郁特性。然而，针对DACP的特异性证据仍然有限且方法学质量欠佳。因此，需要强有力的临床证据来证实针灸对共病抑郁和慢性疼痛的治疗价值。本系统评价与荟萃分析因此评估了针灸作为单一疗法或联合干预一部分在DACP管理中的疗效和安全性特征。
**方法**
本研究遵循系统评价和Meta分析优先报告项目（PRISMA）报告指南。研究方案已在PROSPERO系统注册（注册号：CRD40251026454）。
**文献检索**
两名研究者独立检索了四个国际数据库（PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library）和四个中文数据库（万方、VIP期刊数据库、中国知网、中国生物医学文献数据库），时间从建库至2025年3月。检索策略结合了数据库特定的医学主题词（MeSH）和与抑郁、慢性疼痛及针灸疗法相关的自由文本关键词。无语言限制。完整的检索式见附录1。
**纳入与排除标准**
研究设计：随机对照试验（RCTs）。研究对象：符合《中国精神障碍分类与诊断标准》（第三版）、《国际疾病分类》或《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-III至DSM-5 TR版）抑郁症诊断标准，且伴有持续超过三个月的慢性疼痛的患者。不限制年龄、性别或疾病严重程度。干预措施：实验组接受针灸单一疗法或针灸联合辅助疗法；对照组接受任何非针灸干预（如假针灸、药物治疗或运动疗法）。排除标准：重复发表的研究；全文无法获取或结局数据不完整的研究。
**文献筛选与数据提取**
所有检索到的记录导入NoteExpress（v4.1.0.10121）进行管理。去除重复文献后，两名研究者（H.Z.和Y.G.）独立筛选标题和摘要，排除不相关文献。潜在合格的研究进行全文评估，并记录排除原因。关于研究纳入的分歧通过第三方研究者（C.T.）裁决解决。提取的数据包括：研究特征、样本量、发表年份、参与者性别、平均年龄、诊断标准、干预时长、不良事件发生率，以及干预后的视觉模拟评分法（VAS）评分和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分。必要时联系通讯作者获取缺失数据。
**质量评估与证据确定性评价**
采用Cochrane偏倚风险评估工具2（RoB 2）评估纳入RCTs的方法学质量。评估领域包括：随机化过程、偏离预期干预、结局数据不完整、结局测量和选择性报告。研究被归类为“低风险”、“存在一定疑虑”或“高风险”。使用推荐等级的评估、制定与评价（GRADE）系统评估治疗结局的证据确定性，将证据分为高、中、低或极低四个等级。两名研究者（H.Z.和K.Z.）独立应用这些工具，分歧通过第三方审查者协商（C.T.）解决。
**数据合成与分析**
本Meta分析的主要结局定义为针灸治疗组与其他干预组之间HAMD和VAS评分的差异，次要结局为不良事件。连续变量使用标准化均数差（SMDs）及95%置信区间（CIs）进行分析，二分类变量使用风险比（RRs）进行评估。异质性采用Cochran’s Q检验评估，以I²统计量和P值量化，显著异质性（I² ≥ 50% 或 P < 0.10）时采用随机效应模型；否则采用固定效应模型。为探究异质性来源，按干预方式和时长进行亚组分析，并补充Meta回归以检验年龄和治疗时长的影响。敏感性分析评估结果的稳健性，当纳入研究超过十项时，通过漏斗图评估发表偏倚。所有分析均使用Stata 15.1（Stata Corporation, College Station, TX, USA）完成。
**结果**
**文献检索流程**
共检索到1226篇相关文献。去除543篇重复文献后，对683篇研究进行标题/摘要筛选，排除631篇。对剩余的52篇全文文章进行全面评估，最终纳入10项合格的随机对照试验（RCTs），包含761名参与者进行Meta分析。详细的检索和筛选流程见图1。
**研究特征**
纳入10项合格RCTs，共涉及761名DACP患者。干预对比包括：5项研究比较针灸联合药物治疗与单纯药物治疗；4项研究比较针灸疗法与药物治疗；1项研究评估针灸联合关节松动术与单独关节松动术。百会（GV20）、印堂（EX-HN3）、四神聪（EX-HN1）、内关（PC6）、神门（HT7）和太冲（LR3）是最常用的穴位。治疗时长从4周到12周不等。使用HAMD评估抑郁症状严重程度（9项研究），使用VAS评估疼痛强度（7项研究）。5项研究进行了安全性评估，记录了包括嗜睡、恶心、呕吐和头晕在内的不良事件。所有纳入RCTs的主要特征见表1。
**偏倚风险评估**
关于整体偏倚风险，一项纳入研究被评为低风险，其余九项被RoB 2工具评为存在一定疑虑。所有研究在缺失结局数据方面均表现出低偏倚风险。然而，关键的偏倚风险主要出现在随机化过程和报告结果的选择上。仅一项研究充分描述了分配隐藏方法并严格遵循注册方案。此外，一项试验可能偏离了预期干预，另一项则显示出可能的结局测量偏倚。详细评估结果见图2。
**针灸对DACP的抗抑郁作用**
在利用HAMD评估的9项研究中，无论是单独还是联合应用，针灸干预均比对照组在降低抑郁评分方面效果更显著（SMD：-0.45；95% CI：-0.76 至 -0.15；P < 0.01）。然而，这些研究间存在显著异质性（I² = 75.8%，P < 0.01）（图3）。
**HAMD评分的亚组分析**
按干预类型进行的亚组分析表明，与单纯药物治疗相比，针灸联合药物治疗显著降低了HAMD评分（SMD：-0.72；95% CI：-0.91 至 -0.53；P < 0.01），支持其在DACP患者抗抑郁治疗中的辅助价值。针灸单一疗法在改善HAMD方面与常规药物治疗相似（SMD：-0.05；95% CI：-0.61 至 0.51；P > 0.05，图4A）。
基于治疗时长的亚组分析表明，与更长期限相比，4周的干预在改善HAMD评分方面有改善趋势（SMD：-0.45；95% CI：-0.76 至 -0.15；P < 0.01），但未进行亚组差异的正式统计检验（图4B）。
**针灸对DACP的镇痛作用**
在通过VAS评分评估疼痛的7项研究中，无论是作为单一疗法还是组合疗法的一部分，针灸干预均显示出比对照组更显著的疼痛减轻效果（SMD：-0.61；95% CI：-1.00 至 -0.21）。然而，这些研究间存在显著异质性（I² = 79.6%，P < 0.01；图5）。
**VAS评分的亚组分析**
按干预类型进行的VAS评分亚组分析显示，针灸联合药物治疗组比单纯药物治疗组表现出更强的镇痛效果（SMD：-0.85；95% CI：-1.36 至 -0.34；P < 0.01），支持针灸在DACP管理中的潜在辅助镇痛作用。当作为单一疗法应用时，针灸显示出与药物治疗相似的镇痛效果（SMD：-0.33；95% CI：-0.94 至 0.29；P > 0.05；图6A）。
在基于治疗时长的亚组分析中，持续时间超过四周的针灸干预在VAS评分方面显示出统计学显著改善（SMD：-0.46；95% CI：-0.70 至 -0.21；P < 0.05），而为期四周的干预结果在镇痛效果上存在争议（SMD：-0.82；95% CI：-1.73 至 0.09；P > 0.05；图6B）。
**不良反应**
五项研究记录了不良事件，其中一项使用Asberg副作用评定量表，另一项使用治疗 emergent 症状量表（TESS）进行标准化评估。四项研究量化了不良反应发生率，发现头晕、恶心和呕吐是治疗后最常见的效应。亚组分析显示，无论是作为单一疗法还是辅助治疗，针灸的不良反应发生率均显著低于对照组（RR：0.40；95% CI：0.27 至 0.60；P < 0.01；图7）。
**Meta回归**
采用Meta回归分析评估患者年龄和治疗时长对治疗结局的影响。结果显示，年龄显著影响HAMD评分的评估（P < 0.05），而治疗时长未显示出显著关联。对于VAS结局，年龄和治疗时长均未显著影响结局评估（P > 0.05；表2）。
**敏感性分析**
采用留一法对HAMD和VAS评估进行了敏感性分析。在逐一排除单项研究后，效应估计值保持稳健，证实了本研究结果的稳定性（图8）。
**证据确定性**
两个主要结局的证据确定性被评为低至极低（表3）。降级决定归因于偏倚风险（RoB）、不一致性和不精确性。由于研究数量有限，发表偏倚未被视为降级因素。因本评价严格遵守预先设定的人群、干预、比较对象和结局标准，间接性不被视为降级因素。GRADE的详细评估过程见附录2。
**发表偏倚**
由于评估HAMD评分的研究数量有限（n = 9），未进行如漏斗图分析或Egger检验等正式的发表偏倚统计评估，因为这些方法在少于10项研究时不可靠。
**讨论**
抑郁和慢性疼痛是全球主要的健康负担，具有显著的共病特征。现有证据表明，多维疼痛强度和频率是晚年抑郁的最强预测因子。通过复杂的双向神经生物学相互作用介导，抑郁与慢性疼痛之间的这种关联与多系统病理生理学、更严重的临床表现和更差的预后相关。尽管多项RCT证实了针灸在缓解抑郁症状和疼痛方面的既定疗效，但关于其对DACP综合治疗效果的高质量系统评价仍然匮乏。针对针灸治疗DACP的疗效和安全性特征进行严格研究仍然至关重要。
纳入的研究包括附加试验（针灸加药物治疗 vs. 单纯药物治疗）和头对头试验（针灸单一疗法 vs. 药物治疗），它们解决了不同的临床问题。为解释这些差异，进行了基于干预类型的亚组分析。附加试验表明，与单纯药物治疗相比，针灸联合药物治疗显著降低了HAMD和VAS评分，支持其辅助益处。头对头试验表明针灸单一疗法与药物治疗疗效相当。这种区分允许准确解释增量效应和相对效应，并为其综合合成提供了合理性，确保了方法学的严谨性和临床相关性。研究人员承认这种设计多样性对结论的潜在影响，并在综合结果时予以仔细考虑。
与先前主要研究疼痛相关性抑郁的Meta分析不同，本次研究是首次专门针对针灸治疗DACP疗效的定量合成。针灸与疼痛和抑郁症状的改善相关，尽管证据确定性范围为低到极低。这些发现与既定证据一致，为针灸在DACP管理中的潜在临床应用提供了初步证据。
抑郁和慢性疼痛共享复杂的神经病理机制。研究表明，持续的负面情绪会通过降低疼痛阈值损害内源性镇痛系统，从而引发慢性疼痛。相反，慢性疼痛通过抑制中脑腹侧被盖区（一个调节伤害感受和情绪处理的关键区域）的多巴胺能神经元活动而促进抑郁。由胶质细胞激活介导的神经炎症是抑郁的一个重要神经病理特征。释放的炎症介质，如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β、白细胞介素-6和干扰素-γ，同时损伤边缘情感回路和导水管周围灰质-脊髓下行镇痛通路。此外，由神经炎症驱动的中枢敏化放大了伤害感受，从而加剧了慢性疼痛。新兴的神经解剖学证据揭示了涉及负性情绪和慢性疼痛的脑实质结构存在大量重叠，特别是涉及海马、杏仁核、前扣带回皮层和背内侧前额叶皮层（dmPFC）等脑区。此外，一些研究也强调了丘脑通过中枢调节机制在抑郁-疼痛共病中的作用。
关于神经递质方面，慢性疼痛损害了杏仁核的5-羟色胺（5-HT）能传递，减弱了对负性情绪的抑制，同时破坏了中脑-边缘多巴胺通路。由此产生的多巴胺/5-HT失调损害了背外侧前额叶皮层（dlPFC）介导的伤害感受处理和情绪调节，建立了一个自我延续的疼痛-抑郁循环，增加了DACP的治疗抵抗性。然而，当前文献主要针对神经病理性疼痛相关的抑郁，而针对DACP的特异性临床研究仍然稀缺。
本Meta分析表明，针灸作为辅助治疗可能改善临床结局，同时表现出与传统药物治疗相当的抗抑郁和镇痛效果。作为中医的重要组成部分，针灸通过穴位刺激实现神经-免疫调节，具有起效快、靶点特异性强和安全性良好的特点，这有助于其临床采用。值得注意的是，与药物治疗相比，针灸的不良事件显著减少，在分析的试验中未报告严重不良事件，这在一定程度上加强了其临床安全性特征。
虽然针灸治疗DACP的机制尚未完全阐明，但大量证据证实其能够重塑异常的神经回路，包括下边缘杏仁核-基底外侧杏仁核连接、前额叶单胺能通路和中央杏仁核神经元活动，从而发挥治疗作用。针灸还通过正常化下丘脑-垂体-肾上腺轴反馈以抑制糖皮质激素受体介导的皮质醇神经毒性，同时激活内源性阿片系统来实现抗抑郁和镇痛效果。此外，针灸治疗可以动态平衡去甲肾上腺素能上行投射与5-HT能下行抑制，同时恢复海马谷氨酸能/GABA能突触稳态。在分子水平上，针灸还激活脑源性神经营养因子/原肌球蛋白受体激酶B/ cAMP反应元件结合蛋白（BDNF/TrkB/CREB）信号级联和磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B（PI3K/Akt）通路，共同为针灸的抗抑郁-镇痛疗效奠定了神经生物学基础。
当前证据缺乏关于针灸镇痛与抗抑郁作用时间特征的共识。研究结果表明，针灸可能产生更优的长期镇痛效果，同时具有短期的抗抑郁疗效。这种时间差异可能源于不同的机制：持续的镇痛涉及突触可塑性调节和长期的胶质细胞调节，而即时的抗抑郁效果主要依赖于单胺能系统和BDNF-TrkB-CREB通路的快速激活。此外，基因表达和蛋白质组学也可能是影响针灸治疗时间反应特性的因素。
本研究存在若干局限性，在解释研究结果时应仔细考虑。首先，由于高质量临床证据的可获得性有限，得出的结论应被视为初步的。此外，多个结局的证据确定性被评为低或极低，这可能限制了结论的稳健性和可靠性。因此，应谨慎解释这些发现。需要通过更大样本量和更严格设计的RCTs进行验证以确认这些发现。其次，纳入的试验间观察到显著异质性，这可能源于患者特征、干预方案和方法学质量的差异。尽管进行了亚组分析和Meta回归，但未能完全解释异质性的潜在来源。
**结论**
作为辅助治疗，与单独的一线疗法相比，针灸似乎与更大的改善相关，特别是提示其具有潜在的长期镇痛益处和短期的抗抑郁效果。作为单一疗法应用时，与传统的抗抑郁药物相比，针灸可能提供相似的改善。尽管针灸治疗DACP的疗效在某种程度上受限并持续引发学术争论，但其建议具有不良反应最小化的良好安全性特征。为了进一步评估并可能将针灸整合到DACP患者的管理中，需要系统的随机对照试验和大规模的临床数据集。
