ABSTRACT
儿童和青少年肥胖构成了健康风险。标准化体力活动干预中的结局测量有助于增强证据的可比性。本研究旨在总结系统评价中报告的健康结局，并依据现有分类法对其进行分类，作为未来开发核心结局集的初步步骤。符合条件的研究为涉及超重或肥胖儿童和青少年（4-19岁）的系统评价（含或不含荟萃分析），报告了体力活动干预的健康结局。数据由成对研究人员独立提取，收集研究特征、干预细节、参与者人口统计学数据和结局。结局被归类到基于分类法的领域。本综述确定了身体成分、血脂谱、血压和身体功能方面的关键结局。最常报告的身体成分结局是BMI、体重和体脂。血脂谱结局包括高密度脂蛋白（HDL）、总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL）。血压结局包括收缩压（SBP）和舒张压（DBP）测量。身体功能通过体力活动时间评估。在137篇综述中，共提取841个结局，识别出16个领域下的169个独特结局。报告最多的独特结局是BMI（52.6%），其次是体重、体脂、HDL和收缩压。本研究强调需要制定核心结局集（COS），以标准化针对超重或肥胖儿童的体力活动干预的结局。
Abbreviations
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BMI: 身体质量指数
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COMET: 有效性试验核心结局测量指标
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COS: 核心结局集
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HDL: 高密度脂蛋白
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LDL: 低密度脂蛋白
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MeSH: 医学主题词
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PRISMA-P: 系统评价和荟萃分析方案优先报告条目
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PROSPERO: 系统评价国际前瞻性注册库
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WHO: 世界卫生组织
1 Introduction
儿童和青少年肥胖是一个全球性健康问题，增加了患心血管代谢性疾病以及身心疾病的风险。世界卫生组织（WHO）建议该人群每天至少进行60分钟中等到高强度体力活动，包括每周至少三次增强肌肉和骨骼的活动。然而，一项全球调查显示，五分之四的11-17岁学生未达到此指南要求。大量体力活动干预措施已在临床试验中得到评估，强化了行为策略对减轻肥胖影响的重要性。
体力活动项目中使用的结局指标高度异质性可能阻碍现有干预措施之间的比较分析和证据合成。一项涵盖137项研究的综述由于结局测量指标的高度变异性而无法提供全面的综合结果，这阻碍了对干预措施对学生体质健康影响的解释。解决这种不一致性的一种方案是通过核心结局集（COS），即针对特定干预和人群的标准化结局组，从而提高临床试验间的可比性。此过程需要相关利益攸关方的参与和选择重要结局的综合方法。WHO强调了针对5-17岁儿童和青少年研究的关键结局，凸显了未来试验协调选择过程的重要性。
因此，本研究旨在总结和分类系统评价中报告的结局，以期为指导针对儿童和青少年的体力活动干预核心结局集的开发提供信息。我们的目标是：（1）描述综述中报告的个体健康结局；（2）根据现有的健康领域分类法对个体结局进行分类。
2 Methods
本研究设计为一项伞状综述，涵盖有或无荟萃分析的系统评价。本工作是开发针对超重或肥胖儿童和青少年体力活动干预核心结局集的一部分。该COS项目已在COMET数据库注册，而本伞状综述则在PROSPERO数据库注册。研究方案遵循PRISMA-P，材料和数据可在开放科学框架平台获取。研究报告遵循PRISMA声明。
存在三项方案偏离：（1）将年龄范围上下限各扩大1岁，以避免排除涵盖目标人群的研究；（2）将人群限制为超重或肥胖的儿童和青少年，以产生更具体的证据；（3）排除认知结局，因为更新阶段的评审员一致认为这些结局不属于健康结局。
2.1 Eligibility Criteria
纳入标准包括：（1）英文、葡萄牙文或西班牙文报告；（2）干预研究（随机或非随机、对照或非对照）的系统评价（含或不含荟萃分析）；（3）样本包括超重或肥胖（4至19岁）、健康或有心血管代谢疾病风险的儿童和青少年；（4）包含体力活动成分的健康生活方式干预（如锻炼、业余体力活动、咨询、家长参与），持续时间至少4周；（5）报告在儿童或青少年中测量的任何健康结局。
2.2 Information Sources
检索了五个数据库（PubMed、EMBASE、ERIC、SportDiscus和Cochrane Database）的索引全文出版物。使用Google Scholar和PROSPERO检索未发表或未检索到的文献（灰色文献）。检索时间从建库至2023年1月，但PROSPERO注册记录检索至2024年2月。使用MeSH词和关键词制定检索策略。
2.3 Study Selection
首先，由三对独立评审员根据预定的资格标准进行标题和摘要筛选。在正式筛选前，对100条随机记录进行了试点测试，以标准化评审员对资格标准的理解。第二阶段，由四对独立评审员进行全文筛选。任何阶段的分歧通过评审员间讨论解决，若未达成共识，则咨询第三位评审员做出最终决定。
2.4 Definition of Outcomes and Domains
领域、结局和结局测量指标的定义基于Sinha等人。领域是健康状况对人群影响的相对广泛的方面，干预可能在该领域内产生改善。结局是领域内可测量的变量。结局测量指标是用于测量结局的量表、评分系统、问卷或其他工具。
领域根据为医学研究结局开发的分类法预先定义。该分类法包含38个结局领域，涉及五个核心领域：死亡率；生理或临床；生活影响；资源使用；不良事件。“一般”领域包含无法明确归入其他预定义领域的变量。
2.5 Data Extraction Process
首先，三对作者独立对三篇纳入论文的提取表进行试点测试，以确保对条目解释的一致性。从纳入研究中提取数据使用标准化编码表，任何差异通过协商一致或第三位评审员协助解决。随后，在更新阶段，五对独立评审员对10篇论文进行了试点，以确保条目解释的标准化和一致性。两名评审员根据纳入系统评价中使用的确切措辞提取结局名称。由于许多研究的结局定义不一致或笼统，还提取了结局的更具体描述。对具有不同名称的相同结局进行了审核轮次以进行标准化。
共提取24个项目，关键要素包括：（1）出版年份和国家；（2）纳入的研究和参与者数量；（3）干预特征；（4）干预设置；（5）参与者特征；（6）综述中考虑的健康结局；（7）测量工具。本伞状综述关注的是纳入综述确定的感兴趣结局，而非主要研究调查的所有结局。
2.6 Data Synthesis and Analysis
通过定性合成和描述性统计分析纳入的综述和提取的数据。总结每篇纳入的综述，识别其调查的结局并将每个结局分配至相应领域。根据COMET倡议和既定分类法，将结局分配至亲和力最大的领域。计算所有综述中观察到的结局总数。此后，清理所有重复结局以生成一组独特结局。结果呈现为包含不同结局或领域的综述数量，以及独特结局或领域相对于观察到的结局总数的频率。最后，列出了纳入的综述及其各自的纳入试验和样本量。使用DOI或PMID对每篇纳入综述中纳入的随机对照试验进行编码，以确保任何试验仅被计数一次。
3 Results
3.1 Search Results
排除3446篇重复文献后，19233篇文章进入第一阶段资格标准评估，其中18263篇在筛选标题和摘要后被排除。在评估的970篇全文（表S2）中，137篇符合条件并纳入定性分析。这部分包括48篇（35.0%）系统评价和89篇（64.9%）系统评价含荟萃分析，涉及1202项临床试验中的369285名参与者（表S4）。
3.2 Study Characteristics
参与者为学龄儿童和青少年，年龄4-19岁。10篇（7.3%）综述仅评估儿童试验，16篇（11.6%）仅关注青少年，78篇（56.9%）评估两个年龄组，33篇（24.1%）评估有家庭参与的儿童或青少年。所有综述都总结了包含超重或肥胖儿童或青少年的试验，而48篇（34.7%）综述还纳入了招募健康体重参与者的试验。除一篇综述仅考虑女性外，所有综述都总结了包含两种性别参与者的研究。
关于干预设置，73篇（53.3%）综述未报告此信息。在报告干预设置的综述中，20篇（14.6%）仅在学校进行，3篇（2.2%）在健康诊所或医院，4篇（2.9%）在家庭环境，1篇（0.7%）在社区环境。此外，36篇（26.3%）综述在两种或更多环境中实施。关于干预成分，71篇（51.8%）综述仅包含体力活动，而66篇（48.2%）将体力活动与饮食、教育和行为策略等其他成分结合。所有纳入综述中的干预持续时间至少4周。综述特征见表S5。
3.3 Health Outcomes and Domains
从137篇纳入综述中，累计提取841个结局。这些结局常在综述间重叠，随后被归入169个独特结局，代表不同的概念类别。该分类根据既定分类法组织成16个领域（表S6），按每个领域包含的结局数量降序排列。
最常见的三个领域分别是“内分泌”（39个结局）、“身体功能”（28个结局）和“情绪功能/幸福感”（18个结局）。另一方面，频率较低的领域分别是“感知健康状况”、“护理提供”（每个领域三到四个结局）以及整体的“精神”和“整体生活质量”（2个结局）。
总共169个结局中有19个在至少10篇综述中被总结（表1）。在全部137篇综述中，身体质量指数（BMI）是评估最广泛的结局（n = 72篇综述；52.6%），其次是体重（n = 39；28.5%）、体脂（n = 33；24.1%）、高密度脂蛋白（HDL胆固醇）（n = 31；22.6%）和收缩压（SBP）（n = 31；22.6%）。
尽管“内分泌”领域显示的结局数量最多（39个），但主要由身体成分测量组成的“一般”领域，加上其他结局，累计频率更高（n = 251）（图2）。
4 Discussion
本研究系统总结了针对超重或肥胖儿童和/或青少年体力活动干预系统评价中评估的结局。基于137篇合格综述，我们共识别出841个结局，包含169个独特结局，分布在16个领域中。在分析最相关的领域（一般）时，与身体成分相关的结局在综述中累计观察到251次（30%）。同时，第二常见的领域（身体功能）显示了128个（15%）与身体功能和体能相关的结局。紧随其后的是“血液和淋巴系统”、“内分泌”和“心脏”领域，分别占结局的14%、13.8%和11%。
BMI是一种简单、低成本且广泛用于检测超重和肥胖的 anthropometric 测量指标。在本研究中，二分之一的系统评价（n = 72；52.6%）使用BMI作为其综合分析的结局。然而，需强调其在测量体脂方面的局限性。在6-14岁儿童中，腰围身高比可以识别出那些根据WHO BMI标准不会被归类为超重但LDL胆固醇水平升高的儿童。尽管这两种测量对于评估超重或肥胖都有用，但我们观察到只有少数综述将腰围身高比作为结局进行评估，尽管其在表征儿童心血管代谢风险因素方面具有诊断用处。
我们强调，WHO关于体力活动和久坐行为的指南最近将肥胖结局列为5-17岁儿童和青少年的关键结局。然而，值得质疑的是，在为超重或肥胖儿童的体力活动项目选择结局时，身体成分是否应作为首要领域优先考虑。考虑到体力活动的益处可能超越身体成分，包括改善心血管代谢健康、运动技能以及其他身体和心理领域，对结局选择采取更广阔的视角可以对针对儿童或青少年的项目提供更全面的评估。
尽管本综述中的所有干预都包含体力活动成分，但只有少数研究报告了与体力活动时间或久坐行为相关的结局。重要的是，与没有肥胖的同龄人相比，肥胖儿童和青少年的体力活动量低20%–30%，并且体能较差。鉴于WHO强调体力活动在改善若干健康结局和降低肥胖风险方面的作用，与体力活动本身或久坐行为相关的测量应在未来研究中予以考虑。同样，我们强调心理和社会结局在纳入的系统评价中探索甚少，尤其是在“精神”和“社会功能”领域。因此，与抑郁症状、焦虑、社会接纳度和身体不满相关的结局应在临床试验中得到进一步考虑，因为有证据表明它们对超重或肥胖的儿童和青少年很重要。
一些研究评估了肥胖是否与儿童和青少年的认知功能相关。最后，现有证据显示了社会支持或父母参与其子女体力活动的重要性，以及父母在体重控制和参与生活方式策略中的参与度。尽管一些研究设计了有家长参与的干预措施，但只有少数评估了与父母或家庭方面相关的结局。由于儿童和青少年可能依赖家庭支持来参与和维持健康干预，在未来研究中探索与体力活动相关和无关的父母及家庭结局似乎很重要。
基于这种标准化评估的需求，COS开发者根据文献中呈现的结局总结和利益攸关方的共识提出领域。类似的儿科人群研究放弃了分类法的使用，并采用自己的系统对其结局进行分类。据我们所知，我们的研究是首次全面综合针对超重或肥胖儿童和青少年体力活动干预所调查的结局。本综述旨在为未来的COS提供信息，这需要其他阶段，例如从利益攸关方收集结局、进行德尔菲轮次以及召集一个多样化的小组就COS达成共识。由于结局可能因特定年龄范围而异且对其敏感，COS的开发有必要将儿童和青少年分开考虑。更重要的是，采用COS将能标准化未来研究的结局，为针对该人群的体力活动干预提供更一致和可比较的评估。
5 Limitations
我们的研究存在一些局限性。首先，将结局分类到领域具有挑战性，因为所采用的分类法是为试验创建的。由于我们分析的是系统评价，其不提供如此详细的结局描述，因此分类比我们预期的更不精确。类似地，该分类法基于临床状况创建，忽略了对儿科工作重要的结局，例如父母信息。因此，我们对结局的描述仅限于更广泛的术语。第二，我们的meta流行病学评估中考虑的宽泛年龄范围可能需要在未来的COS开发中针对儿童和青少年分别进行进一步的数据过滤。最后，我们的检索覆盖至2024年2月的研究，因此未包括更新的出版物。评估大量引文使得数据准备耗时且难以在检索结束时完成。然而，我们认为更新检索不太可能实质性改变结果。
6 Conclusion
本伞状综述呈现了针对超重或肥胖儿童和青少年体力活动干预研究中使用的大量领域和结局。尽管身体成分结局相当频繁，但与体力活动、心理健康和社会方面相关的其他结局在很大程度上未被充分探索。本综述为未来COS的开发提供了信息，该COS可能会提高针对这些人群的体力活动干预试验的标准化程度和可比性。
Author Contributions
Daniel Umpierre, Cíntia Ehlers Botton和Fernanda Dias Massier完全获取了研究中的所有数据，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。概念与设计：Daniel Umpierre, Cíntia Ehlers Botton, Fernanda Dias Massier。研究筛选与数据提取：多位作者。数据获取、分析或解释：Daniel Umpierre, Fernanda Dias Massier, Cíntia Ehlers Botton等。撰写手稿：Daniel Umpierre, Fernanda Dias Massier, Cíntia Ehlers Botton。
Acknowledgements
本文的出版处理费由巴西CAPES资助。
Funding
该项目由巴西CAPES和CNPq资助。
Conflicts of Interest
作者声明无利益冲突。
Data Availability Statement
本研究数据可在开放科学框架平台获取。
