Brugada综合征（BrS）是一种与心脏性猝死（SCD）相关的遗传性心律失常综合征，其估计发病率约为0.05%。该病症在亚洲人群中显著更为常见，尤其是东亚和东南亚裔个体。尽管药理学诊断策略，特别是Na+通道阻滞剂激发试验已取得显著进展，但关于体力活动的影响以及运动负荷试验（EST）在BrS中的作用仍了解有限。本综述旨在探讨EST在BrS诊断和风险分层中的潜在价值与局限性，同时考察该人群运动安全性的当前认知。研究人员总结了现有文献，识别知识空白，并对这一新兴临床相关领域的未来方向提出见解。
BrS遵循常染色体显性遗传模式伴不完全外显率，尽管大多数病例为散发性。目前已发现多种基因与该病症相关，其中SCN5A基因最为常见，在高达28%的患者中被检出。SCN5A 1795insD序列变异通过增强去极化条件下的慢失活来减少动作电位期间的钠电流，从而降低高心率时的通道可用性。这可能解释了为何BrS表型在β-肾上腺素能刺激期间出现J点抬高。该变异还影响钠电流的快失活，进而在较慢心率时延长QT间期。部分SCN5A变异被认为可增加运动期间的风险，但这些突变尚未与临床结局建立关联。
去极化异常在BrS中日益受到重视，包括与局部纤维化和缝隙连接耦合改变相关的右心室流出道传导延迟。这些结构-电生理基质在EST期间较高心率时可能变得更为显著，为运动期传导减慢和心律失常易感性提供了补充解释。
心电图（ECG）模式和BrS的诊断标准现已明确确立。诊断需要特定的1型Brugada模式（BrP）心电图表现，其特征为1个或多个右胸导联（V1和V2）出现J点和ST段抬高≥2 mm，伴穹隆型形态，随后为对称负向T波。该模式无论是自发性还是药物诱发，均为BrS的确诊依据。
然而，BrS中的ECG模式可能呈动态性且常不明显。提高1型模式检出敏感性的方法包括将右胸导联上移至第二肋间隙、EST以及动态心电图监测。BrP可连续出现、间歇出现或隐匿存在，通过改变跨膜离子电流的因素而显现，如迷走神经张力、体温升高、男性激素和某些药物。
12导联动态心电图/监护仪，特别是胸导联置于较高肋间隙（第二或第三肋间）时，是识别间歇性或隐匿性1型BrP的日益受重视的有价值工具。鉴于BrS的动态特性，诊断性ECG变化可能基于自主神经张力或昼夜影响而波动，连续动态监测提供了一种提高检出率的非侵入性策略。最近，Yinadsawaphan等人表明，1型BrP的时间负荷越大——无论是阵发性、持续性还是永久性——可能与更高的致心律失常风险相关，这强化了连续或扩展ECG监测在BrS中的价值。
在运动相关BrS方面，运动员心脏筛查中ECG心脏筛查的必要性在医学界仍有争议。美国心脏协会建议通过全面的病史和体格检查进行运动员筛查，不常规使用ECG。相比之下，欧洲心脏病学会（ESC）强烈倡导运动员赛前ECG筛查。
"运动员心脏"的特征包括心壁厚度增加、左心室质量和左心室舒张末期腔径增大。这些特征源于长期运动训练引起的电生理和结构重构以及自主神经改变，常可导致ECG异常。
早期复极常表现为胸导联/下壁导联ST段向上移位。右胸导联早期复极、2型和3型BrP在训练有素的运动员中常见且无临床意义，归因于运动训练适应所致的高迷走神经张力。
Zorzi等人提出了区分这两种情况的标准，基于J点处（STJ）和J点后80 ms处（ST80）的ST段抬高。他们发现100%的BrS患者呈ST段下斜型（STJ/ST80>1），而ST段上斜型配置（STJ/ST80<1）对早期复极具有高敏感性（97%）、特异性（100%）和诊断准确性（98.7%）。该研究仅纳入具有1型BrP的运动员。
此外，健康运动员可能在右胸导联显示r'波。此类情况下，需考虑2型BrP的鉴别诊断。一种评估方法是针对V1-V2有r'波的运动员的"三角基底部"标准，对BrS识别具有高敏感性（95.6%）和特异性（85%）。他们将r'波顶点0.5 mV处定义为"三角基底部"，基底部持续时间≥160 ms时考虑2型BrP。
自主神经与电生理机制方面，SCD常由潜在心脏病（"基质"）与短暂性急性异常（"触发因素"）的相互作用导致。由于BrS涉及心室心外膜动作电位圆顶的丢失，导致ST段抬高并产生室性心律失常（VA）的易损窗口，Matsuo等人提出夜间迷走神经活动增加和交感神经活动减退可能在BrS的心律失常发生中起重要作用，解释了VA的昼夜模式。
Miyazaki等人发现β-肾上腺素受体激动剂异丙肾上腺素可减少ST段抬高，而毒蕈碱样激动剂依酚氯铵可增加ST段抬高。这些效应可能解释了为何ST段抬高仅在1.0%的患者运动期间出现，而在超过25.5%的患者恢复期或迷走神经反应期间出现。峰值运动期间的增强最符合Na+通道储备有限患者的速率依赖性去极化延迟，而非主导的复极化恶化效应。
恢复期，尤其是训练有素的运动员，迷走神经反应可增强迷走神经张力，通过降低心率或抑制钙电流增加ST段抬高。因此，EST期间的心率可作为评估心血管自主神经功能的有用参数。
BrS相关的心律失常事件多发生在夜间或静息时，与大多数由交感神经活动激增诱发的心脏性猝死不同，这提示BrS与自主神经系统（ANS）的关联。BrS患者，特别是泰国患者，在运动恢复期表现出比基线更高的副交感神经激活、比对照组更低的交感神经激活水平，以及显著较低的心率峰值、心率恢复和峰值氧耗量。
运动诱发的心律失常事件和EST安全性方面，主要心律失常事件（MAE）在BrS中发生在静息时。但亦有运动期间晕厥和MAE的报告：包括30岁耐力自行车运动员运动期间晕厥发作；20岁男性跑步时心脏骤停；20岁男性运动期间单形性VT和晕厥；18岁男性自发性1型BrP患者运动期间心脏骤停需心肺复苏，其EST期间在运动第3阶段出现由室性早搏（PVC）诱发的持续性单形性VT，终止运动后消退；以及41岁男性运动期间出现1型BrP和持续性单形性VT并自行消退。
在13项观察性研究共1,060例患者中，EST期间未报告MAE（0%）。仅2例（0.2%）在峰值运动出现非持续性VT，1例（0.1%）在早期恢复期出现。但7例病例报告记录了MAE，提示虽然罕见，致命性心律失常可在特定高危个体的运动峰值或早期恢复期发生。这些间隔期代表BrS中EST的关键风险窗口，应密切监测。
EST揭示1型BrP方面，EST已被认可为揭示1型BrP的有价值工具，运动期和恢复期均有报告。但累积证据表明早期恢复期是揭示BrP的最关键时期。Makimoto等人研究了93例接受EST的BrS患者，发现37%的患者在早期恢复期ST段夸大，但无患者在运动期间出现ST段夸大。恢复期仰卧位高导联放置的EST可提高1型Brugada ECG模式检出率32%。
在汇总观察性研究中，仅1.0%的BrS患者在运动期间表现出1型BrP，而25.5%在恢复期被揭示。值得注意的是，运动期间显示1型BrP的所有患者在早期恢复期也表现出该模式。这些发现突出运动后时期为检测BrP的最佳窗口。
自主神经调节方面，Power等人报告了BrS患者在篮球练习中突发头晕、试图坐下后意识丧失的主要心律失常事件。自动体外除颤器记录到多形性VT恶化为VF。Garcia-Borbolla等人描述了38岁男性EST早期恢复期峰值运动后即刻发生持续性单形性VT，作者提出自主神经波动，特别是突然转向迷走神经优势，可能促进了心律失常的发生。
运动与恢复期心律失常机制方面，BrS中由运动诱发的与早期恢复期触发的心律失常源于不同的电生理机制。运动期间的心律失常被认为反映速率依赖性去极化异常，而早期恢复期的心律失常更强烈地与突然交感神经撤退和副交感神经反跳相关，可加剧心外膜-心内膜异质性和折返易感性。
基因型与EST反应方面，尽管基因检测提供重要信息，当前证据未显示基因型与EST期间ECG行为的稳定基因型-表型关系。唯一直接评估基因型的研究显示，SCN5A阳性患者在较高心率时表现出更大的传导减慢，表现为更明显的QRS增宽。然而，这一传导差异并未转化为可预测的EST反应变异。
EST的预后价值方面，症状性和无症状性BrS患者表现出显著不同的心室去极化动力学，特别是在运动期间、恢复期更为显著。Amin等人证明了EST期间1型BrP加重的恶化。EST结合药物激发试验可提高诊断准确性，特别适用于排除BrS。Makimoto等人发现早期恢复期ST段抬高加重是心脏事件的显著独立预测因子，并得出该现象对BrS患者具有特异性、可作为不良预后标志物的结论。
Morita等人调查了307例接受EST的BrS患者，在92±68个月随访期间，30例患者发生VF。PVC约在27%的患者中观察到，运动期间20%，运动后0-1.5分钟9%，早期恢复期（1.5-3.0分钟）6%，晚期恢复期（3.0-5.0分钟）4%。值得注意的是，仅早期恢复期（1.5-3.0分钟）的PVC——而非运动后立即出现的PVC——在多变量分析中与未来VF事件独立相关。
无症状1型BrP患者EST研究确定了MAE的关键预测因素，随访77.9±28.9个月的多变量分析发现3个独立风险因素，其中之一为峰值运动时S波上升支持续时间增加>30%，提示峰值运动时的速率依赖性去极化延迟。同一研究中，aVR导联J点抬高>2 mm和延迟心率恢复反映了复极化异常和自主神经功能障碍。
该综述系统探讨了运动负荷试验（EST）在Brugada综合征（BrS）诊断与风险分层中的价值，涵盖遗传病理基础、诊断标准、运动员特殊考量、自主神经机制、安全性评估、1型Brugada模式（BrP）揭示能力、运动与恢复期心律失常机制差异、基因型关联及预后意义等核心内容。
**遗传基础与病理生理学**
BrS遵循常染色体显性遗传伴不完全外显模式，SCN5A基因变异最为常见（检出率28%）。SCN5A 1795insD变异通过增强慢失活减少钠电流，降低高心率时通道可用性，可解释β-肾上腺素能刺激期间J点抬高的表型；该变异同时影响快失活，在慢心率时延长QT间期。近年去极化异常日益受重视，右心室流出道传导延迟、局部纤维化及缝隙连接耦合改变等结构-电生理基质，在EST高心率时功能更为显著，为运动期传导减慢和心律失常易感性提供补充机制。
**当前诊断标准与临床表现**
BrS诊断需特定1型BrP心电图表现：V1-V2导联J点及ST段抬高≥2 mm伴穹隆型形态，继以对称负向T波。该模式自发或药物诱发均可确诊。为提高敏感性，可采用高肋间隙右胸导联、EST及动态监测。BrP可受迷走神经张力、体温、激素及药物等因素影响而动态显现。临床表型多样，但症状多见于静息和迷走条件下，受交感-副交感平衡转换调控。
**12导联动态心电监测与高肋间隙导联**
12导联动态心电图/监护仪，尤其胸导联置于第二或第三肋间隙，是识别间歇性或隐匿性1型BrP的日益受重视工具。连续动态监测可捕捉自主神经或昼夜影响下的诊断性ECG变化。最新研究表明，1型BrP时间负荷越大（阵发性、持续性或永久性），心律失常风险越高，支持高肋间隙导联12导联动态监测作为高产出诊断和预后工具的应用价值。
**运动员中的Brugada模式**
运动员心脏筛查中ECG应用的必要性尚存争议。美国心脏协会主张通过病史和体格检查筛查，不常规使用ECG；欧洲心脏病学会（ESC）则强烈支持赛前ECG筛查。"运动员心脏"特征包括心壁厚度、左心室质量及舒张末期内径增加，源于长期运动训练引起的电生理和结构重构及自主神经改变。
早期复极在训练有素运动员中常见，表现为胸导联/下壁导联ST段上移，右胸导联早期复极、2型和3型BrP通常无临床意义，归因于运动适应所致高迷走神经张力。Zorzi等人提出基于STJ和ST80的鉴别标准：100% BrS患者呈ST段下斜型（STJ/ST80>1），而上斜型（STJ/ST80<1）对早期复极具高敏感性（97%）和特异性（100%）。对于有r'波的健康运动员，"三角基底部"标准（基底部≥160 ms）对BrS识别具有高敏感性（95.6%）和特异性（85%）。
**运动与恢复期的自主神经及电生理机制**
SCD常由潜在心脏病"基质"与急性异常"触发因素"相互作用导致。BrS中心室心外膜动作电位圆顶丢失致ST段抬高，产生VA易损窗口，尤其静息时明显。夜间迷走活动增加和交感减退在BrS心律失常发生中具重要作用，解释其昼夜节律。
异丙肾上腺素减少ST段抬高，依酚氯铵增加之，这解释了为何ST段抬高仅约1.0%出现于运动期，但超过25.5%见于恢复期或迷走反应。峰值运动增强主要反映Na+通道储备有限患者的速率依赖性去极化延迟，而非主导性复极化恶化。恢复期迷走反应增强迷走张力，降低心率或抑制钙电流，增加ST段抬高。
BrS心律失常多夜间或静息发生，与多数交感神经激增诱发SCD不同，提示ANS关联。BrS患者（尤其泰国患者）恢复期副交感神经激活恢复更快、交感激活水平更低，心率峰值、心率恢复和峰值氧耗量均显著降低。
**运动诱发心律失常事件与EST安全性**
虽MAE多静息发生，但运动期间晕厥和MAE病例报告陆续出现，包括耐力自行车运动员、跑步者等。至2024年5月的13项观察性研究共1,060例患者中，EST期间无MAE（0%），仅2例（0.2%）峰值运动出现非持续性VT，1例（0.1%）早期恢复期出现。但7例病例报告记录了MAE，提示特定高危个体在峰值运动或早期恢复期仍可发生致命性心律失常。
峰值运动事件可能反映速率依赖性去极化/传导易损性，早期恢复事件更强于复极化增强和迷走反跳关联。标准方案中交感优势和逐渐冷却阶段可能限制急剧自主转换，降低心律失常恶化可能。值得警惕的是，观察性队列未记录MAE并不排除小的非零风险。
**1型BrP的EST揭示**
EST是揭示1型BrP的有价值工具，运动期和恢复期均有报告，但早期恢复期尤为关键。Makimoto等人研究显示93例BrS患者中37%于早期恢复期ST段夸大，运动期无。恢复期仰卧位高导联放置可提升检出率32%。汇总13项观察性研究，仅1.0%运动期出现1型BrP，而25.5%恢复期被揭示；所有运动期出现者恢复期亦可见。提示运动后为最佳检测窗口。
BrS患者恢复期副交感神经张力恢复更快、交感激活更低，增强的迷走反弹解释为何早期恢复期较运动期更易揭示1型BrP。突然交感向迷走优势转换增加J点抬高，使1型BrP更显。早期恢复首2分钟为大多数心律失常报告时段，应作为EST优先监测期。
**交感向迷走转换**
多项病例报告强调1型BrP动态特性及交感-迷走平衡转换的影响。Power等报告篮球练习中BrS患者突发意识丧失，自动体外除颤器记录多形性VT恶化为VF。Garcia-Borbolla等描述峰值运动后早期恢复期即刻发生持续性单形性VT。Ozeke等报告无症状患者早期恢复期揭示1型BrP、出现PVCs并诱致持续性VT。所有运动MAE发生于峰值运动，恢复期事件均在首3分钟内，与BrS自主神经调控异常一致。
**运动与恢复期心律失常机制差异**
运动期心律失常反映速率依赖性去极化异常，交感激活和心率增加揭示Na+通道功能障碍、加剧右心室流出道传导延迟。早期恢复期心律失常更强于突然交感撤退和迷走反弹，加剧心外膜-心内膜异质性和折返易损性。此期ST段夸大和1型BrP频繁出现。两者支持BrS运动相关ECG变化的混合去极化-复极化框架，以阶段特异性方式运作。
Pospiech等探索运动对V1 β角影响，提示其区分BrS与不完全右束支传导阻滞的潜力。健康人β角动态响应，峰值运动显著降低、恢复期快速恢复基线；BrS患者运动期β角降低欠显著，存在运动后"延迟"效应。
**基因型与EST反应**
当前证据未显示基因型与EST期间ECG行为的稳定基因型-表型关系。唯一直接评估研究显示SCN5A阳性患者高心率时传导减慢更显著（QRS增宽更明显），但该差异未转化为可预测的EST反应变异。提示SCN5A变异虽影响心肌传导储备，当前文献不支持其对BrP调制有临床意义的遗传效应。
**EST的预后价值**
症状性与无症状BrS患者心室去极化动力学显著不同，运动期、恢复期差异更著。Amin等证明EST期间1型BrP恶化加重。EST联合药物激发可提高诊断准确性，辅助排除BrS。Makimoto等发现早期恢复期ST段抬高加重为心脏事件显著独立预测因子，特异性针对BrS，可作为不良预后标志。
有VF史患者EST恢复期心率恢复更显著，提示潜在自主神经功能与心律失常风险关联。Morita等对307例BrS患者研究显示，随访92±68个月30例发生VF。PVCs约27%患者出现，运动期20%、运动后0-1.5分钟9%、早期恢复期（1.5-3.0分钟）6%、晚期恢复期（3.0-5.0分钟）4%。仅早期恢复期（1.5-3.0分钟）PVCs与未来VF事件独立相关，强调自主神经反弹重要性，该窗口PVCs可作为风险分层临床意义标志。
无症状1型BrP患者EST研究确定3个MAE独立风险因素：峰值运动S波上升支持续时间增加>30%（速率依赖性去极化延迟标志）；aVR导联J点抬高>2 mm（晚期恢复复极化异常）；延迟心率恢复。EST同时捕获峰值运动去极化易损性和恢复期复极/自主神经易损性信息。
**研究局限性**
运动诱发1型BrP解读具挑战性，尤其合并冠状动脉疾病或痉挛者，应个案谨慎分析。多数其他病因所致1型BrP或Brugada拟表型可通过药物激发试验鉴别。若EST揭示BrP而Na+通道阻滞剂激发阴性，最可能为潜在冠状动脉疾病或痉挛。
**结论**
EST在BrS中作为辅助性诊断评估和风险评估工具具有价值，尤其早期恢复期揭示1型BrP时，自主神经波动（尤其迷走反弹）促进心律失常发生。多项运动相关参数与MAE风险增加关联：峰值运动S波上升支延长延长（速率依赖性去极化延迟标志）、aVR导联J点抬高>2 mm、延迟心率恢复、早期恢复期PVCs（反映复极化异常和自主神经失衡）。
早期恢复期PVCs已被识别为潜在升高心律失常易损性标志，可能与增加复极化异质性和2相折返机制相关。强调恢复期持续ECG监测重要性，因临床相关心律失常表现可能仅出现于非运动时段。
虽运动诱发室性心律失常罕见，但个案报告描述特定高危个体运动中持续性VT或VF，强调个体化临床评估需要。EST可辅助区分BrS与不完全右束支传导阻滞及Brugada拟表型，尤其联合钠通道阻滞剂激发解读时。改良方案包括高胸导联放置和被动仰卧恢复，可进一步提升1型BrP检测和改善诊断敏感性。
当前证据提示EST可作为补充性非侵入性手段，优化BrS诊断评估和支持风险分层。其临床应用应基于异质性观察数据背景解读，需前瞻性、标准化研究验证发现并定义EST在常规临床实践中的角色。
