引言
结核病（TB）作为由结核分枝杆菌（M. tuberculosis）引起的慢性传染病，仍是全球重大公共卫生挑战。当前诊断技术（如涂片镜检、培养）在免疫低下、菌阴或肺外结核（EPTB）患者中敏感性有限。世界卫生组织（WHO）强调需开发快速、非痰基诊断工具。基于宿主免疫反应的γ-干扰素释放试验（IGRA）虽灵敏度高，但无法区分活动性结核与潜伏感染，且在免疫抑制者中性能下降。与此同时，直接检测病原体抗原的策略如尿液脂阿拉伯甘露聚糖（LAM）检测，因其非侵入性、易获取的特点展现出潜力。LAM是结核分枝杆菌细胞壁成分，代谢中可释放入尿，但其检测性能受宿主免疫状态影响。本研究通过横断面设计，评估尿液LAM与血液IGRA联合策略对活动性结核的诊断价值，并探索其在结核与非结核分枝杆菌（NTM）感染鉴别中的潜力。
材料与方法
研究连续纳入2023年4月至2024年6月杭州市红十字会医院344例疑似结核患者，最终313例用于LAM性能评估，142例具完整LAM与IGRA结果者用于联合分析。活动性结核诊断参考《WS 288-2017肺结核诊断标准》，分为肺结核（PTB）、肺外结核（EPTB）及两者并存（PTB/EPTB）亚组；对照组包括非结核疾病（Non-TB）及NTM感染者。检测方法包括：尿液LAM抗原化学发光法、IGRA（全血刺激后测IFN-γ）、涂片镜检、培养、Xpert MTB/RIF（Xpert）及结核分枝杆菌核酸（TB-DNA）检测。联合策略分平行检测（LAM或IGRA阳性即判阳性）与系列检测（LAM与IGRA均阳性才判阳性）。统计分析采用R软件，以综合临床诊断为金标准计算灵敏度、特异度等指标。
结果
人群特征与LAM浓度比较
313例患者中，结核组257例（PTB 134例，EPTB 71例，PTB/EPTB 52例），非结核组56例（含NTM感染10例）。两组在性别、淋巴细胞计数（<0.8×109/L）及标本类型上无显著差异。LAM浓度在结核组与NTM组均显著高于非结核组（P<0.001），但结核组与NTM组间无统计学差异（P=0.340）。亚组分析显示，PTB与PTB/EPTB患者LAM浓度显著高于单纯EPTB者（P<0.001）；淋巴细胞计数<0.8×109/L及IGRA阳性者LAM浓度更高（P<0.05）。
诊断性能
尿液LAM检测对活动性结核的灵敏度为72%，特异度79%，曲线下面积（AUC）0.75。其灵敏度高于涂片（33%）、培养（56%），略优于Xpert（69%）与TB-DNA（65%），但特异度低于这些方法。IGRA灵敏度高（92%），特异度中等（59%）。联合策略中，平行检测灵敏度达98%，适于筛查与排除诊断；系列检测特异度提升至91%，支持确诊。在病原学确诊亚组中，LAM与IGRA的灵敏度保持稳定。
鉴别诊断价值
联合检测模式分析显示，活动性结核患者中以LAM+IGRA+模式为主（68.18%），LAM−IGRA−模式仅占1.82%，具极佳排除价值。非结核组中LAM−IGRA−占42.86%。值得注意的是，NTM感染者中LAM+IGRA−模式达50%，提示该特征或有助于结核与NTM感染的鉴别。
讨论
本研究验证了化学发光法LAM检测的临床价值，其灵敏度提升得益于技术优势。LAM浓度受免疫状态影响，在免疫低下者中升高，支持其在挑战性病例中的应用。LAM与IGRA分别从病原抗原与宿主免疫维度提供互补信息，联合策略优化了诊断路径：平行检测最大化灵敏度，系列检测强化特异度。LAM+IGRA−模式在NTM感染中高比例，为病原鉴别提供了新线索。研究局限性包括单中心设计、样本量有限及缺乏儿科数据。
结论
尿液LAM与血液IGRA联合策略显著提升活动性结核的诊断效能。平行检测适用于高危人群筛查或排除诊断，系列检测支持确诊。该非侵入性方法为免疫低下、涂阴肺结核及肺外结核患者提供了高效、便捷的诊断新途径。
