靶向DNAJ-PKAc融合蛋白的肽疫苗联合免疫检查点抑制剂治疗纤维板层型肝癌的Ⅰ期临床试验研究

本研究针对缺乏标准系统疗法的纤维板层型肝癌(FLC)，开发了靶向DNAJB1::PRKACA融合蛋白(DNAJ-PKAc)的治疗性肽疫苗FLC-Vac，联合nivolumab和ipilimumab用于晚期FLC患者。结果显示75%的患者产生DNAJ-PKAc特异性T细胞应答，疾病控制率达75%，证实了靶向"不可成药"致癌驱动因子的疫苗策略可行性，为共享新抗原免疫治疗提供了新范式。

在儿童和年轻成人中罕见的纤维板层型肝癌(FLC)，是一种侵袭性强且缺乏有效系统疗法的肝脏恶性肿瘤。对于无法手术的患者，中位生存期仅约12个月。这种癌症的分子特征是一个独特的基因融合事件——DNAJB1与PRKACA基因的融合，产生一种嵌合蛋白DNAJ-PKAc。虽然分子靶向治疗已在许多融合驱动型癌症中取得突破，但针对DNAJ-PKAc的抑制剂开发却因难以接受的靶向毒性而受阻。

面对这一挑战，研究人员将目光转向免疫治疗领域。DNAJ-PKAc融合蛋白作为一种肿瘤特异性抗原(新抗原)，为免疫靶向提供了理想标靶。更重要的是，该融合断点位于内含子区域，使得嵌合蛋白序列在患者间高度一致，这意味着单一疫苗即可适用于所有FLC患者，无需个性化定制。

在这项发表于《Nature Medicine》的突破性研究中，研究人员开展了一项Ⅰ期临床试验，评估了一种靶向DNAJ-PKAc的治疗性肽疫苗(FLC-Vac)联合nivolumab和ipilimumab，在未接受过免疫检查点治疗的晚期FLC患者中的安全性和有效性。研究的主要终点是安全性和第10周时的T细胞应答。

研究团队采用了多项前沿技术方法：通过ELISpot(酶联免疫斑点检测)评估抗原特异性T细胞反应；利用TIRTL-seq(一种高通量配对TCR测序技术)分析T细胞受体 repertoire(受体库)动态变化；运用CyTOF(质谱流式细胞术)进行高维免疫表型分析；结合单细胞RNA测序和流式细胞术鉴定功能性T细胞克隆；并通过RNAscope(原位RNA杂交技术)和免疫组化验证靶抗原和HLA(人类白细胞抗原)表达。研究纳入了16例不可切除FLC患者(中位年龄24岁)，其中12例完成了疫苗初始接种阶段并可评估免疫学和临床终点。

临床疗效显著

在完成初始接种阶段的12例患者中，客观缓解率(ORR)达到25%，疾病控制率(DCR)为75%。中位无进展生存期(PFS)为8.5个月，中位总生存期(OS)尚未达到。所有3例应答者的肿瘤均为错配修复正常、肿瘤突变负荷低(<10个突变/兆碱基)且PD-L1表达阴性(<1%)，表明疫苗在传统免疫治疗不敏感的患者群体中仍能激发有效抗肿瘤免疫。

安全性可控

安全性分析显示，最常见的疫苗相关不良事件为注射部位反应(100%)、头痛(50%)和疲劳(45%)，均为1-2级。6例患者(37.5%)报告了3级治疗相关不良事件，类型与ipilimumab联合nivolumab的已知安全性特征一致，未观察到4级或5级事件。

DNAJ-PKAc特异性T细胞应答是临床活性的前提

免疫应答分析显示，治疗后75%(9/12)的患者外周血中检测到针对全长疫苗肽的T细胞应答，且所有临床应答者均产生了DNAJ-PKAc特异性T细胞应答。研究人员从应答者中鉴定出多个HLA-II类限制性的T细胞受体(TCR)，这些TCR识别融合蛋白的不同重叠15肽表位，表明疫苗成功激发了多克隆CD4⁺ T辅助细胞应答。

TCR repertoire动态变化与临床应答相关

通过TIRTL-seq技术，研究人员深入分析了患者外周血TCR repertoire的纵向变化。发现接受疫苗联合免疫检查点抑制剂(ICI)治疗的患者，相比单用疫苗的患者，在治疗早期表现出更显著的TCR克隆扩增。应答者的特征是与非应答者相比，其扩增的TCR克隆表现出更强的序列相似性聚类，且TCR网络连通性随时间增加。

DNAJ-PKAc特异性T细胞应答的特征

对一名显著应答者(P12)的深入分析显示，治疗后其外周血中出现了多种DNAJ-PKAc特异性TCR，这些TCR均通过HLA-DR等位基因识别新抗原，且主要位于表达CD40LG、IFN-γ和TNF等激活标志的CD4⁺ T细胞簇中。值得注意的是，研究人员发现了跨患者共享的"公共"TCR克隆，特别是在表达HLA-DRB3 * 01:01的患者中，这种共享特征在肿瘤抗原应答中极为罕见。

获得性耐药由T细胞耗竭驱动

与传统免疫治疗耐药机制不同，研究人员在耐药患者中未发现DNAJ-PKAc丢失或HLA表达缺失。相反，耐药病灶表现出T细胞被限制在肿瘤外围，并高表达TIM3和LAG3等耗竭标志。肿瘤微环境分析显示粒细胞增加、B细胞浸润减少以及髓系细胞重编程，表明T细胞 trafficking(迁移)受损和耗竭是主要耐药机制。这一发现的重要临床意义在于，一名患者在疾病进展后重新挑战ipilimumab联合nivolumab治疗，获得了完全缓解，证明针对T细胞耗竭的策略可克服耐药。

研究结论与意义

本研究首次证实了靶向"不可成药"致癌驱动因子的现货型(therapeutical peptide vaccine)治疗性肽疫苗在实体瘤中的临床可行性。FLC-Vac联合免疫检查点抑制剂在晚期FLC患者中展示了良好的安全性和令人鼓舞的疗效，特别是能够激发针对共享新抗原的CD4⁺ T细胞主导的免疫应答。

该研究的创新点在于：首先，提出了结合TCR repertoire相似性度量和功能性免疫应答的综合分层策略，可更好预测治疗反应；其次，发现了跨患者共享的"公共"TCR特征，为开发通用型T细胞疗法提供了新靶点；最后，明确了T细胞耗竭而非抗原丢失是主要耐药机制，为联合治疗策略指明了方向。

这项研究不仅为FLC这一罕见病提供了新的治疗希望，更重要的是为靶向共享新抗原的癌症疫苗开发建立了范式。对于肿瘤突变负荷低、传统免疫治疗不敏感的癌症类型，靶向致癌驱动因子衍生的新抗原代表了一种极具前景的治疗策略。由于这些新抗原对肿瘤细胞的生存优势至关重要，其在疾病进展过程中持续表达，避免了免疫编辑导致的抗原丢失，从而为实现长期疾病控制提供了可能。

该研究的成功证实了免疫系统能够有效靶向之前认为"不可成药"的致癌蛋白，为扩大癌症免疫治疗适用人群开辟了新途径。随着更多共享新抗原的发现和疫苗技术的优化，这种策略有望应用于更多缺乏有效治疗选择的癌症类型。