引言
全球八分之一的人患有肥胖症（身体质量指数 BMI≥30.0kg/m2） ，这是一种多因素疾病。个体层面的综合生活方式干预，即行为治疗，是推荐的治疗方法，包括饮食、运动改变及行为改变策略学习。但患者常难以改变体重相关行为并维持，还可能面临体重反弹、心理社会困扰等问题，使得肥胖的长期治疗颇具挑战。
过去二十年，接纳与承诺疗法（ACT）成为肥胖治疗的新途径，它既能促进行为改变和减肥，又能改善与肥胖相关的心理问题。本文将概述 ACT，介绍其在肥胖治疗中的重要研究及近期成果，重点关注体重及非体重相关结果。
ACT 简介
ACT 属于 “第三波” 或 “第三代” 疗法，运用正念和接纳策略促进行为改变、提升幸福感。其核心目标是帮助个体灵活应对想法、感受和身体感觉（内部体验），以追求丰富且有意义的生活。
ACT 主要聚焦两点：一是帮助个体明确个人价值观，并依据价值观指导行为。因为遵循内在有意义和满足的价值观行动，而非受外部成功标准（如目标体重）或即时想法感受（如渴望）的支配，更有助于提升幸福感和健康。二是引导个体改变对内部体验的看法和反应，即便存在不良想法、感受或感觉，也能坚持与价值观相符的行为。与传统认知行为疗法不同，ACT 倡导正念觉察并接纳这些体验，认为直接控制或改变内部体验往往难以成功，接纳反而能让个体将注意力重新转向建设性、符合价值观的行为。ACT 还会教授多种正念和接纳技巧，增强个体对内部体验的觉察与接纳，同时提高对日常生活中价值观的关注度。
在肥胖治疗中，ACT 的应用方式多样，通常包括明确和提升价值观意识、明确生活方式行为与价值观的契合点以增强长期行为动机、运用正念和接纳技巧应对不良内部体验（如渴望、负面想法、内化的体重耻辱感）等。例如，引导个体明确作为积极参与型父母的价值观，认识到健康行为和体重对实现这一价值观的重要性；鼓励个体在进食前后停顿，觉察内部体验；让个体尝试在非最佳条件下进行锻炼等行为。此外，ACT 常与传统行为改变策略（如刺激控制、自我监测和目标设定）结合，在肥胖文献中，这类干预通常被称为基于接纳的行为治疗（ABT 或 ABBT），本文统一用 ACT 或 ACT - 基于的干预来指代。
ACT 治疗肥胖的基础研究
21 世纪 00 年代中期到 10 年代中期，早期 ACT 治疗肥胖的研究主要比较其与标准行为干预在减肥方面的疗效。多项较大规模的随机对照试验在有前景的试点研究基础上展开，结果表明，ACT - 基于的干预在平均体重减轻方面与标准行为干预相当，甚至更优。例如，一项研究中，ACT 组在 1 年时的体重减轻幅度大于标准治疗组（13.3%±0.83% 对比 9.8%±0.87%） ，虽然 3 年随访时差异缩小，但 ACT 组中更多个体维持了≥10% 的体重减轻（这是此类干预的临床重要目标） 。还有研究显示，在治疗 2 年后，ACT 组在高内部抑制（易受内部体验影响而进食）的肥胖个体中体重减轻更多 ；在另一项试验中，ACT 在特定亚组（如非裔美国人）中减肥效果更显著。
部分研究还发现，ACT 对其他相关结果（如内化的体重耻辱感、心理困扰和生活质量）有积极影响。一些小型研究探讨了 ACT 在减少代谢减重手术后体重反弹、改善健康和幸福感方面的效果，结果也较为乐观。例如，在一项针对代谢减重手术后体重反弹≥10% 患者的试点研究中，10 周的 ACT 干预使体重反弹停止甚至逆转，平均体重减轻 3.58%±3.02% 。这些基础研究为 ACT - 基于的干预作为标准行为治疗的替代方案提供了初步实证支持，并表明其在某些结果或人群中可能更有效。
ACT 在减肥和体重维持方面的研究进展
- 新人群：以往 ACT 治疗肥胖的研究主要针对成年超重或肥胖者，近期有研究探索其在青少年超重或肥胖人群中的疗效。初步研究显示，ACT 在降低青少年 BMI 方面有前景，且该方法在这一人群中具有较高的可接受性和可行性。目前，一项全面的随机对照试验正在进行，以进一步验证其疗效。
- 新环境及提升效果和可扩展性的努力：早期 ACT 治疗肥胖的试验多在学术研究环境中，由接受过 ACT 高级培训的博士级心理学家或心理学实习生进行面对面干预。近期研究探索将 ACT - 基于的干预融入 “现实世界” 或常规临床环境的方法。
有研究测试培训医生在初级保健环境中提供 ACT - 基于干预的可行性和疗效，但目前仅有一项研究，结果显示该方法面临挑战，医生可能因时间不足无法充分实施干预，且未观察到显著的体重减轻，脱落率较高。
还有研究探索替代治疗形式，如远程医疗、工作坊和网络自助等，以提高干预的可扩展性。一项试点研究对比 ACT - 基于的远程医疗治疗和标准行为远程医疗治疗，发现 ACT 组体重减轻更多，但因统计效力不足，结果有待进一步验证，目前正在进行更大规模的试验。以工作坊形式开展 ACT - 基于的干预，减少了干预者接触时间，在一项主要关注体重维持的研究中，ACT 组体重减轻更多，目前也有更大规模的研究正在进行。
此外，多项研究测试了自助方法，但结果不一。部分研究显示 ACT 条件下的体重减轻效果更好，而另一些研究则未发现治疗组和对照组在体重减轻上有显著差异。研究人员还在积极探索 ACT - 基于干预的哪些组成部分能优化减肥效果，目前有试验正在测试各组成部分对减肥结果的独立和联合疗效，以确定哪种组合比标准行为治疗更能促进体重减轻。
ACT 对肥胖相关非体重结果的影响
- 身体相关问题和内化的体重耻辱感：肥胖者常面临身体形象不满和内化的体重耻辱感，这会导致痛苦并影响体重控制。ACT 通过促进自我接纳和心理灵活性（包括对体重相关问题的心理灵活性），帮助个体应对这些问题。
2018 年的一项系统综述发现，在 6 项研究中的 4 项里，ACT 在改善身体形象不满和内化的体重耻辱感方面有中等至较大的效应量 ，表明 ACT 在帮助肥胖个体建立更积极的身体关系方面有潜力，但由于研究数量有限和方法学限制，还需更多研究。
2018 年后，多项研究进一步探讨了 ACT - 基于的干预对这些方面的影响。一项大型随机对照试验发现，接受 ACT 和正念干预的成年 BMI 升高者，报告体重对生活质量的影响低于常规治疗对照组 。多项 ACT - 基于的自助干预随机对照试验表明，该方法能降低成年肥胖者的内化体重耻辱感 ，体现了 ACT 在不同环境中解决身体相关问题和内化体重耻辱感的适应性。
- 饮食调节：肥胖者常存在饮食失调习惯（如情绪化进食和暴饮暴食），这给体重减轻和维持带来困难。ACT 理论上可通过教授正念和接纳策略，帮助个体更适应性地应对渴望和情绪，从而改善饮食调节。但目前关于 ACT 在改善成年超重或肥胖者饮食调节方面的实证数据存在分歧。
部分随机对照试验表明，ACT - 基于的干预能减少肥胖女性的情绪化进食和无节制进食 ，在减少外部进食（对外部食物线索做出反应而进食，不考虑内部饥饿和饱腹感信号）方面也比对照组更有效 ，还能减少有压力相关进食困难的超重或肥胖退伍军人的暴饮暴食 。然而，近期的系统综述和荟萃分析发现，在治疗后或随访时，ACT 在情绪化或无节制进食方面与其他治疗方法无显著差异 。这些不一致的结果凸显了目前文献中饮食相关结果评估的变异性，以及开展高质量研究、采用一致方法学的必要性。尽管如此，新的研究仍在探索 ACT 在饮食调节方面的潜力，不过其结果受样本量和研究设计限制，还需进一步严格研究来确认其效果及普遍性。
讨论
ACT 作为一种心理治疗干预方法，有大量数据支持其在多种心理和行为健康问题中的应用。但与在抑郁症、焦虑症等问题上的研究相比，ACT 治疗肥胖及相关问题的文献相对较少，且许多研究存在方法学局限性，如样本量有限、样本选择有偏向等。
在减肥方面，ACT 可被视为标准行为治疗的有用替代或补充方案。虽然早期研究表明 ACT 可能比标准行为治疗更能促进体重减轻，但目前更准确的观点是，ACT 在某些情况下减肥效果更优，在其他情况下与标准治疗相当，且很少有研究表明 ACT 减肥效果比标准治疗差。ACT 的疗效可能归因于其包含大量传统行为技能训练，这些技能为学习接纳技能奠定基础，而患者常认为接纳部分是最具创新性和变革性的。不过，还需更多研究明确影响 ACT 相对疗效的因素（如剂量、形式、与其他技能结合使用、干预者培训、目标人群等），以及确定哪些人更适合 ACT 治疗。
在饮食调节方面，ACT 对情绪化进食等方面的影响存在争议 。而在对内化体重耻辱感和身体相关问题的影响上，虽并非所有研究都有报告，但报告相关结果的研究多显示积极影响。ACT 在行为体重管理干预中传递出对个体在现代食物环境中减肥经历的同理心，帮助个体认识到改变某些内部体验的局限性，减少自我责备，其相关技能还能帮助个体更灵活看待内部体验，减少内化体重耻辱感及其带来的痛苦。未来需要在不同环境、人群、干预形式和研究团队中，更一致地测量和报告这些方面的结果，以明确和确认 ACT 的效果。
未来 ACT 治疗肥胖的研究方向包括：继续探索将 ACT - 基于的干预推广到常规护理环境的最佳途径，克服成本、干预者培训和确保治疗效果等方面的挑战；进一步研究 ACT 的哪些概念或技能对不同结果（如体重、内化体重耻辱感）最有益，以及 ACT 对哪些人比标准治疗更有效，以实现治疗匹配和优化 ACT - 基于的治疗；研究 ACT 如何与其他肥胖治疗方法（如代谢减重手术、肥胖药物）结合，使患者受益，目前已有多项针对代谢减重手术人群的 ACT 试验正在进行。
结论
ACT 模型在理论上与肥胖个体面临的诸多挑战高度契合。现有数据表明，ACT 在减肥方面与标准行为干预效果相似或更优，还可能对幸福感的多个方面（如内化体重耻辱感）产生积极影响。未来需采用严谨研究设计，进一步明确 ACT 对感兴趣临床结果的影响，确定最适合 ACT 治疗的人群和形式，以及找到在现实世界中让可能受益的个体接受 ACT 干预的最佳途径。
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