综述：塑造食物系统治理：欧洲各国食物与营养立法图景的绘制

国家营养政策在促进更健康膳食选择、减少不健康食物消费以及改善公共卫生结局方面发挥着关键作用。研究人员开展了一项范围综述，旨在绘制欧洲31个国家与食物生产、标签、营销、定价和消费相关的国家级营养政策、法规和监管工具。研究人员系统检索了PubMed、Scopus、FAOLEX（Food, Agriculture, and Natural Resources Management Legislation Database，粮食、农业和自然资源管理立法数据库）、Google以及GIFNA（Global Database on the Implementation of Food and Nutrition Action，食物与营养行动实施全球数据库）中2014年至2024年间发表的记录。政策行动按照NOURISHING框架进行分类。在筛选的6,299条记录中，研究人员识别出379项国家级食物与营养政策行动。芬兰、法国、西班牙和瑞典的领域覆盖范围最广，在10个NOURISHING政策领域中覆盖了九个及以上领域；而塞浦路斯、波兰和拉脱维亚的覆盖范围有限，仅覆盖五个及以下领域。监管最多的领域是食物供应链治理（32%），其次是全食物供应的营养质量（19%）和标签（15%）；相比之下，医疗机构中营养服务的整合（1%）以及经济激励措施的使用（1%）明显不足。欧洲各国在营养政策的采纳上存在显著差异。尽管在食物安全和信息提供方面已取得进展，但在塑造行为政策方面仍存在显著差距。这些差异可能加剧现有的健康不平等，需要协调的欧盟层面战略、更强的执行机制以及更广泛的循证干预措施的实施，以支持该区域更公平、更有效的食物系统转型。

引言部分阐述了膳食习惯是健康的关键决定因素，也是全球重大公共卫生挑战的核心。适当的营养可预防多种非传染性疾病（NCDs），如肥胖、心血管疾病、糖尿病和癌症；反之，不健康饮食是多种慢性病的主要危险因素，每年导致全球790万人死亡和1.877亿伤残调整生命年（DALYs）。研究人员指出，社会、经济、文化、教育和环境因素均可影响个体食物选择，因此政府通过健康和社会政策塑造消费行为至关重要，尤其针对儿童和青少年群体。在欧洲，膳食模式和食物相关健康结局各国差异显著，反映了国家政策、食物可及性和社会经济条件的不均。尽管对食物与营养政策作用的认识日益增强，但跨国比较证据仍然零散。本研究采用世界癌症研究基金国际（WCRFI）开发的NOURISHING框架，旨在系统绘制欧洲各国国家级食物与营养政策行动图谱。

研究方法部分遵循Arksey和O'Malley提出的范围综述方法论框架，并按照系统综述和荟萃分析首选报告项目扩展范围综述（PRISMA-ScR）指南进行报告。该综述作为4P-CAN项目（Personalized Cancer Primary Prevention Research through Citizen Participation and Digitally-Enabled Social Innovation，通过公民参与和数字支持的社会创新进行个性化癌症初级预防研究）的一部分开展，旨在加强癌症初级预防并减少政策实施中的不平等，特别是在东欧国家。研究方案已公开发布于开放科学框架（OSF）平台。

检索策略涵盖科学数据库（PubMed、Scopus）和灰色文献来源（FAOLEX、GIFNA、Google）。为识别针对膳食危险因素的 population-level 政策行动，研究人员开发了结合主要研究概念关键词的检索式。在PubMed和Scopus中，检索策略聚焦于综述类出版物，因其可综合现有国家政策行动并为识别多国相关工具提供有效入口。灰色文献检索则用于识别科学数据库未能捕获的国家级政策行动。纳入标准包括：同行评议综述和官方报告描述的与食物和营养相关的国家级政策行动，不限语言；政策须在数据提取时正式颁布并生效。排除标准包括：仅涉及次国家级背景（如区域、省或市级）；未颁布的提案；仅涉及标准、程序、决定、建议或意见的记录；以及仅关注酒精或含糖饮料的记录。最终纳入范围涵盖欧盟27国及4个非欧盟参与国（黑山、北马其顿、摩尔多瓦共和国和乌克兰）。

筛选工具使用Rayyan软件、Google Drive和Google Sheets管理。去重后，8名作者根据纳入排除标准筛选标题、摘要和全文。两名审稿人独立筛选学术数据库记录，7名审稿人筛选灰色文献记录，另有一名研究者交叉核查筛选决策以确保一致性。数据提取包括：参考来源、来源文件类型、政策法律性质、生效年份、国家、一般描述、主要目的、颁布主要负责机构和目标人群。

基于法律性质，政策行动分为三类：政策（policies）、法律（laws）和其他立法工具（other legislative instruments）。政策指公共当局为建立目标和指导原则而采纳的决策或承诺集合，通常通过国家策略、行动计划或政策框架呈现，不一定具有法律约束力。法律指由立法机构颁布、具有法律约束力的行为规则，由公共机构执行。其他立法工具指不构成主要立法的、具有法律约束力或准约束力的法案，如法规、法令、部长指令或行政规则。

NOURISHING框架被选为分类工具，因其提供了全面且国际公认的、用于分类塑造食物环境、食物系统和营养相关行为的政府行动的结构。其10个领域涵盖：N（营养标签标准及食品声明和隐含声明使用法规，Nutrition label standards and regulations on the use of claims and implied claims on food）、O（在公共机构和其他特定场所提供健康食品并制定标准，Offer healthy food and set standards in public institutions and other specific settings）、U（使用经济工具解决食物可负担性和购买激励问题，Use economic tools to address food affordability and purchase incentives）、R（限制食品广告和其他形式商业推广，Restrict food advertising and other forms of commercial promotion）、I（改善全食物供应的营养质量，Improve the nutritional quality of the whole food supply）、S（制定激励措施和规则以创建健康的零售和食品服务环境，Set incentives and rules to create a healthy retail and food service environment）、H（利用供应链和跨部门行动确保与健康的一致性，Harness supply chain and actions across sectors to ensure coherence with health）、I（通过公众意识普及食物和营养信息，Inform people about food and nutrition through public awareness）、N（在医疗机构中提供营养建议和咨询，Nutrition advice and counseling in healthcare settings）、G（提供营养教育和技能培训，Give nutrition education and skills）。两名训练有素的审稿人独立进行领域分类，允许单一政策行动因内容需要被归入多个领域，分歧通过讨论解决，未解决案例由高级审稿人裁决。为支持跨国比较，研究计算了各国的NOURISHING领域覆盖评分，定义为至少识别出一项国家政策行动的NOURISHING政策领域数量，范围为0-10分。

研究结果部分显示，去重后从科学数据库检索到4,513条记录，其中68篇文章符合纳入标准；灰色文献来源识别出409条记录，包括FAOLEX（254条，62%）、GIFNA（138条，34%）和Google（17条，4%）。经筛选、去重和政策行动层面验证后，共纳入379项独特的国家级食物与营养政策行动。这些政策行动在国家间分布不均。摩尔多瓦共和国占比最大（16.4%；n=62），其次是德国（6.9%；n=26）、保加利亚（5.5%；n=21）、克罗地亚（5.0%；n=19）和黑山（5.0%；n=19）。大多数其他国家贡献占总数的1%-4%，而塞浦路斯（0.8%；n=3）、奥地利（1.1%；n=4）和斯洛伐克（1.1%；n=4）的代表性最低。研究人员特别强调，各国识别出的政策行动数量应被解读为政策数量而非政策广度的度量，因为多项行动可能集中于同一NOURISHING政策领域。这一模式在摩尔多瓦共和国尤为明显，该国虽拥有最多的纳入政策行动数量，但因多为食品添加剂、膳食补充剂、食物安全和供应链治理相关的行政或监管工具，未被归入最广多维覆盖范围的国家类别。

按法律性质分类，大多数纳入政策行动被归类为其他立法工具，占60.3%（n=229），主要包括法令（n=87）、法规（n=73）、部长令（n=44）和条例（n=24）。法律占19.8%（n=75），政策（包括国家战略、行动计划和项目）也占19.8%（n=75）。时间分布显示近期集中趋势：2010年前实施的占10.8%（n=41），2000-2009年间实施的占21.6%（n=82），而67.0%于2010年后实施，其中39.8%（n=151）在2020-2024年间生效。关于目标人群，大多数政策行动针对一般人群，18.0%（n=68）明确针对儿童和青少年，主要通过学校食物供给和标准、针对未成年人的营销限制、学校环境中限制不健康食物以及营养教育倡议实现。

按目标产品划分，政策行动最常适用于整体食物供应，近半数针对所有食物产品（47.9%，n=187）。较小部分针对机构环境和特定产品类别，最常见的是学校食物产品（7.4%，n=29），其次是膳食补充剂（5.6%，n=22）和婴儿食品（3.8%，n=15）。关于目标成分，近半数政策行动未指定具体成分（49.5%，n=193）。在指定的成分中，最常见的是营养素（通用；11.5%，n=45）、盐/钠（10.0%，n=39）和食品添加剂（8.7%，n=34）。

NOURISHING框架分类结果显示，政策活动在领域间分布不均，最强集中于跨部门确保与健康一致性的行动，特别是涉及食物供应链、食物安全、污染控制和监管协调的政策行动；而经济工具使用（1.2%；n=10）和医疗机构营养咨询整合（1.0%；n=8）相对不足。基于NOURISHING领域覆盖评分，芬兰、法国、西班牙和瑞典表现出广泛的多领域参与，在10个NOURISHING政策领域中覆盖了九个及以上领域；而塞浦路斯、波兰和拉脱维亚覆盖有限，仅五个及以下领域有政策行动。

各领域的具体描述如下：在营养标签和声明领域（N），政策主要聚焦于标准化营养声明、警示标签和消费者信息，前面包装标签（front-of-pack labeling）被广泛采用以支持更健康食物选择。西班牙建立了支持消费者健康和知情决策的广泛食物标签标准化规则；北欧国家实施了Keyhole前面包装标签系统；比利时、法国和卢森堡则采用了基于Nutri-Score方案的前面包装标签方法。在公共机构健康食品供给领域（O），政策主要侧重于塑造公共机构特别是学校的食物环境，以促进行为改变。法国引入了具有约束力的学校餐食国家标准，规定营养要求、份量大小和公共食堂食物供应。经济工具领域（U）相对罕见，匈牙利引入了针对能量密集食品和饮料的全国公共卫生产品税（public health product tax），葡萄牙则通过差异化增值税（value-added tax）税率对高糖高盐加工食品征收更高税收。广告限制领域（R）主要关注保护儿童免受不健康食品营销影响，葡萄牙立法禁止在儿童电视节目、学校附近和儿童导向数字平台上进行不健康食品广告；西班牙则通过PAOS守则（PAOS Code）这一自我监管框架强化了对12岁以下儿童的负责任营销。营养质量改善领域（I）主要聚焦于产品重新配方（reformulation）以减少盐、糖和工业反式脂肪酸含量，法国实施了盐 reduction 措施，罗马尼亚则对工业反式脂肪酸引入了具有约束力的上限立法。零售和食品服务环境领域（S）葡萄牙实施了减少加工食品中糖、盐和反式脂肪含量的国家计划。供应链跨部门协调领域（H）主要关注食物安全和污染控制，西班牙实施了涵盖食物安全、标签、组成和卫生的多方面监管措施；保加利亚通过了涵盖整个供应链的综合性食物法。公众意识领域（I）主要依靠公众意识运动、教育 initiative 和沟通策略，西班牙实施了结合公共教育、学校干预和意识运动的国家策略；比利时则针对儿童和青少年整合了营养教育、体力活动促进和媒体素养。医疗机构营养咨询领域（N）相对有限但呈新兴趋势，奥地利的国家营养行动计划促进营养整合入医疗 delivery 路径，波兰则在其国家健康计划中纳入了营养咨询。营养教育技能领域（G）主要聚焦于将营养和体力活动内容整合入正规教育系统，卢森堡和马耳他将综合健康和营养教育嵌入学校课程，比利时则采取了涉及学校、家庭和地方的全社会方法。

讨论部分分析了研究发现的深层含义。研究人员指出，国家间存在显著的政策范围和实施异质性。广泛多领域参与的国家（芬兰、法国、西班牙、瑞典）展示了更加多样化的国家政策组合，涵盖食物供应链监管、消费者信息措施、商业推广限制和公共食物供给标准；而覆盖有限的国家（塞浦路斯、波兰、拉脱维亚）在经济工具和医疗机构营养咨询整合方面存在明显差距。这种跨国差异可能受多种因素影响，包括食物可及性、治理结构、监管能力、公共卫生优先级和技术资源等。这些差距可能加剧现有健康不平等，因为弱势群体仍然过多地暴露于不健康食物环境和营销压力之下。

研究人员特别强调需区分政策数量与政策广度。摩尔多瓦共和国案例表明，高数量的政策行动可能反映更碎片化的法律或行政结构、特定记录在检索数据库中的更大可见度，或狭窄政策领域内的重复监管更新，而非全面的政策覆盖。政策数量应被解读为已识别工具的数量，而领域覆盖提供了国家政策组合广度的补充度量。

关于法律形式，仅19.8%的纳入政策行动被归类为法律，大多数为其他立法工具或政策。这一分布表明，相当数量的国家食物和营养治理依赖于法律强制力、监测要求和制裁机制可能各异的工具。法律和有约束力的法规可为公共当局、食品经营者、学校、零售商等创建更清晰的义务，特别是在伴有明确执行职责和违规处罚时；而策略、行动计划、项目和自愿或准约束性工具虽对议程设定、协调和渐进政策发展具有价值，但在实施责任、问责机制、资金和监测系统薄弱时，其有效性可能受限。这在食物标签、广告和重新配方领域尤为相关，因为自愿行业自我监管经常与薄弱标准、有限透明度和不充分监测相关联。

经济工具和医疗机构营养咨询的相对缺乏代表了两个重要的错失机会。经济工具（包括税收、补贴、价格激励和采购关联的可负担性措施）可通过改变更健康和较不健康产品的相对价格和可及性来影响食物购买模式；其有限采纳可能反映了围绕税收的政治敏感性、对累退性和家庭成本的担忧、行政复杂性以及受影响商业部门的反对。医疗机构营养咨询的缺乏尽管其在支持预防、早期风险识别和饮食相关非传染性疾病长期管理方面具有潜在作用，但其不足可能反映了劳动力约束、有限报销机制、卫生专业人员营养培训不足、营养师和营养专家整合入护理路径薄弱，以及健康系统仍以治疗为导向导致预防优先级有限等问题。

研究人员还讨论了早期 life 干预的重要性。学校是关键政策环境，因为儿童期是膳食偏好、食物素养和健康相关行为仍在发展的时期。18.0%的识别政策行动明确针对儿童和青少年，主要通过学校食物供给和标准、针对未成年人的营销限制以及营养教育倡议。这些措施可促进更健康膳食模式、减少不健康食物环境暴露，并从早期生活开始支持饮食相关非传染性疾病的预防。然而，全球证据表明，国家学校食物环境政策的采纳仍然不均，许多现有政策缺乏明确的监测或执行条款。

最后，讨论部分指出了研究的若干局限性：地理范围排除其他全球区域，限制更广泛的可推广性；仅关注国家级政策而排除次国家级政策，可能遗漏分散化权限下的相关倡议；依赖公开可得立法文件可能导致遗漏近期、未发表或难以获取的政策行动；排除仅关注含糖饮料的记录限制了对饮料特定财政措施的完整评估；政策执行和实施质量的变化未进行系统评估，可能影响实际效果超越文件化的政策采纳。