编辑推荐：
尽管选用了恰当的抗癫痫发作药物（Antiseizure Medications, ASMs），仍有部分患者在每一线治疗中难以实现无发作，若两种ASMs均失败则被归类为药物难治性癫痫（Drug‑Resistant Epilepsy, DRE）。长期未控制的癫痫会
尽管选用了恰当的抗癫痫发作药物（Antiseizure Medications, ASMs），仍有部分患者在每一线治疗中难以实现无发作，若两种ASMs均失败则被归类为药物难治性癫痫（Drug‑Resistant Epilepsy, DRE）。长期未控制的癫痫会给患者及临床医生带来挫败感与失望情绪。在治疗可能失败的背景下，最大化 seizure 控制并最小化不良事件尤为关键，这需要持续的症状监测，并在适当情况下考虑ASMs的治疗性试验。真正的个体化治疗是核心，在此过程中，医生将面临两个截然相反的挑战：过度治疗（或沉重的药物负担）与治疗虚无主义（因忽视潜在治疗方案所致）。本文详细回顾了上述问题及患者与医生相关因素的影响。诊断与治疗策略包括：确保准确的癫痫诊断与分型以优化ASM治疗，选择治疗时权衡风险获益比，鼓励治疗依从性，适时启动替代疗法，必要时调整合并用药，关注患者特征差异，有效重构情绪，并与患者及家属开展有效沟通。上述措施均需结合认知与心理干预共同实施。无发作是重要的、值得追求的目标，患者及家属应知晓，当今可用的治疗选择日益增多，即便在既往预后不佳或曾经历ASM失败的情况下，仍有可能实现无发作。
背景
癫痫治疗通常需要长期药物干预，以预防相对罕见但危害严重的症状，其慢性病程要求患者坚持治疗并获得专科医生的持续支持。未能实现无发作的患者长期面临癫痫发作的现实威胁，且随着ASM失败次数的增加，完全控制发作的可能性逐渐下降，这种趋势易导致患者与医护人员丧失信心，进而产生虚无感与无助感。持续的癫痫症状需要长期临床随访，本身即构成疾病负担，而发作的不可预测性会加重患者的焦虑情绪。未实现无发作的个体往往面临更高的社会 stigma，生活质量下降，社会支持不足，认知功能受损，并且因事故或癫痫猝死（Sudden Unexpected Death in Epilepsy, SUDEP）导致的死亡风险显著升高。过去5年获批的治疗选择为患者、照护者与医生带来了新的希望，但围绕发作及其风险的恐惧，也可能导致对新治疗方案的信息解读出现偏差。治疗虚无主义可定义为患者或医生对治疗的迟疑态度，进而导致潜在高效治疗的应用不足；其对立面——过度治疗，则指不必要或过量的药物负担，造成ASM风险获益比的管理失衡。对于未控制癫痫的患者，过度治疗既可能表现为不必要的ASM追加，也可能源于担心减药后症状恶化，而继续维持无效或耐受性差的药物治疗。值得注意的是，治疗虚无主义与过度治疗可在同一患者中并存：患者可能正在接受并不理想的ASM过度治疗，却仍未获得最适宜ASM的最佳剂量或疗程尝试。
成人癫痫治疗的临床挑战
临床医生在成人癫痫治疗中可能因多种原因出现无意失误，表1列举了十种可避免的常见错误。沟通不足往往是基础原因，内部偏见、缺乏洞察力或知识更新滞后等因素叠加，会促使医护人员走向过度治疗或治疗虚无主义。过度治疗会损害患者安全，降低治疗依从性，削弱生活质量，造成资源浪费与经济负担；而治疗虚无主义则导致治疗迟疑，阻碍患者获得潜在获益更高的ASMs或达到充分剂量。
癫痫管理中易致过度治疗的因素
癫痫的准确诊断与分型并非易事，误诊相对常见，这会显著降低不恰当治疗成功的可能。当患者经历多次ASM失败后，或临床判断预后不良、发作负荷高、担忧发作相关损伤及SUDEP风险时，更易出现过度治疗。患者不切实际的期望或来自照护者的压力，可能迫使临床医生采取“有所作为”的措施。医护人员可能忽视发作与ASMs的相对影响，或因过度担心减停ASM会诱发发作而不敢调整方案。虽然过度治疗的发生频率难以精确统计，但在多种临床场景中均有观察到。
癫痫管理中易致治疗虚无主义的因素
多种因素可促成治疗虚无主义的产生，其核心常源于悲观与失望情绪。医生的 undertreatment 与无助感可由多方面因素引发：低估发作的实际影响、既往ASM治疗的负面体验、家属或照护者表现出的怀疑态度（尤其在从儿科转诊至成人门诊阶段建立信任的过程中），以及对新药及方案调整的不良反应的恐惧。持续发作带来的社会影响可能导致患者生活方式改变（如病退、领取社会保障补助），从而降低患者或照护者推动治疗调整的动力。此外，诊疗时间有限也是重要影响因素，门诊时长限制可能阻碍医患就进一步治疗策略的潜在获益开展充分讨论，进而助长治疗虚无主义。
应对过度治疗与治疗虚无主义的策略
尽管癫痫照护现状存在挑战，但治疗选择远非无望，保持乐观是合理的。可通过一系列诊断与治疗策略来应对这两大难题。准确的诊断与一线治疗的合理选择是成功管理的关键，明确癫痫的发作类型与综合征分类可提升ASM疗效，避免使用疗效不足甚至可能加重癫痫的药物。在调整治疗方案时，应通过沟通帮助优化疗效与耐受性，解释药物负担的影响及管理方法，从而鼓励患者坚持治疗并获得照护者支持。对于药物难治性发作，及时评估手术等替代治疗模式至关重要，但这一环节常被忽视。个体患者的剂量调整应依据其特征与症状，而非机械遵循通用推荐剂量或血药浓度范围，尊重个体化治疗窗的概念。初始治疗应从首选ASM的小剂量起始，逐步滴定至目标剂量；在后续治疗中增加ASM时，也应遵循相同原则。剂量调整应以临床反应为指导，同时注意调整合并用药、减轻药物负担，以改善耐受性与有效性。新增ASM后必须客观评估疗效，需掌握加药前后的发作频率数据；若优化剂量后仍无效，应及时撤药。应定期重新评估当前及潜在ASMs的风险获益比，并与患者共同制定备选方案（Plan B），以应对首选方案失败的可能。认知与心理策略同样有助于减少两类问题：结合非分析与反思性推理可提高治疗选择的准确性；有意识地识别并重构情绪、强调自身专业经验可减少医生偏见，包括因害怕决策后悔而产生的遗漏（不作为）偏倚，以及因担心被视为不负责任而产生的作为（行动）偏倚。此外，医生还需持续关注患者特征（如种族、性别、社会经济状况、合并症）对治疗决策与反应的影响。
癫痫治疗中ASM晚期成功应答
临床上普遍存在一种误解，认为两种ASM治疗失败后实现无发作的可能性极低，但数据并不完全支持这一观点。德国科尔克癫痫中心的研究显示，60%的患者最终实现长期无发作，其中70%在使用至多5种ASMs后达到无发作状态。针对局灶性发作及特定综合征（如Dravet综合征）的新一代ASMs不断涌现，提示预后正在持续改善。现有证据表明，未控制癫痫的治疗前景正不断改善，应较以往更具乐观依据。用最新的临床试验数据对患者与医生进行再教育，有助于减少治疗惰性，促进有效管理。约半数新诊断癫痫患者可通过第一种药物实现无发作，其余多数患者将进入联合治疗阶段。由于不良事件（Adverse Events, AEs）随药物负担增加而上升，平衡疗效与耐受性变得尤为关键；即使在既往药物负担较重的患者中，通过合理管理合并用药，仍可实现成功的个体化治疗。对于存在致残性或危及生命发作的患者，早期使用疗效突出的新型ASMs（如cenobamate或fenfluramine）可能是关键举措。间接比较显示，这些药物较老药具有更优且持久的疗效，耐受性相当，并可显著降低死亡率。一项针对局灶性癫痫的系统评价表明，cenobamate在疗效上优于perampanel、eslicarbazepine acetate、lacosamide、brivaracetam及zonisamide等其他ASMs。近期研究亦证实，辅助使用cenobamate不仅能有效减少发作，还可较老药试验更大程度地减少或停用联合治疗。类似获益亦可能通过熟练应用其他癫痫治疗手段获得。然而，这些最新ASMs因认知不足或对其疗效优势了解有限，在临床中的应用仍不够广泛。
结论
从医疗角度看，癫痫照护需要奉献、耐心与智慧。虽然在长期管理中常能获得成就感，但过度治疗与治疗虚无主义仍是药物难治性癫痫慢性管理中的潜在陷阱。避免这些陷阱的关键在于与患者及家属的充分沟通，包括明确说明治疗调整的风险与获益，并结合患者独特的癫痫病史与整体健康状况进行决策。对于风险较高的发作（如死亡或伤害风险增加），应采取更积极的管理策略，将治疗升级描述为降低此类风险的有效手段。对于易发生AEs或合并用药相互作用风险高的患者，则需采取更为审慎的调整方式。只有在患者与照护者积极参与的前提下，治疗调整决策才更可能得以持续执行，这要求采用整体化管理模式。应通过扩大诊断与治疗选择来对抗虚无主义，为医患双方提供切实的乐观依据。克服治疗虚无主义需要各方认识到当代关于疗效与沉重药物负担不良反应的数据。在癫痫病程的各个阶段，均可对实现无发作进行现实评估，准确传达无发作率对于沟通ASM调整的价值、激励患者与照护者至关重要。预防过度治疗则需要临床医生持续投入与警惕，批判性审视每种ASM在当前方案中的作用与贡献。减药策略未必遵循“后进先出”原则，因为特定药物相互作用导致的AEs可能限制最新添加药物的剂量优化；此时，减少药代动力学与药效学相互作用可能有助于优化基础ASM的使用。对于既往多种ASM耐药的患者，发作减少或无发作可使患者减少或停用合并用药，从而进一步提升生活质量。
打赏
